新型農村合作醫療補償機制對農村老人住院服務利用的影響
——基于健康差異的視角

林晨蕾 鄭慶昌

(福建農林大學 公共管理學院，福州 350002)

近年來，我國老年人口規模日益龐大，而且人口老齡化“城鄉倒置”現象凸顯。2010年第六次全國人口普查數據顯示，我國農村與城市60歲及以上人口分別占14.98%、11.48%，農村與城市65歲及以上的人口分別占10.06%、7.68%。老年人由于身體機能日漸退化，患病率與發病率明顯上升，醫療服務利用明顯增加[1]。相對于城鎮而言，農村老年人口在醫療服務利用方面呈現高需要、低需求的矛盾狀態，應就診而未就診、應住院未住院的現象較為普遍，嚴重影響了農村老人的健康狀況[2]。

為分散社會成員由于疾病風險所導致的經濟損失，政府通過實施醫療保險實現醫療資源在個體間的公平配置。2003年國務院開始逐步在全國推行新型農村合作醫療保險(簡稱“新農合”)(1)2016年1月，國務院印發《關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》要求，推進城鎮居民醫保和新農合制度整合，逐步在全國范圍內建立起統一的城鄉居民醫保制度。因此，本研究所提到的新農合涵蓋合并后的城鄉居民醫療保險制度。，旨在防止因病致貧、因病返貧，提高農村居民醫療服務可及性。誠然，新農合提高農村老年居民的醫療服務利用率，在促進老人及時就醫、減輕醫療負擔等方面起到了一定的積極作用[3-4]。但是，我們不能忽略一個客觀現實，現階段我國經濟社會轉型中的一個重要特征是分化和分層。由于居民在收入和醫療服務可及性等約束條件上的不同，健康狀況也有所差別。早在1980年英國政府向國會提交BlackReport，該報告指出社會健康差異的存在，原因主要歸結于不同社會階層國民間社會經濟環境的差異。此后，健康差異問題引起各國學者的普遍關注以及對相關研究的廣泛興趣。目前，已有一些文獻分別從性別[5-6]、社會經濟地位[7]等視角考察了農村老年人的健康差異。但更多學者從城鄉差異角度出發，研究我國農村老人的健康與醫療服務利用狀況[6,8]。由于當前不僅在產業格局、經濟發展以及人口地域分布方面存在城鄉二元結構，而且在社會地位關系方面同樣存在二元身份的不平等，由此導致城鄉老年人在健康、醫療服務的可及性方面存在著差異[9]。

需要注意的是，比起城鄉老年人的健康差異，農村老年人群間的健康差異容易被國內學者所忽視。尤其是在新農合“保大病”的政策背景下，農村老年人不同的健康水平意味著他們住院服務利用有所差異。因此，有必要對此進行系統的實證研究，以求客觀反映新農合對不同健康狀況農村老年人住院服務利用影響的區別。

1 文獻綜述

關于個體醫療服務利用影響因素方面的研究，學者們比較關注的變量有年齡、教育、收入、健康狀況、醫療保險等。文獻一致證明，個體的健康存量隨著年齡增加而減少，老年人比年輕人就診概率更高，需要更多的醫療服務[1]。Grossman[10]指出教育是對未來收益的投資。教育程度越高，個體越愿意為自己的健康做投資，因而增加了醫療支出。封進等[11]重點分析了收入對農村居民醫療消費存在著直接效應和間接效應等兩種影響路徑。此外，健康程度是影響醫療利用的顯著因素，無論是城市還是農村，疾病越嚴重，醫療需求的迫切程度越高，醫療支出越高。潘丹[12]研究發現，疾病嚴重程度顯著影響著居民就診的概率。張麗等[13]指出，距離醫療機構的遠近會影響農村居民的就醫決策。此外，醫療服務市場是醫療服務供需雙方進行醫療服務商品交換關系的總和，連接其雙方的機制是價格。而醫療保險作為一種價格補貼機制，是個體醫療服務利用的重要影響因素。隨著農村醫療保險的廣覆蓋，國內外學者重點關注新農合對農村居民就診決策與醫療費用支出的作用。

