乳腺X線攝影及超聲表現為多發腫塊患者的臨床、病理學及影像學特征分析

深圳市人民醫院放射科，暨南大學第二臨床醫學院，廣東 深圳 518010

乳腺癌已經成為我國女性惡性腫瘤發病率第1位、死亡率第6位的惡性腫瘤，且發病率呈逐年上升趨勢［1］。2000年美國一項大數據研究發現，雙側乳腺多發腫塊在常規乳腺X線篩查中發病率約為1.7%［2］，應用超聲對高危人群進行乳腺篩查多發腫塊的發病率約為6.2%［3］，多發腫塊大多數為良性囊腫或纖維腺瘤，其中較少部分為多灶、多中心乳腺癌，轉移瘤及淋巴瘤等，Leung等［2］發現，在乳腺X線篩查中雙側多發腫塊惡性腫瘤發病率為0.14%，雙側乳腺癌占所有乳腺癌的2%～3%［4］，表現為邊緣清晰的乳腺癌中三陰性乳腺癌和BRCA基因突變攜帶者分別占57%和30%，而這些腫瘤侵襲性更加明顯，預后更差［5-6］，所以如何準確識別多發腫塊的良惡性是我們工作的難點。關于多發腫塊的影像學報道較少，其中影像學檢查推薦意見各不相同，有學者建議采用乳腺X線攝影隨訪復查，有的學者則認為對于多發腫塊宜用超聲進一步檢查［2-3］。臨床工作中關于乳腺多發腫塊面臨以下問題。① 乳腺X線攝影及超聲判斷多發腫塊的準確率如何；② 是否所有乳腺X線攝影表現為多發腫塊的患者均需要進一步超聲檢查；③ 當乳腺X線攝影與超聲診斷乳腺影像報告和數據系統（Breast Imaging Reporting and Data System，BI-RADS）分類不相符時，臨床應該選擇以哪一種影像學檢查結果為指導進行下一步治療。查閱文獻未見有關發現無相關乳腺X線攝影及超聲對多發腫塊的對照研究報道，所以本研究擬通過探討乳腺X線攝影及超聲對多發腫塊的診斷價值，對乳腺X線攝影及超聲各征象與病理學良惡性進行比較分析，嘗試通過征象分析尋找多發腫塊更加準確的BI-RADS分級及管理策略，準確識別良惡性，以減少不必要的活檢及手術。

1 資料和方法

1.1 患者資料

回顧并分析2005年1月—2019年11月深圳市人民醫院的乳腺腫瘤患者資料。納入標準：① 所有患者均進行穿刺活檢或切檢，具有完整的病理學資料；② 術前1個月內進行乳腺X線攝影及超聲檢查，影像學資料完整；③ 影像學表現為雙側或單側多發腫塊（雙側乳腺腫塊數目至少3個）。排除標準：乳腺X線攝影及超聲檢查評價為BI-RADS 0類或6類患者。

1.2 檢查方法

采用德國Siemens公司MAMMOMAT Inspiration數字乳腺X射線攝影系統，投照體位包括雙側乳腺頭尾位及內外斜位，應用高分辨率專業圖像顯示器閱片。超聲采用荷蘭Philips公司的iE33及德國Siemens公司的Acuson Sequoia 512彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12.0 MHz。

1.3 圖像分析

乳腺X線攝影圖像由2名從事乳腺X線診斷的放射科醫師（工作年限分別為5和10年）在不知道病理學診斷結果的情況下獨立閱片，采用美國放射學會（American College of Radiology，ACR）2013年版BI-RADS［7］記錄乳腺X線攝影相關參數包括乳腺腺體組織構成、腫塊形態、密度、邊緣、腫塊最大徑、鈣化及BI-RADS分類；意見不一致時請1名具有16年乳腺X線診斷經驗的放射科醫師討論后達成一致意見并記錄。然后通過回顧超聲報告記錄超聲BI-RADS分類；將BIRADS 2～3類歸為良性，BI-RADS 4～5類為惡性。

