針灸對照西藥治療痤瘡療效比較系統評價*

陳林玲，杜元灝，李 晶，韓佳煒，查慶平

天津中醫藥大學第一附屬醫院(天津 300193)

痤瘡是一種毛囊皮脂腺炎癥性疾病，與毛囊皮脂腺堵塞毛囊孔、毛囊內微生物的感染、代謝紊亂、胃腸功能紊亂有關。另外遺傳因素、精神因素、化妝品使用不當等均可成為加重或促發因素[1]。中醫學稱之為“皶”、“痤”，認為本病發生與風熱、濕熱及痰瘀密切相關，主要涉及肺、脾、胃等臟腑。可形成粉刺、丘疹、膿皰、囊腫、結節及瘢痕等皮損，對于青少年的心理和社交影響超過了哮喘和癲癇[2]。針灸治療痤瘡的療效與年齡密切相關，好轉及無效者多為13至20歲之間的患者，因為此階段雄性激素、皮脂腺分泌過于旺盛，所以導致復發率較高[3]。導師杜元灝教授將尋常痤瘡(Ⅰ度)納入Ⅰ級針灸病譜[4]。本研究采用國際公認的評價標準，基于現有的臨床隨機對照試驗進行評價，旨在評價針灸和西藥治療痤瘡的療效和安全性，期待為臨床提供更加有效的治療方案。

資料與方法

1 檢索策略 計算機檢索1995年1月1日至2018年1月31日CNKI、WanFang Data、VIP、PubMed、Medline、The Cochrane Library數據庫，中文檢索詞：針刺、針灸、火針、梅花針、刺絡拔罐、自血、耳針、痤瘡、粉刺、青春痘、暗瘡；英文檢索詞：Acupuncture、Acupuncture and moxibustion、fire needle、pyonex、winding cutem、autohemotherapy、earpins、acne、comedo、pimple、whelk。不能獲取的文獻通過手工檢索天津中醫藥大學圖書館過刊資料庫。

2 納入標準 ①研究類型：國內外公開發表的RCTs，無論是否使用盲法；②研究對象：痤瘡患者且診斷標準符合以下一種：《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]、《臨床皮膚病學》、《中醫病癥診斷療效標準》[6]、Pillsbury及國際改良痤瘡分級法；③干預措施：治療組用針灸治療，具體方法不限，對照組采用中國痤瘡治療指南(2014修訂版)推薦治療方案中的藥物治療；④結局指標：總有效率、皮損積分、復發率。

3 排除標準 ①動物實驗、綜述、會議論文等；②因其他疾病引起的痤瘡；③數據不完整或重復發表的文獻；④診斷標準不明確的RCTs和所有半隨機對照試驗(CCTs)；⑤治療組中還有其他干預措施。

4 資料提取 由兩位研究者獨立進行文獻篩選和資料提取，有題目、作者、發表年份、文獻一般情況(療程、樣本量、干預措施、結局指標)、改良的Jadad量表(隨機方法、分配隱藏、盲法、失訪或退出情況)等。

5 統計學方法 用RevMan 5.3進行分析。二分類變量選擇相對危險度(RR)作為效應尺度指標，連續變量用均數差(MD)，計算可信區間(95%CI)，P<0.05，則認為差異有統計學意義。采用χ2檢驗進行結果間的異質性分析，當P≥0.10或I2<50%時，說明結果不存在異質性，采用固定效應模型(fixed effects model)描述；當P<0.10或I2>50%時，則說明其結果存在異質性，用隨機效應模型(Random effects model)描述，然后對結果進行偏倚及敏感性分析。

結 果

1 文獻檢索結果 見表1。 最初共檢索到文獻3663篇，其中Pubmed有203篇，The Cochrane Library有47篇，Medline有73篇，CNKI有1149篇，VIP有1258篇，WanFang Data有933篇，將文獻導入Note Express17.0中，查重后刪除1471篇，閱讀題目和摘要，初篩排除不相關文獻2098篇，剩余文獻94篇，隨后下載94篇文獻并閱讀全文，進行復篩，最終納入文獻13篇，總共納入研究對象1099例，治療組550例，對照組543例，退出與失訪6例。13篇均為中文文獻，發表時間為2006-2018年。納入文獻一般情況、改良的Jadad量表評分(1～3分視為低質量，4～7分視為高質量)。

