活血接骨湯聯合微創植骨治療脛骨中下段骨折不愈合療效觀察

胡軒 萬里

摘要 目的：觀察分析活血接骨湯聯合微創植骨治療對于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果。方法：選取2017年1月至2018年1月黃石市第二醫院收治的脛骨中下段骨折不愈合的患者150例作為研究對象，按照治療方法的差異分為觀察組（n=88）和對照組（n=62），觀察組接受活血接骨湯聯合微創植骨治療，對照組以微創植骨治療。觀察2組患者的臨床治療效果、血液流變指標的變化、生物力學，以及血清炎性因子-6（IL-6）、C反應蛋白（CRP）和腫瘤壞死因子（TNF-α）的水平改善程度。結果：觀察組臨床療效明顯優于對照組;觀察組血液流變、生物力學以及血清炎性反應因子各個指標水平改善程度明顯優于對照組，2組比較差異有統計學意義（P<0.05）。結論：采用活血接骨湯聯合微創植骨治療脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果顯著，對患者血液流變學指標有積極的影響作用，患者預后的生物力學水平具有優越性，患者血清IL-6、TNF-α和CRP水平改善顯著，對于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療意義重大。

關鍵詞 活血接骨湯;脛骨中下段骨折不愈合;微創植骨;C反應蛋白;炎性因子-6

Abstract Objective：To observe and analyze the clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft on nonunion of middle and lower tibia fracture.Methods：From January 2017 to January 2018，a total of 150 cases of nonunion of middle and lower tibial fractures were selected and retrospectively analyzed in the Second Hospital of Huangshi.According to the difference of treatment methods，they were divided into an experimental group（Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone graft treatment，n=88）and a control group（minimally invasive bone graft treatment，n=62）.The degree of improvement in the clinical efficacy，hemorheology，biomechanics and the level of serum inflammatory factor IL-6，CRP and TNF-α were observed in both groups.Results：The clinical effects of the experimental group was significantly better than that of the control group.The improvement degree of hemorheology，biomechanics and serum inflammatory factor levels in the experimental group was significantly better than those of the control group and the difference is statistically significant（P<0.05）.Conclusion：The clinical effects of Huoxue Jiegu Decoction combined with minimally invasive bone grafting is remarkable for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.It has a positive effects on the hemorheology of the patients，and the biomechanical level of the prognosis of patients has higher superiority.The serum levels of IL-6 TNF-α and CRP are significantly improved，which has a great significance for the treatment of nonunion of middle and lower tibial fractures.

Keywords Huoxue Jiegu Decoction; Nonunion of middle and lower tibia fracture; Minimally invasive bone graft; Serum CRP; Serum IL-6

骨折不愈合或者延遲愈合也就是患者骨折后期骨折的間隙不消失，持續存在，并且骨頭的斷裂處有硬化及萎縮出現，患者會感受到局部壓痛感以及疼痛。而脛骨是解剖結構較為特別的部位，其不僅與踝關節的距離比較近，而且周圍的血液循環會因為覆蓋的軟組織和肌肉較少而不通暢。因此治療該部位的骨折對于手術技術的要求較高，如果手術不當，不僅會出現骨折不愈合的情況，同時還會有多種并發癥出現，由于骨折處本身創傷加之手術的二次創傷，患者血清中炎性因子的釋放量會大量增加，使骨折愈合的難度更大。因此，在脛骨中下段骨折的治療中，抑制患者血清中促炎性因子可以對骨折的愈合產生積極的影響，且能夠減少多種并發癥的發生。對此，現代醫學臨床治療中除了采用積極的手術以及西藥的治療以外，中藥的輔助治療受到了越來多的關注，應用中藥對患者的血液循環系統進行改善，對于患者的骨生長因子進行刺激，使其更多地合成和分泌，并且對患者血液中的炎性因子和骨細胞的活性進行有效的調節對于骨折愈合效果顯著[1-3]。在中藥制劑中，活血接骨湯的臨床應用十分廣泛，本研究對其進行了臨床療效觀察，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月至2018年1月期間經過黃石市第二醫院治療的脛骨中下段骨折不愈合患者150例作為研究對象，根據選取治療方法的不同分為觀察組（n=88）和對照組（n=62）。觀察組中男49例，女39例;年齡19～79歲，平均年齡（51.71±15.68）歲;對照組中男32例，女29例;年齡20～81歲，平均年齡（52.64±16.77）歲。2組患者一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究方案經本院倫理委員會審批通過（倫理審批號：L-281）。