1.4 統計學處理

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析，采用Kolmogorov-Smirnov及Shapiro-Wilk判斷計量資料正態分布及方差齊性，以±s表示。病理學良性組與惡性組間計量資料（年齡、病灶最大直徑）采用獨立樣本t檢驗，組間計數資料（乳腺腺體組織、腫塊形態、邊緣、鈣化及BI-RADS分類）采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。采用準確性檢驗［受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線］比較乳腺X線攝影與超聲診斷多發腫塊良惡性的準確率，同時計算靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值。

2 結 果

2.1 病理學檢查結果

雙側多發腫塊65例，其中良性63例（乳腺纖維腺瘤35例，纖維囊性乳腺病12例，乳腺腺病8例，導管內乳頭狀瘤6例，囊腫2例）；惡性2例（腺腔A型混合性黏液癌1例，三陰性乳腺癌1例）。

單側多發腫塊40例，其中良性36例（乳腺纖維腺瘤17例，纖維囊性乳腺病12例，乳腺腺病5例，導管內乳頭狀瘤1例，良性葉狀腫瘤1例）；惡性4例（三陰性乳腺癌3例，腺腔A型混合性黏液癌1例）。

本組99例患者中有12例有乳腺良性病變手術病史，因病灶新發或增大，進行第二次手術，且術后病理學檢查結果均為良性。

2.2 臨床、乳腺X線攝影及超聲診斷結果與病理學檢查結果對照

惡性多發腫塊患者的發病年齡［（5 0.0 0±9.1 9）歲］大于良性腫塊［（43.25±6.59）歲］，不同病理學類型年齡分布見圖1；良性腫塊非絕經狀態較多（88.89%）。各項影像學資料中腫塊最大直徑、腺體組織構成及是否鈣化差異無統計學意義（P＞0.05）；而形態及邊緣差異有統計學意義，圓形均為良性，不規則均為惡性，而橢圓形中2.11%（2/95）為惡性；腫塊邊緣清晰均為良性，邊緣遮蔽6.67%（2/30）為惡性，分葉狀33.33%（1/3）為惡性；邊緣模糊75.00%（3/4）為惡性。乳腺X線攝影評價為BIRADS 2類及5類腫塊分別占8.57%、3.81%，且與病理學表現相符。BI-RADS 3類占63.81%（67/105），其中1例病理學檢查結果為惡性，為雙側多發腫塊；而BI-RADS 4類占23.81%（25/105），其中僅1例病理學檢查結果為惡性。超聲診斷BI-RADS 2類、3類病理學檢查結果均為良性，BI-RADS 5類均為惡性，但BIRADS 4類10例中只有1例惡性，誤診9例患者均因為腫塊內鈣化導致BI-RADS升級，但這9例在乳腺X線攝影中表現為良性鈣化，診斷為BIRADS 3類（表1）。

圖1 不同病理學類型病變年齡分布圖

2.3 乳腺X線攝影及超聲診斷效率分析

乳腺超聲診斷多發腫塊的診斷價值明顯高于乳腺X線攝影，超聲靈敏度為100.00%、特異度為90.91%，曲線下面積為0.96，95.00% CI：0.91～0.99；乳腺X線攝影靈敏度為83.33%、特異度為75.76%，曲線下面積為0.80，95.00%CI：0.62～0.98。見表2～3、圖2。

