纖維支氣管鏡在新生兒監護室中的應用探討

劉鎮滔，陳宏香，潘健崧

（廣東省梅州市人民醫院新生兒科，梅州 514000）

在新生兒重癥監護室 (neonatal intensive care unit，NICU)，有部分患兒存在先天性呼吸道發育異常(如喉軟化、氣管支氣管軟化、氣管狹窄、食管氣管瘺等)，對那些通過常規胸部X 線攝片、CT 等檢查不能明確診斷的病例，往往需要借助纖支鏡檢查確診。另外，如肺不張、支氣管炎性病變、胎糞吸入等肺部疾病可通過纖支鏡進行支氣管肺泡灌洗，達到治療的目的，同時可以進行細菌學檢查以明確病原體，指導臨床用藥。其次，此技術對于先天性心胸外科疾病的圍手術期評估及術后肺康復也有一定的幫助。近年來，纖維支氣管鏡在肺發育不良、肺不張、氣道異物等多種難治性呼吸道疾病檢查中發揮著重要作用，已廣泛應用于兒科呼吸道疾病診治[1,2]。但新生兒氣道內徑狹窄、體重輕，將增加纖維支氣管鏡技術的實施難度。本研究旨在分析纖維支氣管鏡在新生兒難治性呼吸道疾病中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院 2017 年 1 月-2020 年2 月收治的25 例難治性呼吸道疾病患兒，均做纖維支氣管鏡檢查。其中，男16 例，女9 例，年齡1-74d，平均年齡15.5d，平均住院天數16.3d，入院至檢查的平均天數9d。吸氧模式：有創呼吸機17 例（其中3 例為撤機失敗,重置氣管導管，再次呼吸機治療）；無創呼吸機5 例；頭罩吸氧1 例；鼻導管小流量吸氧1 例；無吸氧1 例。操作檢查時體重 2.5-5.0kg，平均體重 3.19kg，足月兒 23 例，早產兒2 例。納入標準：⑴足月出生，或操作檢查時體重≥2.5kg；⑵懷疑上氣道、氣管、支氣管肺發育不良和畸形；⑶撤機困難或需要帶管呼吸；⑷肺部重癥感染、肺不張、肺部影像學異常；⑸聲嘶、喉喘鳴、反復或持續性喘息；⑹咯血原因診斷、肺出血止血；⑺引導困難的氣管插管；⑻診斷及治療氣管-食管瘺，支氣管-胸膜瘺；⑼心胸外科圍手術期患兒的氣道評估與管理；⑽氣道異物。剔除標準：⑴嚴重心肺功能減退者；⑵嚴重心律失常；⑶高熱；⑷活動性肺部出血、凝血功能障礙；⑸嚴重營養不良，不能耐受手術者。

在纖支鏡檢查前，患兒有如下癥狀或影像學改變的病例數分別為：氣促13 例，三凹征7 例，發紺8 例，帶管呼吸 6 例，撤機失敗 3 例，喉喘鳴、喉頭痰響9 例，聲音嘶啞3 例，小下頜2 例，氣道出血、食管氣管瘺、腭裂各1 例。

1.2 方法 術前，醫護人員指導患兒禁食3h，建立靜脈通道，維持補液，并注射苯巴比妥鈉注射液5-10mg/kg 進行鎮靜。術前及術中，采用2%利多卡因注射液對咽部和氣管黏膜表面進行麻醉，邊麻邊進。然后，醫護人員將纖維支氣管鏡（生產廠家及型號為： 賓得FI-9RBS 或者奧林巴斯XP290 超細支氣管鏡（外徑2.8mm，內徑孔徑1.2mm，可以吸引）經患兒的鼻、咽、喉等通過聲門進入氣道，并依次仔細觀察整個氣道。隨后，醫護人員參照胸部X 線片（新生兒期病人，考慮射線輻射，一般不做CT）和患兒的病情，重點觀察患兒的病變部位，并在纖維支氣管推進過程中，將氣道中的分泌物和黏液栓子等吸引干凈。若術中發現氣管、支氣管中存在黏液附著或黏液栓阻塞等，患兒則需進行支氣管肺泡灌洗，并完成灌洗術后再進行吸引，同時留取灌洗液送檢病原學檢查。術中，醫護人員給予患兒鼻導管吸氧，并監測患兒的經皮血氧飽和度和監護心電，密切觀察患兒的面色、口唇和呼吸。若患兒出現明顯紫紺或者心率下降等情況，則立即停止操作，并給予壓力支持通氣。術后，醫護人員指導患兒禁食3h，并安置于新生兒監護病房，觀察24h 以上。此外，醫護人員詳細記錄患兒檢查前后的心率、呼吸和經皮血氧飽和度。

