腹腔鏡前列腺癌根治術對前列腺癌病人的療效及對轉化生長因子-β1、轉化生長因子-β3及前列腺特異性抗原水平的影響

劉大樂 肖克峰 劉巖峰 劉增欽 黃建生

前列腺癌發病率在男性所有惡性腫瘤中僅次于肺癌，嚴重威脅男性的生命安全[1]。前列腺癌主要發生于前列腺的周邊組織，發病早期具有較強的隱匿性，病人普遍無典型癥狀，且生長較為緩慢。外科手術可有效切除病灶組織，是治療前列腺癌最有效的手段。傳統開放性手術創傷較大、不利于病人術后康復。隨著近年來醫療水平的不斷提升以及微創技術的發展，腹腔鏡前列腺癌根治術開始被廣泛應用于臨床治療中，具有創傷較小、術后并發癥較少等優點[2]。有研究顯示，轉化生長因子(TGF)是腫瘤細胞產生的一種細胞因子，其在腫瘤的發生、發展過程中起著重要作用[3-4]。前列腺特異性抗原(PSA)由前列腺上皮細胞合成、分泌，屬于精漿的重要成分之一，其在前列腺癌病人血清中存在明顯的高表達。我們研究腹腔鏡前列腺癌根治術對前列腺癌病人的療效及對轉化生長因子-β1(TGF-β1)、轉化生長因子-β3(TGF-β3)及PSA水平的影響，旨在為腹腔鏡前列腺癌根治術的臨床應用提供理論依據。

對象與方法

一、對象

2017年10月～2018年10月收治的前列腺癌病人104例，根據治療方式的不同分成腹腔鏡組與開放性組，每組各52例。其中腹腔鏡組年齡44～80歲，平均年齡(67.30±3.05)歲；病程3個月～2年，平均病程(1.09±0.61)年；TNM分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期35例。前列腺Gleason評分：≤7分38例，≥8分14例。開放性組年齡45～80歲，平均年齡(67.39±3.11)歲；病程2個月～2年，平均病程(1.12±0.57)年；TNM分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期33例。前列腺Gleason評分：≤7分39例，≥8分13例。兩組上述各項指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)。

納入標準[5]：(1)經病理學確診為前列腺癌；(2)經影像學檢查明確盆腔淋巴結無明顯腫瘤，且未發生轉移；(3)具有明確的手術指征；(4)年齡≥40歲；(5)臨床病歷資料完整。

排除標準：合并心、肝、腎等臟器功能嚴重受損；入院前接受過相關治療；合并嚴重基礎疾病、血液系統疾病以及免疫系統疾病；存在精神障礙或交流溝通障礙；正參與其他研究者。所有病人已知情同意，且醫院倫理委員會予以批準。

二、方法

1.開放性組：予以開放性前列腺癌根治術治療，所有病人均取仰臥位，保持頭位低于腳位30°。予以氣管內插管全身麻醉，置入導尿管排空膀胱，予以尿管留置。作下腹正中切口，切斷恥骨前列腺韌帶，并予以分離，切斷部分尿道，分離精囊，同時進行探查與轉移，進行止血操作。切開膀胱，連接膀胱與尿道，同時予以氣囊導尿管留置。

2.腹腔鏡組：予以腹腔鏡前列腺癌根治術治療，所有病人均取仰臥位，保持頭位低于腳位30°，予以氣管內插管全身麻醉。采用肩托與軟墊固定肩部，以抗血栓氣帶綁腿部，稍微分開雙腿，并置入監視器于雙腿之間，以便手術操作。建立二氧化碳人工氣腹，維持氣腹壓在15 mmHg左右，于腹部插入5個Trocar，對病人腹部予以探查，首先予以盆腔淋巴結清掃術。隨后按照Montsouris七步法進行操作，超聲刀一次切開膀胱頸前壁、兩側壁以及后壁，暴露并分離精囊腺，切斷輸精管，切開狄氏筋膜，游離前列腺背側至前列腺尖部，保證前列腺完全游離。剪短陰莖被深靜脈叢，于前列腺尖部起剪斷尿道前壁與導尿管，隨后向上牽拉導尿管，采用超聲刀離斷尿道后壁，將前列腺完全游離裝袋后于術畢時取出。

3.觀察指標：隨訪1年，比較兩組生存率，治療前后TGF-β1、TGF-β3及PSA水平，術后并發癥發生情況。TGF-β1、TGF-β3及PSA水平檢測方式如下：分別于手術前1 d以及術后30 d采集病人清晨空腹靜脈血5 ml，以3000 r/min離心10 min，取上層血清以酶聯免疫吸附法進行檢測。PSA指標包括總前列腺特異抗原(T-PSA)、游離前列腺特異抗原(F-PSA)。術后并發癥包括吻合口瘺、勃起功能障礙、尿失禁以及尿漏等。