從經濟學的角度來看，Currie等[14]指出雖然對貧困家庭的直接收入補貼更有效率，但這些行為并不一定給受助者帶來正確的健康習慣。而且由個體收入能力貧困產生的健康產出不足往往使其陷入長期貧困。整理文獻發現，目前學者們關于醫療保險對個體醫療負擔影響的觀點還存在分歧。一部分學者認為，新農合制度對農民的醫療服務利用具有顯著影響，且主要表現在提高就醫程度[15]。劉國恩等[4]、程令國等[16]利用CLHLS數據分析發現，“參合”會顯著提升農村老年人及時就醫率，且可以減輕老年人家庭醫療費用自付比例。更為重要的是，新農合提升了“參合者”的醫療服務利用率，從而提高他們的健康水平。相反，有學者認為，新農合雖然提高了老人的住院的醫療支出，但最后自付醫療費用支出卻不降反而上升,也就是說新農合對減少大病支出和因病致貧的作用較為有限[17]。而且，新農合不是通過促進老人就診和醫療支出來改善健康狀態，而是通過預防保健醫療服務[18]。

總體而言，目前學界對醫療保險與醫療服務利用關系的相關研究形成了一定的理論成果，但現有成果有待進一步發展和深化。一是，以往的多數研究將老年人看成一個同質性群體，缺乏內部細致的健康比較與分類。尤其是在當前我國農村地區老齡化問題比城市更為嚴峻的背景下，鮮少基于農村老年人健康差異對其住院醫療服務利用進行單獨分析，研究的普適性有待探討。二是，關于農村居民就診決策或醫療消費方面的研究，大多數研究選取醫療保險指標主要圍繞是否參加醫療保險等方面展開研究，固然個體是否擁有醫療保險會影響其住院醫療服務利用率與利用水平，但在當前農村醫療保險接近全覆蓋[19]的前提下，仍然使用“是否參合”作為新農合的衡量指標缺乏一定統計學意義。

綜上所述，本研究首先采用聚類方法對農村老人的健康狀況進行分類，然后借鑒寧滿秀等[20]、姚兆余等[2]、劉波等[21]等研究，選用新農合補償比例和封頂線指標作為醫療保險的代理變量，并運用兩部模型重點考察新農合等要素對不同健康水平的農村老年人住院醫療服務利用的影響，以期為完善農村醫療保障體制，合理配置城鄉醫療資源提供有價值的參考。

2 理論框架與研究假設

個體患病后購買醫療服務的消費行為，會產生正向和負向的影響。正向的福利效果為這種行為可以彌補健康資本的缺失；負向的福利后果為因醫療支出帶來一定的經濟損失。由于預算約束不同，即使有同等醫療需要的社會群體也許會有不同的消費選擇，患病而不治療的人群無法享受到公共財政的消費補貼。醫療保險的價格補貼機制一是促進居民得到及時的醫療服務，獲得平等享受醫療保險補償的機會；二是減輕個體因疾病風險帶來的經濟損失，實現患病人群與健康人群的收入分配。

醫療保險是以第三方付費的形式出現，幫助需求者購買部分醫療服務。這種第三方參與的形式，會減輕消費者對醫療服務的敏感性，從而改變人們對醫療服務的利用。按照制度設計，參加保險的居民在患病后，按照醫療保險政策能獲得一定比例的報銷，即經濟補償。雖然醫療保險的覆蓋降低了個人支付的醫療服務價格，個人所支付醫療服務價格的減少部分轉嫁給了第三方，最終促進醫療服務總消費的增加。醫療保險的作用是通過參保者分散疾病經濟風險從而降低醫療服務支出。然而，由于道德風險和供給誘導需求(Supplier induced demand)的存在會導致過度醫療服務的提供，醫療保險并不一定最終能減輕居民疾病經濟負擔。但新農合在制度設計之初主要從需方約束來控制醫療費用，因此在價格補貼方案實施共付制，這種共付制是制約消費者道德風險的有效手段。

在既定條件不變的前提下，個體從醫療保險制度中是否受益與受益多少，主要受醫療消費決策和醫療保險的價格補貼兩個因素影響。醫療消費決策方面，不同群體會因健康狀況等個體稟賦因素做出不同決策。在我國，無論是城市還是農村，健康都是影響醫療服務利用的顯著要素，健康狀況越差、疾病越嚴重，醫療需求的迫切程度越高，醫療支出越高[22]。還有研究證明，無論老人健康自評還是客觀患病情況都一致表明，老人的醫療服務開支健康惡化而增加[4]。醫療保險價格補貼方面，同等的醫療保險價格補貼，不同健康水平群體會產出不同的福利后果。醫療保險制度可以通過對不同醫療消費進行不同價格補貼，即差異化的價格補償政策來影響個體的醫療消費決策。正常情況下，健康不佳的農村老年人對這種差異化的價格補貼更為敏感，往往會更加理性的去選擇適合的醫療產品或服務。

