間歇導尿配合針灸對脊髓損傷后神經源性膀胱患者膀胱功能恢復的影響*

鄢戀梅，胡亞飛△，張 芬

1.湖北省恩施土家族苗族自治州中心醫院(恩施 445000)； 2.湖北民族學院附屬民大醫院(恩施 445000)

脊髓損傷(Spinal cord injury,SCI)屬于一種損傷性疾病，極易造成感覺障礙、自主功能改變和運動障礙，且極易并發神經源性膀胱(Neurogenic bladder,NB)，造成膀胱或(和)尿道功能異常，引發排尿困難、下腹墜痛等下尿路癥狀，還可誘發嚴重的尿路感染、尿潴留及尿失禁[1-3]。目前，間歇性導尿技術是現代醫學常用的保守治療手段，可重建SCI后膀胱功能，預防尿潴留和尿路感染等并發癥，利于患者疾病歸轉，但置管時間過長極易增加泌尿結石及感染風險[4]。有學者指出，針灸作為中醫傳統特色療法，早期介入治療能明顯促進平衡膀胱的建立，縮短首次有效排尿和建立反射性排尿時間，可減少下尿路感染、結石及尿道損傷等并發癥[5-6]。本文現將間歇導尿配合針灸應用于本院2018年2月至2019年2月期間86例SCI后NB患者的研究中，探討其療效及對膀胱功能、肛門括約肌電信號、尿流動力學的影響，現進行如下論述。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年2月至2019年2月期間在本院收治的SCI后NB患者86例。86例病例均通過以上入組標準篩選，納入本次前瞻性、隨機平行、對照研究中，無脫組病例。所有病例依照住院時間依次編號，由Rand A 1.0軟件系統生成隨機數字的分組方式，將以上病例以1∶1比例進行隨機分組，即觀察組和對照組，每組各43例。觀察組男28例，女15例；平均年齡(48.26±8.26)歲；平均病程(7.02±1.67)年；脊髓損傷部分為頸髓20例、胸髓12例、腰骶髓11例；ASIA分級為B級15例、C級18例、D級10例。對照組男25例，女18例；平均年齡(48.98±8.39)歲；平均病程(7.11±1.71)年；脊髓損傷部分為頸髓18例、胸髓13例、腰骶髓12例； ASIA分級為B級13例、C級19例、D級11例。兩組患者的基線資料的基礎值分布均衡，經統計學檢驗得出差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

病例納入標準：參照美國脊柱損傷協會(ASIA) 2000年脊髓損傷神經學分類國際標準[7]，經MRI或CT檢查確診為不完全性SCI，脊髓損傷程度在B～D級，處于脊髓恢復期者；繼發NB，表現為尿潴留，或自主排尿中段、尿時程長或殘余尿量超過100 ml者；中醫符合《中國病證診斷療效標準》[8]中對“癃閉”的辨證標準者；留置導尿管已拔除者；年齡在28～75歲，治療前病程在2周至1年者；生命體征穩定，意識清楚者；遵循《赫爾辛基基本原則》對于受試對象的倫理要求，由醫院倫理委員會批準，簽署知情同意書者。排除標準：經MRI或CT顯示提示為完全性SCI者；處于脊髓損傷急性期者；膀胱容量不足200 ml，充盈期逼尿肌壓力大于15 cmH2O者；合并嚴重泌尿系統感染、尿道損傷、尿道內壓瘡者；針刺皮膚區域破損、感染者；暈針或針灸不耐受者；合并嚴重腎積水者；合并嚴重前列腺腫瘤或肥大，導尿不順者；合并嚴重心、肝、腎、腦及肺等重要臟器器質性病變者；排尿時存在嚴重自主神經反射亢進者；合并馬尾、圓錐損傷者；合并尿道出口梗阻者；既往尿道前括約肌切開術、膀胱造瘺術等治療史者；生命體征不穩定，意識模糊，水電解及酸堿度失衡者；精神系統疾病者；遵醫行為不良者；受試中途失聯、轉院、擅自中止者；臨床資料不完整，無法配合本實驗要求完成治療和隨訪觀察者。

2 治療方法

2.1 對照組：進行間歇導尿訓練。具體操作：取仰臥位，暴露外陰部，取一次性導尿管插入導尿管處進行導尿處理；依據病膀胱殘余尿量決定間歇導尿的間隔時間及次數，常規間隔時間在4～6 h，并評估患者膀胱容量和逼尿肌壓力；對患者進行膀胱功能訓練和常規健康教育。