1.3 觀察指標 ⑴分析患兒的纖維支氣管鏡檢查結果。⑵檢查前后，采集患兒靜脈血。離心取血清，用全自動電化學發光免疫分析儀和輔助試劑檢測血清PCT、hs-CRP 水平。⑶進行白細胞計數。⑷測量檢查前后患兒動脈血氧分壓水平（PO2）、二氧化碳分壓水平（PCO2）。⑸分析患兒的并發癥，包括低氧血癥、呼吸抑制、氣管輕微出血（檢查過程中見鏡下少量滲血，可較快緩解，無活動性出血）。

1.4 統計學分析 數據納入SPSS22.0 軟件分析，計數資料用（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 纖維支氣管鏡檢查結果 25 例難治性呼吸道疾病患兒中，支氣管粘膜炎癥和喉軟化發生率最高，見表1。

表1 25 例患兒（28 例次）的纖維支氣管鏡檢查結果

2.2 各項檢測指標水平比較檢查前后，患兒CRP、PCT、WBC、PCO2、PO2水平未見明顯變化，見表2。

2.3 并發癥 纖維支氣管鏡手術后，28 例次檢查，發生并發癥當中，其中輕度血氧下降和視野下少量出血發生率最高，見表3。

表2 各項檢測指標水平比較

表3 并發癥[n(%)]

3 討論

新生兒因咳嗽無力和咳嗽反射弱，存在于其氣道中的黏稠分泌物、黏液栓子易堵塞氣道。同時，新生兒普遍臥床多、活動少，且家屬對其進行拍背、痰液吸引的操作不到位，可能導致新生兒因胃食管返流誤吸，進而造成肺炎、肺不張等疾病。新生兒總氣管直徑僅6cm 左右，使用纖維支氣管鏡診治時，可能引起低氧血癥、呼吸抑制等并發癥[3]。自1967 年日本胸外科醫生池田茂與 Asahi-Pentax 公司的Haruhiko Machida 合作發明纖維支氣管鏡以來，隨著呼吸內鏡設備的不斷改進，不同型號的纖維支氣管鏡可以滿足成人、兒童乃至新生兒病人的檢查。1978 年，纖支鏡首次應用于兒科臨床，其在兒科呼吸道疾病的診斷和治療的作用受到廣泛的認同。隨著電子支氣管鏡的出現，成像條件越來越好，內徑越來越小，功能越來越完善，支氣管鏡術在新生兒科中的適應癥也越來越廣。由于新生兒科病人年齡小、體重低、氣道狹小，病情變化快，支氣管鏡操作較成人及兒童難度高，風險大，該技術在新生兒病房的應用受到了一定的限制。能開展此項技術的單位有限，僅在國內、省內少量大型綜合性醫院有應用報道。