綜上，本研究待檢驗的理論假說如下：

理論假說1：在住院選擇方面，高級別醫院的報銷補償對健康較差的老人的就醫選擇影響更大。即高級別醫院報銷比例提升會促進健康不佳的農村老人就診概率的提高。

理論假說2：在住院費用方面，由于新農合補償遵循“就近原則”(2)新農合為了方便管理，合理利用醫療資源，按照國家醫改“小病不出村、一般疾病不出鄉(鎮)，大病不出縣(區)”的總體目標要求，實行屬地管理及就近就醫原則，即人在哪里參保，患病后應去參保戶口所在地就近的社會醫療保險定點醫療機構就診。這樣醫療費用報銷比例高，否則，報銷比例低。，低級別醫院的報銷補償的提高會顯著正向影響不同健康狀況老人的住院醫療支出。

3 數據與模型

3.1 數據來源

本研究以福建省50(3)對于老年人的年齡劃分，較為普遍的是聯合國的標準，即在發達國家，65歲及以上的是老年人；在發展中國家，60歲及以上的是老年人。這個劃分的主要依據的是退休年齡的差異。但本課題的研究重點是分析不同健康狀況老年人住院醫療服務利用的區別，為更好測度和衡量農村老年人的健康狀況并對其進行明顯區分，本研究參照李昱[23]等的做法，將農村老年人界定為具有農村戶籍的50周歲及以上的人群。歲及以上農村老年人作為調研對象，采用多階段隨機整體抽樣的方法進行調查。第一階段對福建省醫療保障制度的面上調研。課題組對福州、三明、泉州、漳州、南平、廈門市等地區的醫療保障制度的運行現狀、管理體制等做了面上調研；第二階段在根據經濟發展水平、醫療保險統籌模式、基金籌集支出情況等對各個地區進行初級分類的基礎上隨機選取12個樣本縣作為二級單元。然后，根據等距離抽樣原則，分別從每個二級單元中抽取2個鄉鎮作為三級抽樣單元。最后，根據研究需要在每個鄉鎮隨機抽取80名左右老年人進行實地調查。調查數據通過農村老年人口述、調查員填寫問卷的形式搜集獲得，其中剔除數據空缺嚴重以及前后明顯矛盾的樣本，最后得到有效樣本1 682份，其中住院患者樣本共381份，問卷的有效率為87.56%。

3.2 計量模型

3.2.1聚類分析法

聚類分析方法是將樣本按照“親疏程度”的標準進行自動劃分多個類別，是一種建立分類的多元統計分析的重要方法。常用的聚類方法主要有系統聚類和K-均值聚類。其中系統聚類方法所使用的變量既可以是連續變量也可以是分類變量，因而可以對變量或樣本進行聚類，但當樣本量太大時，往往會出現將樣本分出許多小類的問題[24]。而K-均值聚類方法一是需要預先明確樣本的分類數量，且要求變量為連續變量?；垲惙椒ǖ膬灹雍捅狙芯繑祿奶攸c，故采用的是K-均值聚類方法。

本研究參照樂章等[25]、姜向群等[26]、程令國等[27]的做法，采用日常生活自理能力(ADLs)(4)ADLs最早由Katz[28]提出，它是對自理必需的生活維持活動的測量，包括吃飯、穿衣、洗澡、如廁、控制大小便和室內活動6項能力。、工具性日常生活活動能力(IADLs)(5)IADLs是測試老年人參與社會活動的日常生活能力，是指老年人有能力從事更高級別的日常生活事務，具體由串門、購物、做飯、洗衣服、連續走2 km、提重物、連續蹲下站起3次和搭乘公共交通8個指標來衡量[29]。和認知能力(Mini-Mental state examination, MMSE)(6)MMSE量表是癡呆篩查的首選量表。該量表包括以下7個方面：時間定向力、地點定向力、即刻記憶、注意力及計算力、延遲記憶、語言、視空間[30]。來評定農村老年人健康狀況，并在此基礎上對農村老年人健康狀況進行分類。因為，一方面，雖然目前學界常用的健康指標為健康自評指標，但ADLs、IADLs、MMSE指標和健康自評指標相比，能更為客觀判斷老年人的健康水平；另一方面，ADLs、 IADLs、MMSE這3個指標測算出來的數值為連續性變量，符合K-均值聚類方法的要求。在劃分健康等級時考慮到實際分類不宜過多，本研究分別針對3和4個聚類個數進行對比(如表1和2)。不難發現，如果將健康等級分為四類，和其他三類叢集相比，第三個叢集中IADLs、MMSE變量的中心值最高，但是ADLs變量卻是最低，也就是說3個變量并不同時呈現遞減或遞增規律，但如果將健康等級分為三類，其聚類叢集中心值是逐級遞減，符合常理。因此，本研究將農村老年人健康等級劃分為3個等級。

