愈瘍膏外敷聯合西藥治療復發型活動期潰瘍性結腸炎臨床研究*

趙克學，徐 辰，戴高中，張征波，沈旦蕾，范先靖，袁 蒲

南京中醫藥大學附屬無錫市中醫院(無錫 214071)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis,UC)世界衛生組織(WHO)將其命名為慢性非特異性潰瘍性結腸炎,已被列為現代難治病之一。主要癥狀有腹瀉、膿血便、腹痛和里急后重。研究報道，在我國近10年來國內 UC 的患病率是前10年的3倍之多，給社會生產力和生活質量造成極大影響，已引起各界的高度重視[1]。目前西醫治療尚不滿意,中醫藥治療有優勢特色,需進一步挖掘。

潰瘍性結腸炎病因和發病機制尚未完全闡明，目前被廣泛認可的影響因素包括遺傳、免疫、感染、環境等。國內外研究發現IL-17F在潰瘍性結腸炎的發生發展中起到關鍵作用，已通過多種潰瘍性結腸炎模型得到證實[2]。鈣衛蛋白(CP)促進UC的發生和發展,UC大鼠血清鈣衛蛋白表達增強，隨腸組織炎癥反應程度升高[3]。目前西醫治療潰瘍性結腸炎多使用5-氨基水楊酸制劑、腎上腺皮質激素、生物制劑、免疫抑制劑、干細胞移植等，具有一定療效，但存在不良反應大、價格昂貴等問題。其中生物制劑、干細胞移植近期臨床療效尚可，遠期是否有致瘤性等不良反應，尚需進一步研究，且以上方法均花費巨大[4]。中藥外治法顯示出治療本病的優越性以及廣闊的前景[5]。我們選擇脾虛濕熱之慢性潰瘍性結腸炎之活動期患者，選用多年驗方，改變劑型，特色愈瘍膏貼敷神闕穴聯合西藥治療，初步研究其療效及其對患者血清IL-17F和血清鈣衛蛋白的影響，評價生活質量，并探討其作用機制。

資料與方法

1 一般資料 共80例，均為無錫市中醫院2017年10月至2019年11月就診的門診患者，隨機分為兩組。對照組40例，男23例，女17例；年齡25～63歲，平均(37.6 ± 7.2) 歲;病程6個月～13年；病情程度輕度23例，中度17例。治療組40例，男25例，女15例；年齡26～65歲，平均(38.5±6.9)歲;病程6個月～13年；病情程度輕度21例，中度19例。兩組年齡、性別、病程及病情程度等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫診斷標準、嚴重程度和分期標準，及中醫辨證標準及療效標準，均參照2010年《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南(草案)》[6]擬定。

病例納入標準：①符合UC 西醫診斷標準;②輕度、中度患者;③復發型,疾病處于活動期,Sutherland 疾病活動指數(Sutherland DAI),即Mayo指數>3分;④中醫辨證屬脾虛濕熱型;⑤年齡18～65歲男女患者； ⑥患者依從性好，知情同意。排除標準：①年齡在18歲以下，65歲以上者； ②重度潰瘍性結腸炎患者，或病情危重,難以對有效性和安全性作出確切評價者；③激素依賴或激素抵抗者； ④細菌性痢疾、阿米巴痢疾、腸結核等特異性感染性結腸炎;⑤妊娠期婦女及哺乳期婦女；⑥合并心血管、肝腎、內分泌、結締組織和造血系統等原發性疾病者；⑦法律規定的殘疾患者；⑧具有嚴重并發癥，腸梗阻、腸穿孔、中毒性結腸擴張疾病者；⑨合并腸癌、胃癌等惡性疾病者及對本研究了解不充分，不愿參加者或依從性差者。本研究納80例患者，由于多種原因，治療組有1例退出，對照組有2例退出。

2 治療方法 兩組均采用西藥作為基礎治療，選用5-氨基水楊酸和益生菌，使用美沙拉嗪片(國藥準字號 20020211)；0.8 g/次，3次/d，口服。并口服復方嗜酸乳桿菌(國藥準字號H10940114)1.0 g，3次/d，90 d為1療程。

2.1 對照組：在基礎治療上以安慰膏(增稠劑、色素，大小相同5 cm×5 cm，無中藥成分),貼敷穴位方式同治療組，每次外敷神闕穴4 h，每日2次，90 d為1療程。 貼后注意事項：貼藥期間應避免受涼，勿直接當風或處于過冷環境中，飲食宜清淡，忌食生冷、海鮮； 貼藥處皮膚出現紅暈、淡褐色色素沉著屬正常現象，避免抓破皮膚，防止感染。 貼敷取下5 h內不宜洗浴，局部不可用力擦洗。