我院作為市級危重新生兒救治中心，隨著二胎全面開放，高齡、高危產婦增加，高危新生兒的比例不斷升高。新生兒期作為死亡率最高的人生階段，呼吸道畸形、肺部重癥感染及先天性心臟畸形等疾病多見。此項技術的開展及運用，對于呼吸道畸形的診療、肺部重癥感染的治療、先天性心胸外科疾病的圍手術期評估及術后肺康復,均有重要的意義。本文難治性呼吸道疾病患兒中，支氣管粘膜炎癥和喉軟化發生率最高。其原因可能為新生兒免疫系統發育尚未成熟，其呼吸道易感染病毒、細菌，若新生兒反復感染，將引起支氣管內膜炎，常伴隨著咳嗽、咳痰等臨床癥狀。但新生兒因咳嗽無力，無法有效排出支氣管異物，將造成支氣管狹窄、堵塞等情況[4]。值得一提的是，本文1 例喉頭水腫、喉軟化患兒經聲門成型術治療后恢復尚可。1例氣管粘膜炎癥患兒考慮存在先天性聲帶麻痹，插管損傷可能性大，經轉外院，行氣管切開治療。

PCT 是一種高度特異、敏感的感染指標，對全身細菌性疾病的診斷具有重要價值，與感染的嚴重程度呈正相關[5]。正常情況下，人血漿中PCT 含量較低，一般不高于0.05ng/ml，一旦發生細菌感染,血漿中的PCT 水平將迅速升高[6]。本文患兒PCT 水平升高。hs-CRP 是反映機體炎癥反應的有效指標。健康人hs-CRP 水平通常低于10mg/L，細菌感染后可明顯升高[7,8]。因此，hs-CRP 常被用作傳染病的臨床診斷[9]。本文患兒檢查前后hs-CRP 水平明顯升高，說明新生兒難治性呼吸道疾病伴PCT、hs-CRP 升高。另外，本研究患兒呼吸功能指標PO2和PCO2未見明顯異常。另外，對比檢查前、檢查后的這些指標，患兒 CRP、PCT、WBC、PCO2、PO2水平未見明顯變化。分析原因，可能與操作者不夠熟練，肺泡灌洗及吸引不夠充分，檢查各項指標的時間沒有嚴格規定，存在實驗室誤差有關。

另外，纖維支氣管鏡檢查時，雖不能將患兒的肺不張病因全部觀察到，但醫護人員可通過纖維支氣管鏡進行支氣管肺泡灌洗，將黏稠分泌物和黏液栓子稀釋后，再吸引干凈，從而緩解梗阻和肺不張[10,11]。并且，支氣管肺泡灌洗液培養可用于醫護人員明確肺炎并肺不張診斷支氣管肺泡灌洗液培養可用于醫護人員明確感染的病原體，指導臨床用藥。既往，新生兒肺炎多采用血培養、鼻咽部痰培養、氣管內分泌物培養等方法檢測病原體。但是，血培養結果雖準確，但其陽性率相對較低；鼻咽部痰培養采用的細菌，并不能完全代表呼吸道致病菌；。相關研究發現，支氣管肺泡灌洗液培養可為正確使用抗菌素提供可靠依據[1,1-12]。支氣管肺泡灌洗液培養不僅能減少抗菌素的使用，還能降低因氣管細菌定植造成的疾病誤診，進而降低患兒死亡率。并且，與肺部活檢相比，支氣管肺泡灌洗液培養具有高達80%～90%的特異性，且重復性良好，便于醫護人員準確判斷致病菌。本次檢查中留取肺泡灌洗液查找病原體21 例，其中3 例檢出耐甲氧西林葡萄球菌、肺炎克雷伯氏菌、陰溝腸桿菌，1 例與原痰培養發現細菌一致。7 例新生兒發生并發癥，其中，輕度血氧下降和視野下少量出血發生率最高。其中，輕度血氧下降可通過及時暫停檢查，退出纖維支氣管鏡，提高經鼻導管吸氧流量來有效緩解，檢查可在血氧下降緩解后，繼續進行。而氣管輕微出血多與纖維支氣管鏡觸碰、黏膜擦傷等因素有關，通過嚴格掌握適應癥，提高操作者的技術水平、熟練程度，可以有效避免。

綜上所述，纖維支氣管鏡在新生兒難治性呼吸道疾病中具有良好的應用價值，采用纖支鏡檢查，可為診斷、治療或轉診提供參考。