表1 最終叢集中心(1)Table 1 The final cluster center (1)

表2 最終叢集中心(2)Table 2 The final cluster center (2)

基于上述方法的基礎上，全體樣本可以分為3個健康等級，分別是健康等級Ⅰ、健康等級Ⅱ、健康等級Ⅲ，健康等級為Ⅰ的老人為597人，健康等級為Ⅱ的老人有687人，健康等級為Ⅲ的老人有398人。隨著健康等級的提升，老人的身體越健康。其中健康等級為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ的老人中共有154、128和99人接受過住院治療，就診人占總人數的比重最高的為健康等級為I的老年群體。

3.2.2兩部模型法

兩部分模型將個體的住院醫療服務利用分為兩個階段。

第一階段是老人選擇是否發生住院醫療支出。本研究選取老人是否使用住院服務作為住院選擇的代理變量，其數據分布特征為二分類變量，宜采用二元Logit回歸模型進行研究，具體公式如下

(1)

式中：i表示樣本第i個觀測值；被解釋變量Ii代表是否住院，當它取值1代表住院治療，否則取值為0；β表示待估參數；表示誤差項。

第二階段是老人患者在已經發生住院醫療支出情況下，估計其住院醫療支出大小。本研究選取使用過住院服務的老人患者實際住院醫療總支出和自付支出作為住院支出的代理變量，其數據分布特征為連續型變量，宜采用OLS回歸模型進行研究，具體公式如下：

(2)

式中：i表示樣本第i個觀測值；被解釋變量是患者住院醫療支出Yi的對數。α表示待估參數；μi表示誤差項。

3.2.3變量的選擇

1)被解釋變量

研究中常用的醫療服務利用綜合指標是醫療費用支出，它能夠從總體上獲得醫療服務狀況的信息，包括醫生診療費、醫院治療費、處方和非處方藥費以及非治療性費用等[10]。首先，本研究將醫療服務利用分為兩個決策階段，因此選定患病后是否選擇住院治療作為第一階段選擇方程的被解釋量，該階段以被調查老人“過去一年是否接受住院治療”作為代理指標，其次，借鑒劉國恩等[4]、封進等[11]、王翌秋等[31]的研究，采用居民住院發生的實際醫療支出作為住院醫療服務利用的代理變量。住院支出的觀察值是在“過去一年去過醫療機構使用過住院服務”的農村老年人樣本，并在計量模型中對醫療支出取對數處理使其更接近正態分布。

2)關鍵自變量

當前我國新農合補償政策體現“城鄉有別”的原則，而新農合補償機制最終落實的前提是患者已經利用了醫療服務，它會間接影響農村患病老人醫療消費決策。為合理利用醫療資源，我國新農合制度在設計之初就采用起付線、封頂線與共付機制。但由于起付線與報銷比例之間存在著共線性[20]，故本研究只選擇報銷比例與封頂線進入實證分析。其中住院報銷比例分為鄉鎮衛生院、縣級醫院、縣外醫院3個等級。

3)其他控制變量

其他控制變量主要包括就診機構、高科技醫療檢查、醫療服務數量、交通距離、老人病患的個人特征以及家庭社會經濟特征等方面。

新農合的補償原則是“就近就醫”，補償政策向基層醫院傾斜。也就是說，如果病患為追求先進醫療技術、現代醫療設備及優越的醫療環境，他們更愿意選擇級別高的縣級或縣外醫院就醫。此外，高科技醫療服務與設施在輔助診斷與治療疾病的過程中具有積極作用，但高科技醫療服務的利用(如螺旋 CT、MRI、冠脈造影等)被視為是造成住院醫療費用支出增多的重要因素之一[32]。

