清肺排毒湯組方原理、藥物用量及煎煮方法概述*

劉厚利 ，呼興華 ，何 莉 ，劉 雙 ，許建秦

1.陜西中醫藥大學 (咸陽 712046)；2.陜西省中醫藥研究院( 西安 710003)；3.陜西省中醫醫院許建秦名中醫專家傳承工作室( 西安 710003)

新型冠狀病毒肺炎疫情的發生，是繼2003年“非典”后的又一次大規模疫情[1]。2020年2月6日國家衛生健康委員會與國家中醫藥管理局聯合發布了《關于推薦在中西醫結合救治新型冠狀病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒湯”的通知》(國中醫藥辦醫政函[2020]22號)。2020年2月19日國家衛生健康委員會發布《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第六版)》中臨床治療期推薦使用“清肺排毒湯”[2]。截止3月13日，全國共10個省1261例新型冠狀病毒肺炎患者服用清肺排毒湯[3]，總有效率達到了97.78%[4]。本文通過以方測證，對清肺排毒湯制方的方義、病機、劑量以及煎煮方法等分析如下。

1 經方合用與組方原理

經方是指漢代及以前經典醫著中所載方劑，尤其以張仲景《傷寒雜病論》記載醫方為著。經過歷代醫家的不斷摸索，經方使用的臨床標準是方證合拍。鑒于國內醫家對于本次新型冠狀病毒肺炎的中醫病機認識，多趨向于“寒(濕)疫”范疇[5-7]。因此，清肺排毒湯制方初衷是用于治療由寒邪引起的外感病。按照以方測證的原理，對清肺排毒湯中麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等四個經方的具體方證分析如下。

1.1 麻杏石甘湯 麻杏石甘湯適合表寒未解，肺氣郁閉，肺熱壅盛者，“汗出而喘，無大熱者”(《傷寒論》第63、162條)，即所謂“客寒包火”。治依“熱者寒之”，泄熱平喘，兼以解表，藥物辛寒(涼)并用，乃是雙解之法。清代葉天士《幼科醫案》記載：“春月暴暖忽冷，先受溫邪，繼為冷束，咳嗽痰喘最多。……夫輕為咳，重為喘，喘急則鼻掀胸挺。”此實麻杏甘石湯證適用指征。清代吳鞠通《溫病條辨·下焦篇》第四十八條曰：“喘、咳、息促、吐稀涎，脈洪數，右大于左，喉啞，是為熱飲，麻杏甘石湯主之。”因此，溫病學派將麻杏石甘湯視作溫病第一方。

1.2 五苓散 五苓散方原為“太陽膀胱蓄水證”和寒濕霍亂偏表而設，系外解表熱，內化水濕之方。原方主治“太陽病，發汗后，大汗出，胃中干，煩躁不得眠，欲得飲水者，少少與飲之，令胃氣和則愈。若脈浮，小便不利，微熱消渴者”(《傷寒論》第71條)；“中風發熱，六七日不解而煩，有表里證，渴欲飲水，水入則吐者”(《傷寒論》第74條)；“霍亂，頭痛發熱，身疼痛，熱多欲飲水者，五苓散主之；寒多不用水者”(《傷寒論》第385條)。唐代孫思邈《備急千金要方·卷九·傷寒方(上)》曾用五苓散治時行熱病，但狂言煩躁不安者。宋代陳無擇《三因極-病證方論·卷六·四季疫證治》記載：“己未年，京師大疫，汗之死；下之死，服五苓散遂愈，此無它，濕疫也。”晚清陸淵雷《傷寒論今釋》中引《博聞類纂》記載：“春夏之交或夏秋之交，霖雨乍歇，地氣蒸郁，令人驟病，頭疼壯熱嘔逆，有舉家皆病者，謂之風濕氣，不知服藥，漸成溫疫，宜用五苓散……，立效。”顯然，對于濕病邪入里化熱者，套用五苓散化氣行水，兼以解表，即兩解表里法。