1.2 診斷標準 參照《實用骨科學》中有關脛骨中下段骨折的診斷標準。

1.3 納入標準 符合1.2診斷標準;影像學證實骨折部位于1/3中下段的脛骨處;單側發病;患者骨折肢體的活動受到制約。

1.4 排除標準 合并嚴重心、腦、腎等重要臟器疾病者;水鈉潴留者;免疫系統疾病者;依從性差者。

1.5 脫落與剔除標準 無法按照既定治療方案治療者;無法獲得完整隨訪者;同時參加2個及以上臨床研究者。

1.6 治療方法 2組患者均給予相同的微創植骨手術治療，操作步驟：取植骨者的平臥位，使他們做80°的屈膝動作，植骨的切口選擇在髕骨下面的中間處位置，切口的長度大約在4 cm上下直到脛骨的節處才能結束，對他們的髕韌帶選擇縱向切開的方式，這時候被植骨者的脛骨會被顯露，之后使用開口器于患者脛骨下方1 cm左右的地方開口，開口位置在正中，然后在患者骨干的方向鑿除骨洞，骨洞使用骨鑿鑿出，直徑1 cm左右，將松質骨使用刮匙取出，松骨質4～5 mL。復位并且閉合患者的骨折位置，使擴髓用髓腔銼從患者的脛骨處開始依次擴展向骨干的遠端，如果在患者的髓腔出現了嚴重的阻力，要將銼下的骨質取出，并使用長度相適合的髓內釘，選擇的髓內釘其長度不低于被植骨者遠折端5 cm，在瞄準設備已經被安裝好的情況下，將髓內釘在其監視下置入。在將髓內釘置入的過程中，首先置入2枚用于鎖定脛骨遠端的鎖釘，在被植骨者脛骨以下的地方約0.5 cm位置處置入釘尾，若骨折是穩定型骨折，可以在其遠端的鎖釘已經鎖定后對主釘給予回擊，對骨折端加壓處理，然后將2枚鎖定近端脛骨的鎖釘鎖定。選用C型的X線機施行透視操作，以保證鎖釘以及主釘穩固。之后在患者的骨折的前端內外分別做一切口，切口的長度為5 cm左右，取出松質骨，然后將松質骨制作成骨粒，其直徑不超過5 mm并將其放入植骨的設備中，設備為漏斗型的，之后將裝好的骨粒通過該切口在患者骨折的邊緣處進行植入。觀察組在此基礎上增加活血接骨湯的聯合治療，該湯方組成成分如下：熟地黃15 g、牡丹皮12 g、甘草6 g、黃精12 g、茯苓12 g、懷山藥12 g、山萸肉10 g、補骨脂12 g、淫羊藿12 g、枸杞子10 g、黨參15 g;取500 mL水煮至250 mL，每日1劑。

1.7 觀察指標

1.7.1 血液流變學指標 取5 mL的靜脈空腹血，并使用全自動血流變分析儀對IR、AI、WBV高切和低切以及PV進行測量。

1.7.2 血清炎性因子指標 清晨取5 mL的外周靜脈空腹血，抽取時應用抗凝管，將5 mL外周靜脈血3 000 r/min離心，在血細胞和血清已經分離后把血液放在-80 ℃的環境下存放，使用酶聯免疫雙抗體夾心法檢測腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6），使用免疫比濁法對C反應蛋白（CRP）進行測量。