住院天數很大程度代表病患在住院治療期間使用各種醫療服務項目的數量，這直接影響病患的醫療費用支出。一般來說，住院天數越長，醫療費用支出越多。在我國農村醫療服務市場，就醫的交通距離體現了醫療服務資源的可及性程度。表3對上述變量進行了說明和描述性統計。

4 實證結果分析

4.1 描述性分析

從整體層面描述結果顯示(表3)，農村老人住院率為23%，農村老年患者住院醫療費用支出對數均值為9.04萬元，住院自付醫療費用支出的對數為8.04萬元。調研地區鄉級醫院補償比例的均值為83.79%，縣級醫院補償比例均值為67.78%，縣外醫院補償比例均值為40.31%，住院補償封頂線均值為6.25萬元。按照健康差異分群體樣本，結果顯示(表4)，住院率最高的為健康等級為I的老年群體，其次為健康等級Ⅲ，最后為健康等級Ⅱ(7)在調查中發現，健康等級為Ⅲ的老人為了長期維持自身的健康現狀，患有疾病后，在可或不可住院的情況下，相對于健康等級Ⅱ老人，健康等級為Ⅲ的老人更愿意接受住院治療。這也是為什么健康等級最高的老人住院率也偏高的原因。。但在住院醫療費用支出與自付醫療支出中，隨著健康等級的提高，老年患者的住院醫療費用支出與自付支出呈遞減趨勢。關于新農合補償機制方面，4個指標與健康等級變化趨勢并不一致，鄉級醫院補償比

表4 描述性統計分析Table 4 Description statistical analysis

例與住院補償封頂線在健康等級為Ⅰ的老年群體中的均值最高，縣級醫院補償比例、縣外醫院補償比例分別在健康等級為Ⅱ、Ⅲ的老年群體中的均值最高，說明新農合補償機制存在一定的健康差異，但這不能揭示新農合補償機制對農村老人住院服務利用的影響也存在健康差異，還需要進一步的實證檢驗。

4.2 住院服務利用影響因素總體分析

4.2.1住院服務利用影響因素總體分析

表5列出了對全部有效樣本進行估計的結果。列(1)和(2)分別使用Logit和Probit模型考察新農合補償機制對農村老人就診概率的影響，列(3)～(6)為農村老年患者住院費用支出的回歸結果，其中列(3)和(5)為使用OLS模型得到的回歸結果；列(4)和(6)為先使用四分位數方法將患者住院費用總支出與自付支出分為四類，然后運用有序Logit模型擬合得到的回歸結果。從結果來看，無論采用Logit模型還是Probit模型，OLS模型還是有序Logit模型來估計，測量新農合補償機制的四個核心變量的顯著性特征都較為一致，說明估計結果穩定性較強。

第一階段住院選擇概率整體回歸結果顯示，一是，住院分級報銷比例對老人住院選擇概率的影響并不一致，而住院補償封頂線在1%的統計水平上顯著影響老人的住院選擇決策。這說明新農合報銷對鄉級醫院及縣級醫院傾斜可以有效影響參保老人的住院選擇行為。二是，交通距離對農村老人是否選擇住院治療的影響為負，并在1%統計水平上具有顯著性。三是，個人與家庭特征中年齡、性別、健康等級和家庭年收入顯著影響老人住院選擇行為。年齡越大，老年人發病率越高，老人選擇住院治療的概率更大。性別與老人是否選擇住院治療顯著為正，這說明從性別角度看，男性使用住院服務利用的概率更高。家庭年收入與住院治療概率顯著正相關，收入越高，老人患病時選擇住院治療的概率也越大。另外，健康較差的農村老人在患病時住院治療概率更高，表明新農合在一定程度上保障了醫療資源分配給有需要的高風險老年群體，即保障了不同風險老年群體間醫療資源的合理分配。

第二階段住院支出的總體回歸結果表明，農村老人的健康等級越低，住院支出和自付支出越高。住院天數對老人住院醫療費用和自付醫療費用的影響在1%的統計水平上顯著為正。病患住院時間的長短，很大程度取決于病患本身健康程度，健康不佳的老人住院天數越長，其住院支出和自付支出越多。家庭收入顯著正向影響住院醫療總支出與自付支出，說明在控制其他變量后，可能存在高收入家庭比低收入家庭享有數量更多、質量更好的住院醫療資源的現象。就診交通距離與住院總費用與自付費用顯著正相關，距離就診醫療機構越遠，住院費用支出越多。高科技醫療檢查顯著正向影響病患的住院總支出與自付支出，對于住院病患來說，術前病情精確診斷與術后恢復效果判斷都依賴與精密高科技醫療設備，同時，由于當前醫生過多地依賴各種檢查設備，過度檢驗普遍存在，從而導致現代科技醫療技術檢查推動醫療費用的上漲。

