溫陽益氣活血方改善慢性心力衰竭患者生活質量臨床研究*

凌 望， 孫思明，王璐玲， 徐 瑛

上海中醫藥大學附屬市中醫醫院(上海 200071)

慢性心力衰竭(Chronic heart failure，CHF)簡稱“心衰”,是由多種病因引起的一種常見而復雜的疾病，是所有器質性心臟病最終出現的不可避免的結局，是一種高發病率、高致殘率、高死亡率，造成沉重社會經濟負擔的重大疾病[1-2]。

慢性心衰屬于中醫的“心衰病”的范疇，以心悸、氣喘、肢體水腫為主癥的一種病證。隨著近現代中醫學不斷發展，對其病機的認識也逐漸趨于一致，即“本虛標實”。本虛以陽虛、氣虛、陰虛為主，標實主要以血瘀、痰飲、水濕為主[3-4]。對于心衰的治療，《內經》記載有“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”，《金匱要略》曰“腰以下腫，當利小便”，二者描述了心衰的活血、利水之法，加之真武湯、腎氣丸的益氣溫陽之法，構成了中醫治療心衰益氣、溫陽、活血、利水大法[5-6]。本研究通過觀察溫陽益氣活血法方聯合常規西醫治療慢性心力衰竭C期(陽氣虧虛血瘀證)的患者治療前后的癥狀及相關指標的發展變化，以期評價溫陽益氣活血方的臨床有效性和安全性，為中醫藥治療心衰提供臨床新證據和新思路。

資料與方法

1 一般資料 本研究選擇上海市中醫醫院心病科2015年4月至2017年5月期間的符合納入標準的慢性心力衰竭C期(陽氣虧虛血瘀證)的住院患者為研究對象。觀察病例為2015年5月至2017年5月年間本院心病科住院的心衰患者100例，隨機分為兩組各50例，其中對照組47例，男21例，女26例;年齡56～73歲，平均(65.15±4.70)歲;病程(7.18±3.19)年；原發疾病分別是冠心病20例，高血壓性心臟病20例，擴張性心肌病4例，風濕性心臟病1例，其他疾病2例。治療組45例，男22例，女23例;年齡56～75歲，平均(65.89±5.08)歲;病程(6.41±3.78)年；原發疾病分別是冠心病21例，高血壓性心臟病17例，擴張性心肌病3例，風濕性心臟病2例，其他疾病2例。兩組患者的性別、年齡、基礎疾病等均具有可比性(P>0.05)。

西醫診斷標準:①慢性充血性心力衰竭的診斷標準：參照Framingham 的心衰診斷標準[7]。符合兩項主要條件或具有1項主要條件和兩項次要條件即可診斷。心衰發生發展階段分級分期標準：參照2014年《中國心力衰竭診斷和治療指南(2014)》，將心衰分為4個階段[7]。心功能不全的判斷標準：參照美國紐約心臟病協會(NYHA)標準[7]。慢性充血性心力衰竭(C期)診斷標準根據以上判定標準，結合患者病史及體征，確認既往有無心血管疾病，結合輔助檢查，確診為心衰患者并處于心功能Ⅱ～Ⅲ級均可為慢性心衰C期患者。中醫診斷標準:中醫診斷辨證標準參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]以及2014年《慢性心力衰竭中醫診療專家共識》[9]略加增補制定。主癥：①氣短/喘息；②心悸；③乏力。次癥：①怕冷或喜溫；②胃脘/腹/腰/肢體冷感；③冷汗；④面色/口唇紫暗。舌脈：舌質紫暗或有瘀斑、瘀點，舌體胖大，或有齒痕，脈細、沉、遲無力。 具備主癥兩項，次癥兩項，結合舌脈，即可確診。