2.2 治療組：在基礎治療上加用透皮吸收愈瘍膏，透皮吸收愈瘍膏由生黃芪、黃連、苦參、紅藤、丹參、沒藥、辣蓼草等組成，使用恒溫磁力攪拌器超級恒溫水浴加工熬制成膏，加入增稠劑混合均勻制成外用膏，大小5 cm×5 cm,每張膏藥重量10 g,每次外敷神闕穴4 h，每日2次，90 d為1療程。

3 觀察指標

3.1 中醫癥狀評價：參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》“中藥新藥治療慢性非特異性潰瘍性結腸炎的臨床研究指導原則”制定。所有癥狀都分為：無、輕、中、重四級，主癥、體征記分：如腹瀉、黏液膿血便、腹痛、倦怠乏力、里急后重、食少等。根據輕重程度：無、輕、中、重，分別記0、2、4、6分。次癥如食后腹脹、肛門灼熱、口臭、腹部喜按、面色等，根據輕重程度分別記0、1、2、3分。舌、脈不記分。采用尼莫地平法計算：(治療前癥狀積分-治療后癥狀積分)/治療前癥狀積分×100%。

3.2 結腸鏡評分:Baron-Connell-Jones腸鏡下分級法制定。0級(0分)：血管紋理清晰可見，腸黏膜正常。Ⅰ級(1分)：腸黏膜充血水腫，輕度糜爛，潰瘍無或散在分布，數量少于3個，無自發性或接觸性出血。Ⅱ級(2分)：腸黏膜中度充血水腫，中度糜爛，潰瘍多于3個，但無出血。Ⅲ級(3分)：腸黏膜重度充血，重度糜爛，潰瘍分布多，表面布滿膿苔，黏膜可有不同程度的出血，為接觸性出血。Ⅳ級(4分)：黏膜有嚴重出血，為自發性或接觸性出血。Ⅴ級(5分)：有明顯潰瘍形成伴自發性出血。

3.3 ELISA步驟檢測血清鈣衛蛋白:標本稀釋：血清標本用稀釋液RD5-10進行200倍稀釋； 標準品稀釋：準備若干EP管，在每個EP管內加入250 μl標準品稀釋液RD5-10，并取250 μl鈣衛蛋白標準品(40 ng/ml)加入第一管，混勻，再取250 μl加入第二管，以此類推，最后一個標準品稀釋液作為空白孔； 加樣與孵育：在酶標板各孔中加入50 μl分析試劑RD1-34，接著依次加入50 μl稀釋好的標準品和標本，每個樣品均設復孔。用封板膜封板后，置于水平振蕩儀上[500±50 r/min]，室溫孵育2 h； 洗滌：小心揭掉封板膜，移去孔中液體，加入400 μl配置好的洗滌液，靜置后棄去，重復該步驟4次，最后一次移去洗液后，在干凈的吸水紙上拍干； 加酶：每孔加入200 μl鈣衛蛋白結合物，蓋上新的封板膜，在水平振蕩儀上室溫孵育2 h； 重復步驟； 顯色：每孔加入200 μl底物液，室溫避光孵育30 min； 終止：每孔加入50 μl終止液，輕輕震蕩混勻； 測定：450 nm波長依次讀取各孔吸光度(OD值)，該測定必須在加入終止液后30 min內進行； 計算：依照標準品OD值繪出標準曲線，根據標準曲線計算出各孔鈣衛蛋白濃度。ELISA檢測血清IL-17F同血清鈣衛蛋白步驟一致。

潰瘍性結腸炎嚴重程度和活動度評估使用黏膜病變活動指數(Sutherland)。治療前、治療后各評分1次，生活質量評價采用周璐等[7]翻譯生活質量量表(IBDQ)，用32個問題對患者全身癥狀、腸道癥狀、情感能力及社會能力進行測量，總分在32～224分，分值越高代表生活質量越好。

4 療效標準 參照2010年《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療指南(草案)》[6]制定。總有效率= (完全緩解+顯效+有效)/總例數×100%。