表1 臨床、乳腺X線攝影及超聲診斷結果與病理學檢查結果對照

表2 乳腺X線攝影、超聲對多發腫塊診斷結果

表3 乳腺X線攝影、超聲對多發腫塊診斷效能

圖2 乳腺X線攝影及超聲對多發腫塊診斷ROC曲線

3 討 論

本組105例多發腫塊中，良性99例，占94.29%，其中纖維腺瘤52.52%，纖維囊性腺病24.24%，乳腺腺病12.38%，導管內乳頭狀瘤7.07%，囊腫2.02%，良性葉狀腫瘤1.01%。惡性多發腫塊6例，占5.71%，其中浸潤性三陰性乳腺癌4例，混合性腺腔A型黏液癌2例；單側多發腫塊惡變率10.00%高于雙側多發腫塊3.08%，乳腺惡性腫瘤發病年齡明顯大于良性，良性中以導管內乳頭狀瘤年齡較大。在病理學上纖維腺瘤、乳腺纖維囊性腺病、腺病及導管內乳頭狀瘤為一種良性增生性乳腺病，非真性腫瘤，是一種激素失調誘發的增生性改變，所以發病年齡較小，多以非絕經狀態為主，與本研究結果相符；同時本組多發腫塊患者中，乳腺腺體組織類型C型占73.33%，D型占19.05%，可能與患者的年齡及激素水平有關。纖維腺瘤中10%～15%是多發性，當纖維腺瘤是多發性腫塊時，通常是雙側［8］，本組患者中雙側發病率約67.31%，與文獻報道相符。研究發現，乳腺纖維上皮類腫瘤發生惡變風險較低，因患者激素水平波動原因病灶可以表現為增多、增大，本組良性患者中12.12%因病灶增多或增大有再次手術病史，且術后病理學檢查結果均為良性，與Limberg等［9］的研究結果相符。圖3患者隨訪4年病灶不斷增大，超聲判斷為BI-RADS 3類，而乳腺X線攝影因腫塊增大且邊緣遮蔽判斷為BIRADS 4類，但術后病理學檢查結果為纖維囊性乳腺病，腫塊增大可能不能完全作為腫塊良惡性的判斷標準，而超聲形態學特征可能對腫塊良惡性判斷更有意義，所以建議大多數纖維上皮病變采用超聲隨訪復查，避免不必要的手術治療［9］。

乳腺多發腫塊可能為多灶、多中心乳腺癌、轉移瘤和淋巴瘤等［2］，本組患者中6例均為乳腺癌，其中黏液癌2例、三陰性乳腺癌4例。黏液癌約占所有乳腺癌的2%，是一種罕見的浸潤性導管癌亞型。它通常表現為在乳房X線檢查、超聲檢查和磁共振成像上的界限清楚的腫塊，因此可能被誤認為是良性病變［10］。研究表明，72%的黏液癌在乳腺X線攝影上表現為邊界清晰的腫塊；而超聲則多表現為混合性低回聲［11］。本研究中2例黏液癌乳腺X線攝影診斷為BI-RADS 4A類，均表現為腫塊邊緣遮蔽，而超聲診斷為BIRADS 4C類及5類。三陰性乳腺癌占所有乳腺癌的15%～20%，通常表現為邊界清楚的腫塊占57%［6］，本組4例三陰性乳腺癌中1例乳腺X線攝影診斷良性，其余均診斷為惡性。