病例納入標準：符合中、西醫診斷標準；患者年齡≥45且≤75周歲，性別不限；左心室射血分數(LVEF)≤50%；患者心功能Ⅱ～Ⅲ級；自愿簽署知情同意書者，并履行職責；住院或門診患者，病情相對穩定且可以出院及隨訪；符合以上標準者，方可納入觀察病例，缺一不可。排除標準：①年齡<45周歲或>75周歲；②心功能Ⅳ者，心衰重癥者；③患者因肺、肝、腎等重要臟器功能衰竭，即非心源性導致的心力衰竭者；④先心病、重度的血管性疾病、嚴重心律失常者、需實施心臟再同步化治療患者；⑤已接受正規降壓治療時，但血壓仍未能良好控制，即收縮壓≥140 mmHg和(或)舒張壓≥90 mmHg者；⑥合并有肝、腎和造血系統等內科嚴重原發性疾病者；⑦精神上或法律上的殘疾患者；⑧已參加其他藥物臨床研究，或即將參加者；⑨生活不節，如長期或正在酗酒或吸毒者，排除懷孕及哺乳期婦女。符合以上條件1項者均不能作為受試對象。剔除、終止和脫落標準：不符合以上標準者，且不遵照醫囑要求患者，均可根據具體情況以剔除、終止和脫落處理，但均需完成研究資料的登記，保證記錄完整。

2 治療方法 采用雙盲、隨機、對照的分組原則，按照等比例將入選患者分為治療組和對照組。

2.1 對照組：只給予常規西醫治療方法。 根據《慢性心力衰竭診斷治療指南(2014)》[7]選用合理的治療方法，主要包括：調整生活作息和飲食習慣，去除誘因，控制基礎疾病，合理用藥，若患者病情平穩，不調整用藥。

2.2 治療組：在常規治療方法的基礎上，聯合服用溫陽益氣活血方：黃芪、川芎、干姜、五味子各9 g，制附子、丹參、葶藶子各15 g，桂枝3 g，炙甘草6 g。每日兩次，水沖服150 ml，早晚飯后溫服。療程均為8周。

3 觀察指標 治療前后兩組患者的中醫證候評分變化。采用量表的方式，根據患者就診期間癥狀的分級量化賦值，以客觀的量化數值評價患者治療前后癥狀的變化。 治療前后兩組患者的心衰Lee氏心衰積分變化。觀察患者治療前后呼吸困難、肺部聽診、水腫情況、肝腫大、頸靜脈是否充盈等心衰癥狀的變化情況，以具體量化指標評定治療前后情況。 明尼蘇達心力衰竭生活質量調查。主要是針對患者的近期生活質量的主觀調查，以患者主觀感受為主，更加直接體現了患者對療效的判定，能夠直接體現患者的生活質量的前后變化。安全性判定標準：主要觀察治療前后患者血常規、二便常規、肝腎功能、電解質有無異常。

4 療效標準 治療前后兩組患者的中醫證候療效判定。根據治療前后證候評分判定，療效指數(n)=(治療前證候總積分-治療后證候總積分)/治療前證候總積分×100%，再判定是否顯效(n≥70%)、有效(30%≤n<70%)、無效(0≤n<30%)、加重(n<0)。

5 統計學方法 采用SPSS 21.0統計軟件進行數據處理，計數資料用χ2檢驗，計量資料符合正態分布、方差齊，采用t檢驗，用均數±標準差表示，其中同組間及治療前后比較采用t檢驗，不符合正態分布使用獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，以[例(%)]表示，等級資料使用Mann-Whitney U秩和檢驗，以均值MD(min，max)表示。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1 兩組患者中醫證候積分比較 見表1。兩組患者治療前后中醫證候積分均獲改善，治療前后差異顯著(P<0.05)，治療組較對照組改善明顯，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

注：與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.05，◆P<0.05

2 兩組患者中醫證候療效比較 見表2。經治療后中醫證候療效均有提高，治療組總有效率明顯高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者治療后中醫證候療效比較[例(%)]

注：經獨立樣本Kruskal-Wallis檢驗，▲P<0.05

3 兩組患者Lee氏心衰積分比較 見表3。治療前后Lee氏心衰積分均值比較均有統計差異(P<0.05)，組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后Lee氏心衰積分比較(分)

注：經Mann-Whitney U秩和檢驗，與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.01，◆P<0.01