三、統計學分析

結 果

1.兩組臨床療效比較見表1。結果表明，腹腔鏡組12個月的生存率為96.15%(50/52)，開放性組為84.62%(44/52)，兩組比較差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組生存率比較[例(%)]

2.兩組手術前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比較見表2。結果表明，兩組術后血清TGF-β1、TGF-β3水平與術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

3.兩組手術前后血清PSA水平比較見表3。結果表明，兩組術后血清T-PSA、F-PSA水平與手術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)，術后比較差異無統計學意義(P>0.05)。

4.兩組術后并發癥發生情況比較見表4。結果表明，腹腔鏡組術后并發癥發生率低于開放性組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組手術前后血清TGF-β1、TGF-β3水平比較

注：與術前比較，*P<0.05

表3 手術前后兩組血清PSA水平對比

注：與術前比較，*P<0.05

表4 兩組術后并發癥發生情況對比[例(%)]

討 論

隨著人口老齡化以及人們飲食結構的改變，前列腺癌的發病率正呈逐年升高，已成為嚴重影響男性生命健康的重要疾病之一[6-8]。前列腺癌病人早期臨床表現無特異性，增大的前列腺體對尿道造成壓迫，從而引發排尿困難以及尿線等癥狀，病情嚴重者可危及血管神經束、膀胱以及精囊，進一步導致血尿、血精、陽痿等[9-10]。傳統開放性前列腺癌手術主要是采用恥骨后入路，此入路有利于淋巴結清掃以及病灶清除，但切口較大，對機體產生的創傷較重，病人術后尿失禁、引進勃起功能障礙、膀胱尿道吻合口瘺等一系列并發癥發生風險較大[10]。腹腔鏡手術術野清晰，有利于手術精細操作，不會對病人造成嚴重創傷，有利于促進病人術后康復，開始應用于臨床多種疾病的治療。有研究顯示，腹腔鏡手術有助于明確解剖結構，從而提高手術操作的精確度，降低切緣陽性率[11]。但該治療術式操作較為復雜，手術時間較長，要求術者具有豐富的臨床經驗以及操作技能。

本研究結果表明，腹腔鏡組12個月的生存率相比開放性組較高，與盧慕峻等[12]報道一致，提示腹腔鏡前列腺癌根治術應用于前列腺癌病人中具有顯著的臨床療效。腹腔鏡前列腺癌根治術有利于電凝鉤對組織予以精確的切開、切除，有利于保護神經血管束。該治療術式可通過圖像采集系統獲取清晰的立體圖像，還原了病人盆底解剖的自然視覺，從而有利于術者在手術過程中避免對病人造成不必要的損傷。此外，術后兩組血清TGF-β1、TGF-β3水平均降低，但組間無比較無明顯差異。其中，TGF-β1、TGF-β3均可促進血管內皮生長因子的表達，從而促進腫瘤血管的生成，為腫瘤細胞的快速生長提供了良好的局部環境，導致了腫瘤的進一步發生、發展。兩種術式可能是通過降低TGF-β1、TGF-β3水平，從而阻止腫瘤的進展，達到治療的目的。PSA屬于一種單鏈糖蛋白，主要來自前列腺內的特定細胞，當前列腺上皮遭受破壞時可進入血液，從而導致機體血清T-PSA與F-PSA水平升高。本研究結果顯示，術后兩組血清T-PSA、F-PSA水平均降低，但組間比較無明顯差異，其主要原因可能與手術方案能夠更加有效切除病灶組織有關。腹腔鏡組術后并發癥發生率相比開放性組較低，提示腹腔鏡前列腺癌根治術可降低前列腺癌病人術后并發癥發生風險。腹腔鏡手術可為術者提供較為清晰的視野，從而有效避免對周圍血管造成不必要的損傷，同時有利于減少對胃腸道組織的牽拉，進一步降低了術后并發癥發生的風險[13-14]。然而，另有研究報道顯示，腹腔鏡手術與開放性手術治療前列腺癌后，病人的術后并發癥發生率無明顯差異，其中主要原因可能與樣本量選擇存在一定的局限性以及術者經驗有關。雖然腹腔鏡前列腺癌根治術具有諸多的臨床優勢，但因腹腔鏡采用的光學鏡頭屬于雙通道平行鏡頭，因此在對病人盆腔深處進行觀察時可能存在一定的弊端，可能由于恥骨弓遮擋部分手術視野，因此這時候應更換成0度的鏡頭。此外，腹腔鏡手術相比開放性手術操作復雜，對術者專業水平要求較高，需有較長的學習時間，術者往往需要經歷數十例手術后才能具備較為熟練的操作技能。

腹腔鏡前列腺癌根治術應用于前列腺癌病人中具有顯著的臨床療效，且有效降低TGF-β1、TGF-β3與T-PSA、F-PSA水平，術后并發癥發生風險較小，具有較好的安全性。