表1 納入文獻一般情況

注：①總有效率；②皮損積分；③復發率

2 文獻的方法學質量評價

2.1 隨機序列的產生:1項[13]研究采用區組隨機分組，12項[7-12,14-19]研究采用簡單隨機分組，上述13項研究的風險評估為“低風險”。

2.2 分配隱藏：有1項研究[13]描述了隨機方案的隱藏，評估為“低風險”，其余均判斷為“不清楚”。

2.3 對研究者和受試者施盲：所有研究均沒有提及使用盲法，風險評估為“高風險”。

2.4 研究結局盲法評價：所有研究均未對盲法結局評價，但結局不太可能受盲法缺失的影響，保證了結局的盲法評價，且不太可能破盲，判斷為“低風險”。

2.5 結果數據的完整性：3項[7,12-13]研究報告了退出及失訪人數，其余研究未報告但沒有影響研究結果，所以風險評估為“低風險”。

2.6 選擇性報告研究結果:所有研究均報告了原計劃的指標，風險評估為“低風險”。

2.7 其他偏倚：沒有足夠的信息來判定13項研究是否有其他偏倚，所以風險評估為“不清楚”。文獻的風險偏倚評價結果(圖1、2)。

3 結局指標

3.1 針灸對照不同藥理作用的西藥治療痤瘡總有效率比較:納入13項研究，均為針灸對照常規西藥治療痤瘡，對照組的治療藥物藥理作用不一樣，Meta分析結果顯示：異質性檢驗(P=0.99,I2=0%)，采用固定效應模型，合并效應量RR=1.17，95%CI[1.12,1.22]，Z=7.03,P<0.00001,有限證據支持針灸治療痤瘡較西藥有良好的療效優勢(圖3)。

圖1 風險偏倚圖

圖2 風險偏倚總結圖

圖3 針灸對照不同藥理作用西藥治療痤瘡總有效率比較

3.2 針灸對照西藥治療痤瘡前后皮損積分比較：有3項[11,15-16]研究以皮損積分為結局指標，由于3項研究都以《中藥新藥臨床研究指導原則》為評價標準，采用MD效應指標進行分析。結果顯示：異質性檢驗(P<0.00001，I2=95%)，采用隨機效應模型進行分析，MD=-2.91，95%CI[-6.89，0.80]，Z=1.54,P=0.12，兩者比較差異無統計學意義。

3.3 針灸對照西藥復發率比較：有3項[11,17-18]研究結果顯示：異質性檢驗(P=0.02，I2=75%)，采用隨機效應模型進行分析，RR=0.65，95%CI[0.20,2.05]，Z=0.74,P=0.46，兩者比較差異無統計學意義。

3.4 其他結局指標：1項[9]研究報道針灸降低患者血清IL-6水平優于異維A酸膠丸；1項[11]研究報道針灸降低痤瘡患者血清IL-1α水平優于米諾環素膠囊；1項[19]研究報道針灸降低痤瘡患者臨床癥狀評分(GAGS)和提高患者生活質量評分(Qol-Acne)方面優于異維A酸膠丸聯合紅霉素腸溶膠囊。

3.5 安全性評價：有7項研究對不良反應進行了描述，4項[7,12-13,17]報道治療組在治療過程中出現皮損處有刺痛感和灼熱感，但可以耐受；兩項[9，18]報道治療組有3例患者出針后出現皮下血腫，均在療程結束后兩周內消退；兩項[7，11]報道對照組共有35 例出現輕微腹痛、頭暈、惡心等，8例出現較重的紅斑、灼熱；3項[9,12,18]報道對照組有40例出現口干、脫屑、皮膚干燥、瘙癢。由此可知，針灸帶來的不良反應較輕微。說明針灸治療痤瘡相對西藥更安全。

討 論

本研究結果顯示，針灸對照西藥治療痤瘡在總有效率方面有統計學意義，在皮損積分和復發率上無統計學意義，可認為針灸治療痤瘡在療效上優于西藥組，但由于納入文獻質量不高，且本研究還有一些局限性：①所納入的文獻關于痤瘡的診斷標準不統一，療效評價標準及結局指標也有所不同，在我們以后的RCT設計中應重視統一標準；②只有2項研究[9,11]采用血清IL水平作為結局指標，為了增加結果的客觀性，建議多使用客觀指標；③所有文獻未使用盲法，存在實施偏倚、測量偏倚；且未檢索到國外文獻，存在一定程度的發表性偏倚；④沒有研究進行樣本量的估算，并且大部分研究樣本量并不大，所以需要RCTs來驗證。

總體來說，痤瘡發生發展原因很復雜，治療方法也比較多樣化，一項研究[20]顯示，應用果酸活膚治療痤瘡，能有效抑制痤瘡丙酸桿菌生長，對于炎性痤瘡及痤瘡瘢痕等均能起到良好的治療效果。還有研究[21]顯示中藥內服聯合紅藍光相比單一的中藥或光療法更有優勢,療效更好,副作用更小。綜上所述，有限證據支持針灸治療痤瘡在總有效率方面有統計學意義，但上述結論尚需更嚴格、更高質量的臨床研究加以證實。