關于新農合補償機制與就診單位方面，首先，鄉級醫院補償比例與住院總支出、自付支出顯著為正。鄉級醫院是農村老年患者可以選擇的最低級別住院醫療機構，所以這一發現并不一定就意味著可能存在住院醫療服務過度利用，而更可能是原有醫療消費不足和被抑制的一種釋放。其次，住院補償封頂線在10%統計水平上顯著影響老人住院費用總支出及自付支出，但方向相反。其次，就診單位對病患住院總支出及自付支出的影響在1%的統計水平上顯著為負，即老人住院費用隨就診醫療機構級別升高而增多。目前我國新農合對于住院患者不僅執行“就近就醫”原則，即病患選擇在較低級別的醫療機構治療則可以獲得較高的補償；還需遵循“逐級轉診(8)病患人員應按照鄉鎮級→區(縣)級→市級→省級醫療機構逐級上轉(危重癥患者除外)。符合這樣原則，發生醫療費用后，新農合報銷比例高，否則，報銷比例低?！钡脑瓌t，住院病患應首選基層醫療機構治療，如果老人不符合“逐漸轉診”制到省(市)級醫院就醫，新農合報銷的比例降低，相應自付醫療費用高。

表5 住院服務利用總體回歸結果Table 5 Overall regression results of hospitalization service utilization

表5(續)

注：*、**、***分別表示在10%、5%、1%統計水平上顯著，括號內為穩健性標準誤。下同。

Note： *, *** and *** represent significant differences at the statistical levels of 10%, 5% and 1%, respectively. Values in brackets are robust standard errors. The same below.

4.2.2新農合補償機制與健康等級交互效應分析

需要注意的是，新農合補償機制對農村老人住院服務利用的影響可能不是固定的，會隨著老人健康狀況的變化而發生改變，即健康狀況在這一關系中可能產生調節效應。調節效應的方向有兩種：一種是正向調節效應，即健康劣勢老人可能意味著更多的住院服務需求，一定程度會增強新農合補償機制對農村老人住院服務利用的影響；另一種是負向調節效應，即優良健康狀態弱化新農合補償機制對農村老人住院服務利用的影響。為此，本研究將新農合補償機制指標與健康等級分別構建交互項，并將交互項納入模型中進行擬合，估計結果見表6。

表6 新農合補償機制與健康等級交互項對住院服務利用的影響Table 6 The impact of interaction between new rural cooperative medical scheme compensation mechanism and health level on utilization of hospitalization services

在第一階段，并非所有新農合補償機制指標與健康等級Ⅰ、健康等級Ⅱ的交互項在統計水平上都通過顯著性檢驗。其中縣級醫院補償比例、縣外醫院補償比例以及住院補償封頂線分別與健康等級Ⅰ的交互項以及縣級醫院補償比例與健康等級Ⅱ的交互項對農村老人的就診概率有顯著的正向影響，表明對于健康劣勢老人，縣級醫院補償比例、縣外醫院補償比例以及住院補償封頂線對農村老人就診概率的正向作用更大。而對于健康狀況一般的老人，只有縣級醫院補償比例對農村老人就診概率的正向影響更大。在第二階段，結論與第一階段類似，只有個別新農合補償機制指標與健康等級Ⅰ、健康等級Ⅱ的交互項在統計水平上顯著。一是健康等級Ⅰ強化住院補償封頂線與農村老人住院支出的正向關系，二是健康等級Ⅱ負向調節縣外醫院補償比例對住院自付醫療支出的作用，三是健康等級Ⅱ強化住院補償封頂線與農村老人住院支出的正向關系。值得指出的是，這些交互項的結果從另一個角度解釋，新農合補償機制對農村老人住院服務利用的影響會隨著健康狀況的改變而發生變化，預示著新農合補償機制具體指標對農村老人住院服務的影響可能存在健康差異。但新農合補償機制對不同健康狀態老人住院服務利用差異的具體表現還需要進一步驗證。