2.2 觀察組：基于對照組的訓練基礎上加予針灸治療。①取穴：主穴取氣海、關元、中極；尿液滴瀝不盡者則加以取曲骨、水道、歸來、提脫穴、會陰；肢體遠端腧穴：主穴取足三里、三陰交；背部腧穴：主穴取八髎穴，便秘、尿液混濁者加以長強、秩邊、膀胱俞、腎俞、L1～L5夾脊穴；肢體遠端腧穴：以足三里、三陰交為主穴。②施針具體操作：于間歇導尿術前采用背部腧穴和腹部腧穴隔日交替針刺治療，注意針刺背部腧穴過程中無需配以肢體遠端腧穴；取側臥位或平臥位，充分暴露并常規消毒穴位區域皮膚，取一次性針灸(東邦牌，規格：0.30 mm×75 mm)直刺穴位10～40 mm，施以平補平瀉手法，得氣后留針30 min，1次/d；治療1個療程后，當補液量低于200 ml時則拔除尿導管，依照簡易水注法測定膀胱容量壓力以確定膀胱類型，針對遲緩性膀胱病人則施以大幅度提插捻轉手法，針刺10 min，行針2 min，針對痙攣性膀胱患者則施以小幅度提插捻轉手法，針刺20 min，行針2 min；以上針刺治療每日1次，連續針刺5 d，休息2 d，以上為1個療程。觀察患者是否存在發熱、感染、腎積水及尿路結石等不良反應，若無則進行始間歇導尿術，具體操作參照對照組。

3 觀察指標

3.1 中醫癥狀積分和中醫證候療效：《中醫病證診斷療效標準》[8]對“癃閉”的關于排尿困難、下腹墜痛的中醫癥狀評定標準，將癥狀由輕到重依次以0分、1分、2分及3分進行評估，記錄兩組患者治療前及治療4周后的中醫癥狀積分，計算兩組中醫證候總有效率。

3.2 膀胱功能改善指標：于治療前及治療4周后，記錄的兩組患者膀胱RU和膀胱最大排尿量；參照膀胱功能積分標準[9]，分為0～3分，記錄的兩組患者的膀胱功能積分。

3.3 肛門括約肌指標：選神經反饋儀(美國Therapeutic Alliances公司，Neuroeducator Ⅲ型)采集兩組患者治療前及治療4周后的肛門括約肌的擴張和收縮的表明電信號，測定三次，取最大值。

3.4 尿流動力學：選尿動力學檢查儀對兩組患者進行尿流動力學指標的測定，指標內容有膀胱容量(VH2O)、膀胱的順應性(BC)、膀胱壓(Pves)、逼尿肌壓力(Pdet)，測定時間取治療前及治療4周后。

3.5 并發癥情況：治療觀察過程中，記錄兩組并發癥(腎結石、泌尿系統感染、尿道出血等)病例。

4 療效標準 參照《中醫病證診斷療效標準》[8]對“癃閉”的療效標準，將中醫癥狀積分降幅在60%及以上，膀胱RU降幅在20%及以上，膀胱容量增幅在20%及以上，則定義為顯現；中醫癥狀積分降幅在30%～59%，膀胱RU和膀胱容量的變化幅度在10%～19%，則定義為有效；上述均未出現明顯改變，甚至病情加重，則定義為無效。中醫證候總有效率=顯效率+有效率。

結 果

1 兩組患者的中醫癥狀積分和中醫證候療效比較 見表1。治療4周后，兩組患者的小腹墜脹、排尿困難共2項中醫癥狀積分較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組顯著低于對照組(P<0.05)；比較兩組間的中醫證候總有效率發現，觀察組顯著高于對照組(P<0.05)。

表1 兩組患者的中醫癥狀積分和中醫證候療效比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，△P<0.05

2 兩組患者治療前后的膀胱功能改善情況比較治療4周后，兩組患者的膀胱RU及膀胱功能積分較治療前顯著降低(P<0.05)，膀胱最大排尿量較治療前顯著增加，觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的膀胱功能改善情況比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

3 兩組患者治療前后的肛門括約肌擴張或收縮波幅比較 見表3。治療4周后，兩組患者的肛門括約肌擴張或收縮波幅較治療前顯著增加(P<0.05)，觀察組顯著大于對照組(P<0.05)。