1.3 小柴胡湯 小柴胡湯是針對邪正交爭位于半表半里之際，或少陽陽明合病，或陽明腑證不重者，甚至三陽合病且正氣偏虛者。原方主治“傷寒五六日中風，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者”(《傷寒論》第96條)。清肺排毒湯中小柴胡湯去人參、半夏、棗，是針對邪氣在表而上焦有熱，正氣尚可，但胸中煩嘔者，按照“三陽證同見，治從少陽”原則，此太陽、陽明之邪勢尚微，少陽證已現，故小柴胡湯與麻杏石甘湯、五苓散前后呼應，圍繞肺氣郁閉，清肅失司，治以宣肺止咳兼化氣行水，臨床應見寒濕在表，兼有胸脅苦滿、咳喘、咳痰黃稠等癥狀。

1.4 射干麻黃湯 射干麻黃湯為太陽傷寒咳嗽，狀如“咳而上氣，喉中水雞聲”(《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治第七》第6條)，乃是風寒入肺，痰礙氣道，肺氣不宣之故。此方融發表、下氣、潤燥、開痰四法，對痰飲較甚者尤宜。清肺排毒湯中射干麻黃湯因考慮風寒郁閉，已有熱象，去五味之酸收，大棗之膩，以求增強解表化飲，宣肺祛痰之效。

以上四個經方，首用麻杏石甘湯利肺散邪、益肺除熱，聯合五苓散表里雙解，宣肺中寒濕郁熱，以救肺氣之困，為小柴胡湯和解半表半里創造有利條件；后合入射干麻黃湯，清金肅肺化痰，以泄郁熱奠定基礎。至于山藥、枳實、陳皮、藿香四味藥的使用也有值得探討的地方。一方面，小柴胡湯中無參有草，此時加入山藥滋而不膩，預防出現寒溫熱實、下焦氣化不固的情況。另一方面，入枳實可在前面藥組攻補之間，利膈寬胸，同時預防無形之邪化熱后蘊郁腹中，造成氣機壅滯致滿，對于患者臥床后產生胃腸不運之胃腸痞滿，亦可預防。再入陳皮，除了緩解咳嗽時咽喉刺激敏感，配合枳實對于痰凝氣滯所造成納少不馨而言，有標本兼到，細膩熨貼之妙用。末用藿香，系察其所因，陰寒為患，功同枳實、陳皮，使方內寓含芳香化濕，行氣化濕之效，配合基礎四方表里雙解、和解內外、清肺化痰，臨床應用時方證合拍，定能能達到“排毒”之目的。

2 藥物劑量與煎煮方法

經方藥物用量向來多有爭議。目前較公認的經方劑量折算標準是“1兩折合13.8 g”，或按照“1兩折合15.6 g”計算，宋金元以后經方用量縮小至原方用量的1/4、1/5[8]，后世多照此折算。因此，經方合方的藥物劑量，未必能達到單方“藥簡力宏”的效果。考慮到清肺排毒湯是在于對《傷寒雜病論》的辨證法靈活使用上的組方，必然參考張仲景“量依證定”的處方特點，其藥物配伍，必然有基礎用量的輕重不同，加味藥物用量的多寡之異，實有分析之必要，見表1。

對照表1，麻杏石甘湯中麻黃的用量大于《中國藥典》(2015)規定用量，主要原因在于古今煎煮方法不同。至于清肺排毒湯中麻黃與石膏用量配伍，基本與麻杏石甘湯(麻黃與石膏2∶1)一致；五苓散中澤瀉用量大于《中國藥典》(2015)規定用量，且五苓散中澤瀉、茯苓、白術、桂枝以4∶3∶3∶2配伍，而清肺排毒湯中此四味藥物配伍并未照搬，應該是考慮季節與體質原因，以滲濕利水，益脾和胃之茯苓為主；按仲景《傷寒論》原意，柴胡用量近芩、參、草、姜的三倍，而清肺排毒湯中柴胡用至16 g，是根據濕熱疾病性質、程度，取其“火郁發之”之功，正如李時珍《本草綱目·第十三卷》所謂：“蓋熱在皮膚、在臟腑、在骨髓，非柴胡不可。”此藥不需久煎，保全其升發散邪之性，并非升陽之意，更何況本次新型冠狀病毒并非風熱外侵或火熱自旺證機，不作“升陽劫陰”之慮。至于細辛用量，清肺排毒湯用至6 g，雖未遵循“細辛不過錢”，但仍在臨床常用劑量及其波動范圍內[9]，較適宜寒濕傷陽、虛寒較重者。對于病情熱象較重、兼有濕濁不化者，應該酌情減量。