4.3 住院服務利用健康差異分析

4.3.1住院選擇概率影響因素健康差異分析

為了更進一步分析老人住院選擇概率的健康差異，同樣使用Logit模型與Probit模型對不同健康老年群體進行分析，表7顯示回歸結果穩健性較強。其中，年齡和性別顯著正向影響健康等級為II老人的住院選擇行為。家庭收入則對所有健康等級老人的住院決策行為的影響都在1%統計水平上顯著為正，交通距離也對所有健康等級老年群體的住院選擇行為產生顯著負向作用。更重要的是，新農合分級補償對不同健康等級農村老年人的住院選擇行為的影響所有不同。其中鄉級醫院補償比例對3個健康等級老年群體的住院選擇行為都具有顯著正向作用，縣級衛生院補償比例和住院補償封頂線只對健康等級為Ⅰ和Ⅱ的老年群體的住院選擇行為產生顯著正向作用，縣外醫院補償比例只顯著正向影響健康等級為Ⅰ的老年人的住院選擇決策?？赡艿慕忉尀?，年度住院補償封頂線是對鄉、縣、縣外三級醫院住院治療年度報銷總額的一個約束條件，與此同時，醫?；鸬闹Ц陡蚧鶎俞t療機構，即隨著醫療機構級別的提高，基金支付比例明顯遞減。綜合兩方面的因素及自身健康狀況考慮，老人從新農合補償政策中所獲取的預期收益越多，選擇住院治療的概率就會越高?？梢姡呒墑e醫院報銷補償對健康不佳的老人住院選擇影響更大，與理論假說1吻合。

4.3.2住院支出影響因素健康差異分析

表8和9為不同健康狀況農村老人的住院醫療費用支出OLS模型與O-logit模型的估計結果。從結果來看，主要變量的作用方向都較為一致。從控制變量的影響來看，家庭年收入的增加顯著促進所有健康等級老人住院醫療總支出，但家庭年收入只對健康等級為Ⅰ和Ⅱ的老人自付醫療支出產生顯著正向影響，這說明較之低收入家庭，高收入家庭享有量多質優的住院醫療資源的現象在健康狀況較差的老人群體中更為突出。健在子女個數只在健康等級為Ⅲ的老人群體中對老人醫療自付支出具有顯著的增加作用。住院天數顯著影響健康等級為Ⅱ和Ⅲ的老群體的住院醫療支出和自付醫療支出。這說明對于健康等級為Ⅰ的老人而言，在其他條件不變的情況下，住院天數的長短不是造成其住院費用增多的主要因素。就診的交通距離越遠與三類健康等級老人的住院總支出顯著正相關，但在自付支出中，只顯著正向影響健康等級為Ⅰ和Ⅱ老人的自付支出。高科技醫療檢查只在健康等級為Ⅰ和Ⅲ的老人群體中對住院醫療支出和自付醫療支出產生顯著正向作用。這說明高科技醫療檢查在老人醫療費用支出中所起的作用呈兩極分化，可能的解釋為健康的老人為了持續保持健康的狀態，更愿意借助高科技術檢查達到最佳治療效果，不健康的老人也許患有疾病程度較重，醫生在治療過程中需依賴高科技技術檢查才能實現理想效果。

針對不同健康等級的老人醫療費用支出的差異，新農合補償機制的作用又如何？實證研究結果表明，一方面，鄉級醫院補償比例無論是在住院總支出模型還是在自付支出模型，其對所有健康等級老人自付住院支出的影響顯著為正，這說明鄉級醫院補償比例對農村老人住院醫療支付和自付支出的影響不存在健康差異。對于農村患者而言，鄉級醫院是其獲取住院治療的最近醫療機構，理論上講，鄉級醫院補償比例提高是能促進老年患者選擇住院的概率的提升，無論健康與否(前面已印證)，進而導致患者醫療支出增加。從而證實本研究理論假說2。另一方面，住院補償封頂健康等級為Ⅰ老人的住院總支出顯著正相關，由于健康劣勢的老年群體對醫療服務需求更多、要求更高，住院封頂線的提高可能促進其消費更多數量、更優質量的醫療服務項目，從而導致費用的上漲。但在自付醫療支出中，住院補償封頂線只對健康等級為Ⅲ老人的住院自付支出顯著為負。在調研地區，住院補償封頂線提高的同時也擴大病種報銷范圍，健康優良的患病老人更容易被納入報銷范圍內，這或許是健康等級為Ⅲ老人的住院自付支出減少的原因。