4 兩組患者治療前后的尿流動力學變化比較 見表4。治療4周后，兩組患者的尿流動力學指標中VH2O、BC較治療前顯著提高，Pves、Pdet較治療前顯著降低(P<0.05)，觀察組變化幅度顯著大于對照組(P<0.05)。

表3 兩組患者治療前后的肛門括約肌擴張或收縮波幅比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

表4 兩組患者治療前后的尿流動力學變化比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組治療后比較，#P<0.05

5 兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組泌尿系統感染的發生率為6.98%(3/43)，顯著低于對照組的23.26%(10/43)(χ2=4.440,P=0.036)；觀察組的腎結石發生率0.00%(0/43)，顯著低于對照組的9.30%(4/43)(χ2=4.195,P=0.041)。

討 論

NB所致腎功能損害是SCI患者的死亡的首要因素，據國外研究報道，SCI患者1年后出現NB的幾率可達81%[10]。因此，保護上尿路功能、重建平衡膀胱、保障排尿期與儲尿期膀胱壓力在安全范圍和保證膀胱排空是SCI后NB患者的康復目標。祖國醫學中，SCI后NB屬“痿證”范疇，多以中醫“癃閉”相稱，認為SCI為外傷損及督脈、樞機不利、瘀血閉阻經脈所致，督脈貫脊、絡腎，督脈受損則傷腎，腎傷則膀胱氣化失職，而筋脈瘀滯，氣血失和，阻滯膀胱氣道，沖任不調，則氣化不利，故小便點滴不通，少腹脹滿[11-12]。中醫治法需補益肝腎、調和氣血、調理沖任二脈。針灸手法乃傳統醫學的重要外治手法，經臨床辨證施治，可起調通下焦氣機，暢達膀胱氣化而啟閉之功[13]。本研究對43例SCI后NB患者進行辨證施治，針刺膀胱經腧穴、腹部腧穴、背部夾脊穴及肢體遠端腧穴，以疏通經絡、補氣益腎，疏導尿液，并結合患者臥床日久、陽損及陰的實際病情，注重調補肝、脾、腎三臟之陰，兼顧調和氣血，達通利小便之功。

本文研究表明，經治療4周的觀察組，其膀胱RU和膀胱功能積分有明顯減少，膀胱最大排尿量則明顯增加，且肛門括約肌擴張或收縮的電信號波幅均明顯增強，提示間歇性導尿技術聯合針灸能有效改善SCI后NB患者的膀胱功能，提高肛門括約肌擴張和收縮能力。考慮患者膀胱功能改善原因可能在于，針刺可通過刺激膀胱尿道的中樞神經或周圍神經產生興奮性和抑制性突觸電流，進而雙向調節膀胱神經網絡的正常電活動，不僅對尿道平滑肌功能不全起到興奮作用，并增強肛門括約肌收縮和擴張肌電信號，還可抑制亢進的膀胱功能，以實現維持膀胱正常儲尿、排尿的生理功能[14]。

其次，本文進一步分析兩組尿流動力學發現，觀察組治療4周后的VH2O、BC得以明顯提高，Pves、Pdet呈降低狀態，且以上改善效果優于對照組，說明上述治療方案能有效改善SCI后NB患者的尿流動力學，以提高膀胱順應性，降低膀胱內壓，與鄭偉等[15]報道結果相仿。早期介入腹背側及會陰區腧穴的針刺治療，能有效刺激交感神經中樞、副交感神經中樞、陰部神經核的感覺沖動，并能對促進脊髓血液循環、糾正SCI后組織代謝紊亂起到積極影響，增強腰骶部神經功能的恢復，促進患者拔管后早期建立反射性膀胱，達到改變膀胱、尿道的異常功能狀態，改善尿流動力學，提高儲尿、排尿功能[16]。

最后，張曉菊[17]指出，SCI后NB患者由于自主性神經活動和逼尿肌收縮功能喪失，極易引發尿潴留，而長時間置管可增加泌尿系統感染、結石及腎積水等并發癥風險，嚴重可誘發腎衰竭，是患者死亡的主要原因。而本文中觀察組的泌尿系統感染、腎結石的發生率均低于對照組，進一步提示此聯合方案能明顯降低SCI后NB患者的泌尿系統感染、腎結石的發生風險。

鑒于以上結果，間歇性導尿技術聯合針灸治療SCI后NB的療效顯著，對患者的膀胱相關癥狀、膀胱功能、肛門括約肌擴張和收縮能力及尿流動力學起到明顯改善效果，并能有效預防泌尿系統感染、腎結石等并發癥發生，具有一定臨床應用價值。