表1 清肺排毒湯中藥物古今處方用量對比

注：*用量超出《中國藥典》(2015)，△用量超出《中國藥典》(2015)與經方用量

此外，關于清肺排毒湯的煎煮方法，主要涉及麻黃與石膏兩味藥。其中，麻黃最為理想的方法是先煎[10]。因為麻黃的主要藥效成分是麻黃堿，后者較難溶于水，必須選擇先煎的方式以促進麻黃堿的溶出。此外，需要注意石膏的煎煮方法。因為組方中生石膏與山藥(含有淀粉)同煮，可能使粘土、砂粒、硫化物等雜質微粒在煎煮時吸附在淀粉上，影響石膏清熱功效。因此，采用生石膏先煎，倒不如包煎。對于高熱、痰熱而喘者，可參考張錫純《醫學衷中參西錄》中石膏粳米湯經驗，用石膏研末沖服，見效果更快。

3 小結與展望

自新型冠狀病毒肺炎爆發以來，筆者等一直關注中醫藥在本次疫情防控和救治過程中的作用，尤其留心對與本次疫情控制相關的有效、特效以及通用治方的相關報道。清肺排毒湯作為目前針對本次疫病的公認效方之一，遵循張仲景的六經辨證，由麻杏石甘湯、五苓散、小柴胡湯、射干麻黃湯等經方優化組合而成，組方兼顧疫情的發生、發展、傳變、轉歸，適用于新型冠狀病毒肺炎輕型、普通型、重型患者，甚至在危重癥患者救治中也屢有報道。從目前見刊文獻所見，清肺排毒湯彰顯中醫藥抗疫療效與自信[11]。

綜合上文，就方證而言，清肺排毒湯緊扣本次新型冠狀病毒肺炎寒濕邪氣致病證機，是將張仲景《傷寒雜病論》中利肺散邪、益肺除熱之麻杏石甘湯，表里雙解之五苓散，和解表里之小柴胡湯，以及肅肺化痰之射干麻黃湯合用，合理使用苦寒藥物，避免過用寒涼損傷陽氣，有助于病情恢復[12]。就方義而言，清肺排毒湯屬于古方新用，圍繞肺中寒濕郁熱立法，功能散寒祛濕，宣肺清熱，化痰止咳，以救肺氣之困為目的，適合發病早中期階段。具體到臨床應用，尚需參考四診情況，根據患者具體病情、體質因素、氣候特點對癥化裁。例如，新型冠狀病毒肺炎輕、中癥期，癥見發熱、咳嗽、口干、口苦、納差、乏力、惡心嘔吐、胸悶、呼吸氣促、乏力、腹瀉等癥狀，配合西藥基礎治療，及時應用此方可減少輕、中度向重癥轉化，可起到“扭轉截斷”之效；對于恢復期患者，配合系要對癥處理，減少或消除肺炎后遺留癥狀、改善消化道不適以及恢復體質也可以起到“既病防變”的作用。就藥物劑量而言，清肺排毒湯作為通用方，貴在辨證使用，具體藥物劑量可作為參考，實際應用需要“量隨癥轉”，不可拘泥。至于麻黃與石膏兩味藥的煎煮方法，伴隨清肺排毒湯顆粒劑投放市場，成功避開了石膏煎煮的缺點，也解決了味苦量大的弊端。

文獻所見，清肺排毒湯臨床療效肯定，能顯著改善患者的實驗室檢測異常指標和臨床癥狀[13]。另據國家中醫藥管理局近期發布信息，陜西省三家醫院共30例患者服用了“清肺排毒湯”。臨床證明，該處方對早期呼吸道癥狀如咳嗽、咯痰緩解明顯，對胸悶、氣短、乏力改善尤為明顯，一般一劑可以改善，兩劑癥狀消失[14]。因此，有必要盡快收集資料，科學設計研究方法以探究清肺排毒湯的作用機制。需要注意的是，鑒于目前經方臨床研究方法存在不足之事實，除了增加多中心、大樣本等研究之外，更需要將清肺排毒湯治療新型冠狀病毒肺炎的證候學證據融入規范的療效評價標準之中，甚至在研究開始設計階段，注重采用循證醫學的思維方式，開展相關科研工作。