腹針聯合臍療對黃體功能低下型不孕癥患者子宮內膜容受性的影響*

嚴 莉,李 晶,黎玉宣,黃海燕,張喜娟,衛義蘭

廣西壯族自治區桂林市中醫醫院針灸科(桂林 541002)

女性不孕癥是指符合生育年齡的男女雙方，男方生殖能力正常，婚后有正常性行為且在未采取任何避孕措施下，同居1年以上女方未受孕的情況。導致不孕癥的發病因素較多，如輸卵管因素、黃體功能異常等。其中黃體功能不足是導致不孕的重要的內分泌因素之一，是指卵巢排卵后未形成黃體，導致孕激素分泌不足，子宮內膜分泌反應欠佳，黃體期時間縮短，導致機體無法維持孕卵的著床、發育，導致不孕、流產等不良癥候群[1-3]。子宮內膜容受性是指在某一段時間內，囊胚被子宮內膜接受并且種植的能力。子宮內膜的容受性依賴于胚胎與子宮內膜的同步發育，同時包含多種復雜的調控機制，只有各方面因素均具備，囊胚方可順利著床生長，對于子宮內膜容受性影響較大的是子宮內膜厚度[4-6]。西醫著手激素調節，但效果差強人意，近年來，諸多學者在祖國醫學對維持子宮內膜容受性及黃體功能等方面取得重要進步。鑒于此，本研究將腹針與臍療聯合用于治療黃體功能低下型不孕患者，旨在該治療方案對患者子宮內膜容受性的影響。

資料與方法

1 一般資料 本研究取得我院醫學倫理委員會的審核，選擇我院2016年5月至2019年5月收治的黃體功能低下型不孕癥140例，隨機數字表法分為兩組，各70例。對照組年齡23～38歲，平均(31.58±4.59)歲；不孕年限1～4年，平均(2.48±1.21)年；不孕類型：原發性不孕43例，繼發性不孕27例。觀察組年齡22～36歲，平均(31.50±4.52)歲；不孕年限1～4年，平均(2.52±1.12)年；不孕類型：原發性不孕45例，繼發性不孕25例。觀察組上述一般資料與對照組相比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

西醫診斷標準：①依據《高齡女性不孕診治指南》[7]。②黃體功能不全診斷標準：基礎體溫曲線呈雙相型改變，后期上升不典型，體溫升高幅度<0.3 ℃；月經前期子宮內膜呈分泌性變化，相較于正常月經周期，時間相差>2 d；黃體期卵巢B超示黃體表現而致不孕；排卵后6 d，連續兩次血清孕酮量<10 ng/ml。上述癥狀中具備兩項，并聯合臨床相關檢查即可判定。

中醫診斷標準：依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[8]擬定。主要癥狀：腰膝部酸軟、脹痛；陰中干澀、性欲減退、月經量減少且顏色暗淡紫黑，伴血塊；次要癥狀：精神萎靡；夜尿增多；下肢浮腫、輕微活動則氣短急促；舌質淡紅、脈無力。

病例納入標準：①滿足上述診斷標準；②辨證分型為腎陽虛癥；③男方生殖能力正常；④年齡≥20歲；⑤患者及家屬均自愿在知情同意書上簽字。 排除標準：①因其他原因導致的不孕，如輸卵管障礙、子宮異常等；②入組近1月內，服用激素類藥物；③伴肝腎等重要臟器功能不全者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者給予常規黃體酮治療：在B型超聲監測下有成熟卵泡，聯合基礎體溫曲線上升，給予黃體酮膠囊口服(國藥準字H20041902，規格：50 mg)，100 mg/次，2次/d，排卵后兩周，檢測血清HCG，若顯示陽性，并確認為宮內妊娠后增加口服劑量至300～400 mg/d，持續治療至排卵后70 d，每3 d減100 mg治療劑量直至停藥，妊娠維持到停經3個月后視為治療成功；腹針治療主穴(君、臣)：引氣歸元(中脘、下脘、氣海、關元)；配穴(佐、使)：氣穴、水道。具體方法：患者平臥位，暴露臍周，對選取部位常規消毒，選取0.22×40 mm型號專用套管腹針，避開血管、毛孔，迅速彈入穴位皮下，候氣5 min，之后將針尖刺入預計深度，輕輕刺激，無酸麻脹痛感留針0.5 h。治療時間：月經第5 d開始，每3 d給予腹針治療1次，排卵后終止，當治療持續15 d時，B超顯示仍未見優勢卵泡，則停止本周治療。