1.7.3 生物力學指標 觀察實驗患者治療后生物力學的各個指標，其指標包括軸向壓縮偏移量、彎曲偏移量以及扭轉角度[4-8]。實驗使用萬能材料力學試驗機進行。實驗包括3個：1）3段彎曲試驗，將磨具患者的標本進行連接，之后對儀器施加向后的從0～300 N的應力，力度依次從小到大，方向為從內測的脛骨的前面向后到外側，使用10 N/s的加載速度。2）軸向壓縮實驗，從患者的脛骨近端的軸向施加應力進行試壓，壓力最高達到650 N，使用10 N/s的加載速度。3）扭轉強度試驗，從患者骨折的近端向內側施加應力進行扭轉，扭矩最高不超過3 Nm，使用0.1 Nm/s的加載速度。如果患者骨折的縫隙出現了很明顯的加寬或者有新的骨折出現，以及固定已經失效以后患者出現了極限的壓縮載荷，將壓縮極限載荷加之位移的壓縮曲線記錄好。

1.7.4 骨折愈合時間 通過影像學觀察，患者的骨折線處可以看見骨痂，并且骨痂呈現出連續性的，而觀看骨折線已經模糊，患者活動是自如的，且無壓痛感，將骨折處觀察連續2周未看見呈現出變形。

1.8 療效判定標準 顯效：通過X片觀察，患者的骨折已經愈合，患者的疼痛感消失，其關節能夠正常活動。有效：通過X片觀察，患者的骨折基本愈合，患者的疼痛感覺的程度和持續時間減少超過50%。無效：通過X片觀察，患者的骨折并不愈合，患者的疼痛感的程度得不到到改善。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（±s）表示，采用配對t檢驗;計數資料用百分比/率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者的臨床治療效果比較 實驗組治療的有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表1。

2.2 2組患者的骨折愈合時間、住院時間和結骨痂時間比較 觀察組的骨折愈合時間、住院時間和結骨痂時間明顯短于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 2組患者治療前后的血液流變指標改善情況觀察組經治療后的血液流變指標改善情況明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 2組患者治療后的生物力學指標比較 觀察組經治療后的生物力學各項指標明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2.5 2組患者治療前后的血清炎性反應因子的改善情況比較 觀察組經治療后的血清炎性反應因子各項指標改善明顯優于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

脛骨中下段骨折出現不愈合的時候較多，其骨折多數是由于外力作用所導致的。脛骨骨折往往患者的韌帶，肌腱，肌肉以及關節全部會受到牽連，而且患者的神經組織以及血管也會受到損傷，因此患者常會出現疼痛，肌肉痙攣的癥狀，以及出現循環系統受損運動障礙的狀況。脛骨的解剖結構比較獨特，此為導致骨折不易愈合的主要因素，此外，其不易愈合的因素還有患者骨折的嚴重程度以及醫源性等多種因素，患者的脛骨與踝骨較接近，其血運較差，因此一旦該部位發生骨折，其周圍的血管會受到較重的傷害，骨折處得不到充足的血液滋養故很難愈合。此外由于脛骨骨折會導致其周圍軟組織以及皮膚發生缺損，如果骨折是粉碎性的則更加難以愈合。而脛骨骨折不愈合的因素如果是醫源性的，其主要因素包括選擇了不適當的固定方式，固定的不夠穩固，復位以及切口的操作不夠細致，骨折處附近的軟組織以及骨膜被過度剝離等。脛骨骨折不愈合的因素還包括患者自身的因素，如患者術后進行了不當運動，不遵醫囑進行康復之勞，過早地進行了負重活動等。因此對于脛骨中下段骨折不愈合的治療關鍵是選擇適當的手術方式進行有效的骨折對位以及固定。而現代臨床中微創植骨治療采用髓內釘固定極具優勢，使用其固定不僅可以滿足生物力學的要求，而且對骨折端有很好的保護和穩定作用，而且在治療期間對患者的骨膜不需要太多的剝離，不會有過大的軟組織顯露，患者骨折處的微循環環境不會受到過多的影響，故患者骨折愈合更加順利。此外患者可以均勻地使骨折的部位受力，因而骨痂的形成會受到刺激，術后不需要使用夾板或者石膏進行固定，患者可以及早活動，對于關節的復原具有促進作用[9-12]。