4 兩組患者明尼蘇達心力衰竭生活質量調查(LHFQ)比較 見表4。采用配對t檢驗，治療組和對照組治療前后LHFQ比較，差異有統計學意義(t=43.660，34.516，P<0.01)，說明治療后兩組較治療前患者生活質量均有改善。治療后，經方差齊性檢驗，兩組LHFQ方差齊(F=2.421，P>0.05)，故采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，結果顯示治療后兩組6MWT比較，差異有統計學意義(t=-2.612，P<0.01)；兩組治療前后差值比較，方差齊(F=0.005，P>0.05),故采用兩獨立樣本t檢驗進行比較，差異有統計學意義(t=4.875，P<0.01)，說明治療后治療組LHFQ較對照組改善明顯。

5 安全性評價 在臨床試驗過程中，兩組患者治療前后均進行三大常規以及肝腎功能等安全性指標的檢測，組內治療前后比較及組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，兩組間均未出現與肝損害相關的不良事件。在治療過程中，兩組間均有脫落現象，判斷均為與試驗藥物無關。經醫務人員發現采取對癥處理或自行緩解，對研究未產生影響，差異無統計學意義(P>0.05)。

表4 兩組患者治療前后LHFQ比較(分)

注：與本組治療前比較，★P<0.01；治療后組間比較，▲P<0.01，◆P<0.01

討 論

慢性心力衰竭的中醫證候最早可追溯至張仲景《金匱要略》中的水氣病篇，對癥狀的描述有“身重、少氣、不得臥、煩而躁、其人陰腫”為主癥的“心水”。古代醫家對心衰的中醫病名描述也有不同，如心悸、水腫、痰飲等，辨證也以氣虛血瘀證、心腎陽虛證、痰飲阻肺證等[10]。而大部分患者的癥狀復雜，相互交雜，辨證非常重要。多數醫家認為本病的基本病機為“心陽虛”，心主一身之陽，屬陽中之陽，行周身之血脈，故全身血脈通行有賴于心陽。心陽若虛，便會出現血行不暢，加重心衰癥狀。心陽不振，則會出現“心腎不交”，“水氣凌心”的癥狀，如出現肢體水腫，尤其是雙下肢水腫。痰飲亦是心衰發展過程中心陽虛造成的病理產物，由于痰飲的致病特點，則會導致患者的全身癥狀加重。心衰的中醫病理變化主要以痰濁、水飲、瘀血三者夾雜為主，也是心陽虛的病理產物。而古代至現代醫家對痰濁、水飲、瘀血三邪夾雜導致的心衰治療心得頗多，以益氣、溫陽、利水法治療心衰的居多，如《金匱要略》：“胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。”故心力衰竭以益氣溫陽、活血利水為基本治則。

根據美國心臟協會(AHA)早期預測[11]，心衰的患病率在2012和2030年之間將增加46%；與總人口相比，將有不少于6到9倍低于65周歲的心衰患者發生猝死；而心衰患者的增加造成的巨大醫療費用可能會導致家庭和衛生保健系統嚴重的經濟負擔，另外，我們不可忽視的是心衰患者院外治療的依從性較差[12-13]。從以往的研究表明[14-16]，心衰的一些癥狀，包括疲勞和呼吸困難，使心衰患者的日常活動難以正常進行，生活質量受到極大影響。雖然中醫并沒有替代心衰的“金三角”治療，但是作為補充循證治療發揮著巨大的潛力與作用。溫陽益氣活血法聯合常規西醫治療心衰，能更好地改善心悸、氣短、乏力等癥狀，改善陽虛、胸悶、自汗等次癥、兼癥等，明顯下調了患者中醫證候積分，Lee氏心衰積分，且療效明顯，可適度控制西藥的使用量，減少患者耐藥性和避免副作用的發生。

綜上所述，溫陽益氣活血方有利于改善心衰患者預后，對心衰患者生活質量提升具有正面意義。本研究在一定程度上增加了中醫藥治療 CHF 的循證醫學證據。