2.2 觀察組：在此基礎上開展腹針聯合臍療治療。腹針治療、黃體酮治療的方法與對照組相同，臍療治療。藥物組成為：白芷、川椒、五靈脂、熟附子、冰片等組成，將上述藥物粉碎后混勻，密封裝瓶待用。用藥劑量：10 g/次，外用。用25 g左右清水與55 g左右的面粉混合，制作成直徑約7 cm、高2 cm、重80 g的圓缽狀，中間挖一個與肚臍大小相當的小孔，待用。患者仰臥位，充分暴露臍部，常規消毒后，將面團置于臍上，并在面團孔內填充臍療藥粉劑，約10 g，點燃艾柱放在面團上方，治療1.5 h，結束后，采用醫用膠布固封上述散劑，24 h后去除，并用溫水清洗局部。治療時間：每次月經結束后，開始治療，1次/周，連續治療3個月經周期，隨訪1個月經周期，且經期治療停止。對照組接受腹針治療，治療方案、頻次與觀察組保持一致。

3 觀察指標

3.1 證候積分：分別于治療前、治療3個月經周期，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》與《實用中西醫結合診斷治療學》[9]中黃體功能低下型療效判定標準擬定，中醫癥狀分級量化表評價標準，主要癥狀(腰膝部酸軟、脹痛等)、次要癥狀(精神萎靡、夜尿增多、下肢浮腫等)均以4級計分，0分代表無癥狀，1分代表輕度癥狀，2分代表中度癥狀，3分代表重度癥狀，舌質脈象不計分，證候總積分越高表示癥狀越嚴重。

3.2 黃體中期子宮內膜厚度、子宮動脈血流動力學：①子宮內膜厚度：由臨床經驗豐富固定人員行超聲監測。選擇子宮體內膜正中矢狀面監測兩側子宮內膜強回聲與聲暈交界的最遠距離。②子宮內膜下血流動力學：彩色多普勒超聲診斷儀于子宮矢狀切面內膜與基層交界處的暗帶區域，彩色血流最明亮處取Doppler頻率，搏動指數(Pulsatility index，PI)、阻力指數(Resistance index，RI)，測量兩次取其平均值。

3.3 黃體中期激素指標：治療前、治療3個月經周期后，于清晨空腹時抽取3 ml肘靜脈血，采用美國雅培公司提供的化學發光儀器及其配套試劑準確測定雌二醇(Estradiol，E2)、孕酮(Progesterone，P)。妊娠率：對比兩組治療后妊娠情況。

結 果

1 兩組患者證候積分比較 見表1。治療后，相較于對照組，觀察組證候積分較低，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1 兩組患者治療前后證候積分比較(分)

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者黃體中期子宮內膜厚度、子宮動脈血流動力學比較 見表2。治療后兩組子宮內膜厚度、PI及RI均得到改善，且相較于對照組，觀察組子宮內膜厚度較高，PI、RI指數均較低，差異均有統計學意義(P<0.05)。

表2 兩組患者黃體中期子宮內膜厚度、子宮動脈血流動力學情況比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

3 兩組患者黃體中期激素指標比較 治療后相較于對照組，觀察組E2、P水平較高，差異有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者黃體中期E2、P水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05

4 兩組患者妊娠情況比較 治療后，對照組患者妊娠成功11例，占比15.71%(11/70)，觀察組妊娠成功32例，占比45.71%(32/70)，觀察組妊娠率較對照組高(45.71%與15.71%)，差異有統計學意義(χ2=14.802，P=0.000)。

討 論

孕卵著床是一個較為復雜且重要的過程，其是由孕卵、內膜的彼此協調、作用，子宮內膜容受性是確保胚胎著床的關鍵[10]。鑒于此，改善子宮內膜容受性，在治療黃體功能低下的治療中具有重要意義。