結 果

1 兩組患者中醫證候積分比較 見表1。治療前兩組中醫證候積分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后兩組的中醫證候積分明顯降低。治療前后各組中醫證候積分改善進行比較，差異無統計學意義(P>0.05)，表明兩組均有改善臨床癥候之作用；治療后兩組中醫證候積分改善比較，差異有統計學意義(P<0.05)，表明治療組在改善中醫癥候方面明顯優于單純西藥對照組。

表1 兩組患者中醫證候積分比較(分)

2 兩組患者治療前后血小板計數、血清鈣衛蛋白比較 見表2。治療前，兩組患者血小板計數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。經治療，治療組血小板計數前后比較，差異有統計學意義(P<0.05),治療組能顯著降低血小板計數;對照組血小板計數前后比較差異無統計學意義。兩組間比較,治療組降低血小板優于對照組。

血清鈣衛蛋白值均有所改變，同組前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)，提示兩組治療對血清鈣衛蛋白值降低均有效。兩組在降低血清鈣衛蛋白值方面比較(P>0.05)，表明兩組對血清鈣衛蛋白值的影響差異無統計學意義，兩組療效相當。

表2 兩組患者治療前后血小板計數、血清鈣衛蛋白比較

注：兩組治療前比較，*P>0.05；同組內與治療前比較，#P<0.05；與對照組比較，△P<0.05

3 兩組患者血清IL-17F比較 兩組治療前后血清IL-17F降低比較，治療組治療后血清IL-17F降低29例(76.3%)，對照組治療后血清IL-17F降低21例(56.7%)，經卡方檢驗，降低IL-17F方面差異有統計學意義，治療組在降低血清IL-17F的療效明顯優于對照組。

4 兩組患者臨床療效比較 見表3。兩組臨床療效比較，經卡方檢驗，差異有統計學意義，治療組綜合療效明顯優于對照組。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

5 兩組患者治療前后IBDQ 評分比較 見表4。治療前后兩組IBDQ 評分進行比較，治療后兩組IBDQ各維度評分及總分均較治療前升高，愈瘍膏貼敷聯合西藥組評分和總分均高于西藥組(P<0.05),表明治療組生活質量改善越好。

表4 兩組患者治療前后IBDQ 評分比較(分)

注:同組與治療前比較,#P<0.05;與對照組治療后比較，△P<0.05

討 論

潰瘍性結腸炎為現代難治病,西醫病因和發病機制尚未完全闡明，治療難度頗大,中醫藥治療具有不良反應小、復發率低等特點，尤其是中藥外治法顯示出治療本病的優越性以及廣闊的前景[5]。

中醫認為潰瘍性結腸炎屬于“痢疾”、“腸澼”、“泄瀉”、“滯下”、“臟毒”等范疇。認識到飲食不節、起居不時、情志異常、素體脾腎不足等是其發病的主要原因，發病因素涉及虛、濕、熱、毒、積、氣滯、瘀等各方面，病機也頗為復雜。其中路廣晁認為，脾虛濕蘊、熱毒瘀阻是UC基本病機，基本病性為本虛標實，以脾虛為本，濕熱、氣滯、血瘀為標，其病因多屬于稟賦不足、飲食不節、情志失調、感受外邪[8]。我們既往通過多年的觀察發現，本病以脾胃虛為本，涉及腎臟功能失調，寒熱錯雜，濕熱血瘀互結為患，導致本病纏綿不愈，反復發作，根治困難[9]。后來筆者進一步通過臨床實踐，發現“毒瘀”貫穿潰瘍性結腸炎發病的始終，在辨證基礎上,加用合適的解毒化瘀中藥收效明顯,加大解毒化瘀藥用量療效顯著增強,解毒化瘀是臨床治療不能忽略的重要一環,提出宿根“毒瘀”是潰瘍性結腸炎發生復發的共性，解毒化瘀法應貫穿潰瘍性結腸炎治療的始終，抓住共性和個性選藥遣方療效則更為顯著。