圖3 典型病例1（女性，43歲，雙側乳腺多發腫塊，病理學診斷為纖維囊性乳腺?。┤橄賆線攝影圖像及超聲聲像圖

20世紀80年代中期開始實行乳腺X線攝影篩查及診斷技術，并在此后不斷普及，將乳腺癌死亡率降低了20%～49%［12］。1992年ACR提出BIRADS，隨后不斷規范影像學報告術語，并通過分級系統，明確了臨床處理建議，至今已被廣泛應用于臨床。盡管BI-RADS規范了影像學報告，然而在工作中仍然面臨許多困惑和難點，其中之一就是對于多發腫塊的報告及處理。2000年，Leung等［2］對84 615例乳腺X線攝影篩查患者分析發現，其中1.7%為多發性腫塊，1 440例多發腫塊中只有2例為惡性，發病率為0.14%，明顯低于相同年齡乳腺癌發病率（0.24%），提示對于乳腺X線篩查表現為邊界清楚的多發腫塊無需召回。而其他學者則提倡多發腫塊需要超聲進一步檢查，主要是因為多發腫塊存在一定的惡性可能，2013年Berg等［3］對2 172例高?；颊哌M行乳腺超聲篩查，雙側多發腫塊135例占6.2%，其中有不同性質腫塊82例中有2例惡性（2.4%）。Nam等［13］和Barr等［14］發現，在超聲篩查BI-RADS 3類具有較高的發病率和極低的惡性率，提出超聲多發相似邊緣清楚的腫塊多為良性，所以有學者建議對這些患者在發1年后進行隨訪診斷性超聲檢查，而不是短期隨訪［3，13-15］。本組患者中篩查患者僅占4.76%（5/105），其余為診斷性檢查患者，所以其惡性率約5.71%，明顯高于篩查患者。2013年版BI-RADS中關于腫塊邊緣的描寫中提到邊緣毛刺、分葉、模糊均提示為可疑病灶，而腫塊邊緣遮蔽時，則需要進一步檢查。本組多發腫塊患者中腫塊邊緣清晰占65.71%，術后病理學檢查結果均為良性，邊緣遮蔽占28.57%（惡性率為6.67%），邊緣模糊占3.81%（惡性率為75.00%）；邊緣分葉占2.86%（惡性率為33.33%）；2017年Nakashima等［16］研究發現，二維乳腺X線攝影表現遮蔽＞25%的患者中惡性率約23.9%，明顯高于本研究，可能與多發腫塊良性率較高有關。本研究中乳腺X線攝影表現為邊緣遮蔽腫塊30例中，惡性2例，其中判斷BIRADS 3類67例中出現1例惡性（圖4），而BIRADS 4類25例中只有1例惡性，因腺體組織重疊、腫塊遮蔽導致乳腺X線攝影對腫塊良惡性判斷受限，而這些患者超聲診斷結果與病理學檢查結果基本相符。盡管乳腺X線攝影是早期發現乳腺癌的最佳方法，但乳腺活檢陽性率較低，為21%～34%，大多數女性因良性病變而接受活檢［17］，而超聲能夠直觀顯示腫塊邊緣、內部回聲及血流動力學情況，Mainiero等［18］研究表明，超聲判斷腫塊良惡性的準確率較高，對BIRADS 3類患者建議隨訪復查。Graf等［19］對448例臨床觸診陰性且乳腺X攝影顯示為邊緣遮蔽腫塊進行超聲檢查，其中6例進行活檢均為纖維腺瘤，其余患者隨訪穩定，提示對于乳腺超聲診斷為良性患者建議隨訪復查。本研究中超聲診斷BI-RADS 2～3類及5類病變超聲診斷與病理結果相符，但BI-RADS 4類10例中只有1例惡性，誤診9例患者均因為腫塊內鈣化導致BI-RADS升級，但這9例乳腺X線攝影診斷為BI-RADS 3類（圖5）。超聲對于鈣化的顯示較困難，主要是因乳腺組織內強回聲鈣化灶有時與腺體內纖維結締組織斷面較難鑒別，雖然有研究表明超聲對導管原位癌鈣化檢出率達97%［20］，但本研究顯示，乳腺超聲對于鈣化良惡性判斷不如乳腺X線攝影。

乳腺多發腫塊患者年齡較輕，腺體組織致密，病理學檢查結果多為良性；乳腺X線攝影及超聲對多發腫塊良惡性判斷較準確，并非所有多發腫塊患者均需要進行乳腺X線攝影及超聲檢查，但以下2種情況除外：① 乳腺X線攝影顯示為邊緣遮蔽的多發腫塊，應超聲進一步檢查，并且以超聲結果為導向；② 超聲因腫塊內鈣化而非腫塊特征導致BI-RADS升級的患者，建議結合乳腺X線攝影鈣化特征進一步分析判斷。

圖4 典型病例2（女性，42歲，雙側乳腺多發腫塊，右側乳腺外上象限三陰性乳腺癌）乳腺X線攝影圖像及超聲聲像圖

圖5 典型病例2（女性，53歲，雙側乳腺多發腫塊，病理學診斷為纖維腺瘤）乳腺X線攝影圖像及超聲聲像圖