表7 住院概率的分群體回歸結果Table 7 The group regression results of hospitalization probability

表8 住院支出的分群體OLS回歸結果Table 8 The group OLS regression results of hospitalization expenditure

表9 住院支出的分群體O-Logit回歸結果Table 9 The group O-Logit regression results of hospitalization expenditure

5 研究結論與啟示

5.1 研究結論

本研究實證分析表明：

在治療決策階段，控制年齡、性別、健康等級等變量的影響后，新農合制度中分級報銷比例與補償封頂線的提高有助于提高農村老人的住院就診概率。新農合基本保障了醫療資源分配給有需要的老年人群，改善了農村老年患病群體的就醫水平。住院分級報銷比例的影響則不同，其中，鄉級醫院與縣級醫院補償比例的提高能顯著促進老人住院治療的概率，可縣外醫院補償比例的影響并不顯著。此外，從健康差異的角度來看，級別最低醫療機構的報銷補償對農村老人就醫選擇的影響不存在健康差異，但是高級別醫院的報銷補償與補償封頂線對健康較差的老人的影響更大。這說明，一方面，當前的新農保補償標準促進理性參保老人根據自身健康需求進行就醫決策，提高農村老人醫療服務的利用率。另一方面，新農合分級報銷中高級別醫院報銷補償對健康不佳的老人更有吸引力，從側面說明我國城鄉醫療資源分配至不均衡。

在第二階段醫療支出方面，總體而言，新農合補償機制中鄉級醫院報銷比例與補償封頂線的提高對老人住院支出有顯著影響，其中鄉鎮衛生院報銷比例的提高影響老人住院總支出和自付支出的增加，級別低的醫療機構補償傾斜對老人住院支出的作用更大。另外，從分群體差異分析發現，低級別住院醫療機構報銷傾斜對所有健康等級老人的醫療支出都有顯著影響，這則可能是醫療有效消費不足或被抑制的釋放。

5.2 研究啟示

第一，當前由村衛生室(所)、鄉鎮衛生院和縣級醫院所組成的農村的三級醫療服務體系是保障我國農村居民醫療服務需求的重要網絡。鄉鎮衛生院是村級和縣級醫療服務機構的鏈接，是農村醫療服務的重要供給主體。近年來，鄉鎮衛生院的基礎設施建設有了長足發展，基層醫療服務能力得到不斷提升，且新農合遵循差異化的分級補償政策，從而促使更多患者就近到鄉鎮衛生院就醫。研究發現，鄉級醫院補償比例對農村老人的住院選擇和住院支出都有顯著正向作用，且不存在健康差異。可見，依靠補償比例的傾斜來引導農村老年人基層就醫的做法是有效的。因此，在提升基層醫療服務質量的同時，新農合價格補償應繼續對基層醫院予以支持，降低農村老人就醫時間及交通成本，從而提高醫療服務可及性與醫療資源的整體利用效率。

第二，不同健康狀況的老年人對醫療服務的需求偏好也不盡相同，雖然病患依據自身健康狀況、治療成本收益比較等因素的考慮，老人未就診有其合理性。分析表明，新農合補償政策對健康弱勢老人就診率與住院醫療支出效果更顯著，保障高風險人群較多的占有醫療資源，滿足其基本醫療需求，但是新農合補償政策中如果縣級醫院補償比例提高，則促使身體健康老人到縣級醫院就醫，這實則是醫療資源的浪費。目前我國醫療保險的發展與制度設計還無法對老人的健康進行評估然后分類補償，為了實行成本控制和資源的有效利用，公共政策應逐步開始關注新農合對不同健康水平老人在使用醫療服務過程中可能引起過度需求和資源浪費的行為。

第三，新農合補償政策在不同程度上會導致農村老年患者醫療支出的增加，尤其是健康處于劣勢的患者，因此在完善新農合補償政策的同時還應注意控制醫療費用過度上漲。在控制過程中，對醫療服務需求方的激勵手段往往不如對供給方的激勵措施有效。而完善醫療保險支付方式則是控制醫療服務供方的有效手段，科學合理的醫療保險支付方式是一種激勵的付費方式，會引導醫療服務供給方在保證醫療服務質量的同時，為患者提供“質優價廉”的醫療服務，進而有效遏制醫療費用的過快上漲。