筆者通過多年臨床實踐發現，潰瘍性結腸炎患者病情頑固易復發，以復合證型脾虛濕熱型為多見。國內統計近35年國內公開發表的潰瘍性結腸炎辨證分型文獻，潰瘍性結腸炎的辨證分型按照構成比從高到低依次是大腸濕熱、脾胃虛弱型、肝郁脾虛證、脾腎陽質證、寒熱錯雜證、血瘀腸絡證與陰虛腸燥證[10]。表明濕熱、脾胃虛弱在疾病中的發病率居高，提示遣方用藥治療脾虛濕熱型合理性和重要性。患者病程久，中醫素有“久病入絡”的觀點，潰瘍性結腸炎毫不例外的存在瘀血阻絡的特點，國外研究證實，UC患者血液處于高凝狀態，血小板聚集、增多，腸道有微血管血栓形成[11]。 瘀血長期存留局部，致新血不生，阻滯氣機，積滯不得下，致疾病反復發作，遷延不愈[12]。文獻顯示“瘀血”在潰瘍性結腸炎發生、發展及預后轉歸中扮演著重要角色，運用具有活血化瘀作用的中藥或西藥，可提高療效、降低復發率[13]。大量的實驗研究表明解毒化瘀藥具有較好療效：如解毒藥之黃連總生物堿可通過抗氧自由基、抑制炎癥細胞活化、遷移，治療潰瘍性結腸炎有一定優勢，在胃液中2 h累計釋放90%但結腸濃度低少效，使用黃連生物堿靶向微丸可避免胃液破壞，實現結腸的定位釋放療效大大增強[14]。臨床上濕、熱、瘀不能及時祛除，一旦釀化成毒，它仍可體現原有病邪的特點，但其致病作用較原有病邪有過之而無不及，這種毒往往無證可辨。研究認為，中藥聯合西藥美沙拉嗪治療UC具有起效迅速、能夠有效提高臨床療效[15]。神闕穴作為潰瘍性結腸炎獨特理想的給藥途徑，其離腸道近，血管非常豐富，藥物易于滲透、吸收，近來劉建幫臨床曾發現，中藥外敷治療潰瘍性結腸炎的總有效率95.00%[16]。

本研究以愈瘍方為基礎,改變劑型,制成透皮吸收愈瘍膏，由生黃芪、黃連、苦參、紅藤、丹參、沒藥、辣蓼草等組成，其中生黃芪益氣健脾，排膿生肌，黃連、苦參清熱燥濕、解毒，紅藤、丹參化瘀解毒，沒藥活血化瘀定痛，消腫生肌，辣蓼草利濕止瀉，化瘀解毒消腫，為我們臨床使用的經驗特色藥。共奏益氣健脾、清熱燥濕、 解毒化瘀，諸藥篩選合用，制成膏劑，外敷神闕穴，同時聯合西藥口服，治療輕中度活動期患者,中藥貼敷相對中藥口服,患者樂于接受貼敷。治療組在改善中醫癥候方面明顯優于單純西藥對照組;兩組綜合療效比較，治療組總有效率86.8%高于對照組64.9%,治療組綜合療效明顯優于對照組。提示了透皮吸收愈瘍膏貼敷聯合西藥口服能減輕臨床癥狀，促進潰瘍的愈合,臨床療效優于單純西醫治療,驗證了主要基于宿根“毒瘀”理論之愈瘍膏組方思維的實用性和優勢。

治療組能顯著降低血小板計數,且優于對照組;同組前后比較,血清鈣衛蛋白值均有所改變,有統計學意義，表明兩組治療對血清鈣衛蛋白值降低均有效,兩組在降低血清鈣衛蛋白值方面比較，兩組療效相當;動物試驗提示α-硫辛酸能夠降低TNBS引起的潰瘍性結腸炎小鼠血清中IL-17、IL-21相關炎癥因子的表達水平,改善炎癥反應和病理損傷[17]IL-17F在潰瘍性結腸炎患者血清中的表達情況及藥物對IL-17F具體干預作用，國內暫無明確報道。我們研究提示兩組在降低血清IL-17F方面差異有統計學意義，治療組在降低血清IL-17F的療效明顯優于對照組。提示了透皮吸收愈瘍膏在改善患者血液處于高凝狀態方面有優勢，是否能減少腸道有微血管血栓形成尚需進一步研究;提示了透皮吸收愈瘍膏可降低血清鈣衛蛋白值、IL-17F值，本研究樣本小，療程短，其具體作用機制尚需進一步研究闡明。

綜上，較單純口服西藥治療相比較，透皮吸收愈瘍膏貼敷聯合西藥口服措施之臨床療效為優，能顯著改善患者生活質量；在劑型改進方面，中藥外敷較中藥內服，患者更樂于接受；初步驗證了宿根“毒瘀”理論在治療潰瘍性結腸炎中的重要地位；從血清鈣衛蛋白值、IL-17F值的影響角度初步探討了其可能機制，能否對某些信號通路的影響，能否減少腸道有微血管血栓形成，能否有效抗潰瘍性結腸炎復發尚需進一步研究。