對于脛骨中下段骨折除了植骨手術的治療，中藥治療也受到了越來越高的重視。中醫認為，氣血是維持人體物質活動的基礎，發生骨折以后患者的筋骨和皮肉不僅會受到傷害，其氣血經絡也會受到損害，患者的血液偏離經脈而在體內潴留，氣血瘀滯，從而使患者的血氣不通，因此中醫治療骨折從祛瘀著手，進而使骨折愈合。此外由于手術治療往往會對患者造成二次創傷，因此患者的血清炎性因子在血液循環中的釋放會大幅度的增加，因此會出現疼痛以及腫脹等情況，患者運動會進一步的受到限制，從而發生惡性循環。患者體內有炎性因子出現時，IL-6是最早產生，其由巨噬細胞釋放，與單核細胞一起是炎性反應的2種細胞。在患者出現炎性反應時，血清IL-6水平會被提高;而具有促炎活性的TNF-α還會對患者的免疫生物活性進行調解;IL-6和TNF-α協同對骨折造成病理性的傷害。因此抑制血清細胞炎性因子的釋放對于骨折的愈合具有積極的影響作用[13-16]。本臨床觀察表明，使用中藥活血接骨湯輔助治療，患者血清炎性因子水平得到更加有效的改善，血液流變指標改善也較為顯著，因此患者骨折愈合效果極具優越性，住院時間以及骨折愈合時間均降低。

活血接骨湯出自《辨證錄》，此書是由清代陳士鐸所著接骨門說，其認為瘀血是導致骨折不愈合的主要因素。活血接骨湯對于骨折端的微循環具有極強的改善作用，能夠加速血腫的機化，使患者的骨痂厚度和強度得到加強，骨質鹽鈣沉積會得到促進，同時對于生長因子具有調控作用。按照書中所說，治療骨折需要首先將瘀血活化，因此接骨續筋和化瘀活血是治療骨折的關鍵。在活血接骨湯內，富含自然銅、骨碎補及土鱉蟲，此3種藥被譽為“接骨三寶”，在中醫治療骨傷中應用廣泛;沒藥和乳香具有行氣作用，對于氣血運行的推動效果顯著，從而祛除瘀血;土鱉蟲的通絡以及逐瘀效果顯著。因此，在治療脛骨中下段骨折時聯合微創植骨治療，可使患者血氣暢通，不留瘀血，因此治療快速且效果更佳。而在西醫理論中，骨折的愈合以再生成骨細胞為基礎，而成骨細胞在骨膜中生成纖維性的骨痂，其骨痂在經過鈣化，從而成骨性的骨痂形成，之后經過再次的塑形以及改造最終達到愈合。活血接骨湯對于骨細胞的活性具有極高的促進作用，同時對于骨痂的強度具有加強的作用，促進骨折的愈合。土鱉蟲對于血管的形成具有促進作用，同時促進破骨細胞以及骨細胞的活性，增加其數量，對于骨痂的塑形具有極高的促進作用。骨碎補對于可以誘導纖維細胞轉化的銅、鐵、鈣、磷離子的沉積具有促進作用，從而使成骨在骨膜內的形成加速[17-20]。綜上所述，活血接骨湯聯合微創植骨治療脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療效果顯著，對于患者血液流變具有積極的影響作用，患者預后的生物力學水平具有較高的優越性，患者血清的IL-6，TNF-α和CRP水平改善顯著，對于脛骨中下段骨折不愈合的臨床治療意義重大。

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（2018-07-13收稿 責任編輯：芮莉莉）