祖國傳統醫學認為，黃體功能低下型不孕患者能隸屬“斷續”、“無子”等范疇，其主要病理機制為腎陽不足、沖任虛損，臨床主要見于腎虛，治療根本原則即為補腎[11]。腹針療法是在神闕經絡系統理論基礎上提出的新型針刺療法，通過針刺腹部穴位，來調劑臟腑功能，辨證以中醫整體觀指導臨床，注重“調理臟腑、兼顧局部經脈”[12]。腹針理論認為，以肚臍為核心的神闕調控系統是人體先天性經絡自通，主要具有輸布精、液、血、氣等功能，機體腹部主要分布脾、胃、肝、膽等重要臟器，心、肺等則通過經絡巡行與腹部相連接；此外，后天經絡系統(經脈、絡脈)也主要密集循行在腹部，腹部療法選取腹部穴位，能夠同時激活先天性與后天性經絡系統，調理氣血，扶正祛邪，促進臟腑功能正常[13-15]。隔藥臍療法是通過將藥物與艾灸聯合刺激神闕穴即臍部，促進氣血運行，疏通經絡，顯著調節機體陰陽及臟腑功能[16-19]。臍療是由白芷、川椒、五靈脂、熟附子、冰片等多種中藥材組成，將其碾碎并填入臍部，通過隔藥灸臍，具有補腎益氣、調理沖任及有效改善下丘腦-垂體-卵巢軸的作用，促進血脈通調，氣血流通、經絡通暢，從而達到“外在刺激、內在調節”的作用[20-21]。臍療綜合了藥物、穴位及艾灸各方面的優勢，相互作用，共奏活血理氣之功效，合理改善血液循環，發揮內外共施的作用，最終緩解臨床癥狀，改善黃體中期血流灌注，提高雌孕激素水平，促進內膜增長[22]。本研究主要從子宮內膜角度出發，探討腹針聯合臍療的治療作用：①黃體中期血清E2、P水平、子宮內膜容受性受激素波動，胚胎植入時，雌孕激素結合特異性受體，發揮生物學作用，在此環節中，任一環節出錯，終將造成著床失敗、不孕[23]。本研究結果顯示，兩組患者治療后黃體中期血清E2、P水平顯著增高，且觀察組升高比對照組明顯，究其原因為，觀察組治療方案能夠顯著改善下丘腦-垂體-卵巢功能，增強黃體功能，促進孕酮分泌，對腺垂體細胞直接發揮作用，促進釋放黃體生成素。②子宮內膜厚度：子宮內膜類似種植胚胎的土壤，厚度是保證受精卵成功著床的保障。黃品秀等[24]研究中指出，當子宮內膜厚度≥12 mm時，更利于受精卵著床。本研究結果顯示，觀察組子宮內膜厚度高于對照組，究其原因為，腹針與臍療聯合治療方案能夠有效促進子宮動脈與內膜的血液循環，改善子宮內膜微環境，增加其厚度，利于恢復正常生理功能。③子宮動脈血流：子宮動脈血流是評價子宮血流灌注情況，而良好血流灌注是保障容受性、胚胎植入的關鍵，PI、RI指數越低，血管阻力較少，局部血流灌注較好[25-26]。本研究結果顯示觀察組PI、RI指數均較低，表明將腹針與臍療聯合用于治療黃體功能低下型不孕癥患者，能夠有效改善黃體中期血流灌注，利于子宮內膜增長，繼而提高臨床妊娠率。

綜上所述，將腹針與臍療聯合用于治療黃體功能低下型不孕癥患者，能夠有效緩解臨床癥狀，提高黃體中期雌孕激素水平，有效改善黃體中期血流灌注，促進子宮內膜增長，從而提高子宮內膜容受性，提高妊娠率。但本研究仍存在一定不足，如納入樣本量較少，觀察時間較短，無法對患者后期臨床妊娠情況進行有效隨訪，研究結果存在偏差，希望在未來能夠開展大樣本、多中心的研究，旨在為臨床該類型不孕患者提供合理、有效的治療方案參考。