乳腺包被性乳頭狀癌的磁共振成像特征及與囊實性乳腺導管內乳頭狀瘤的鑒別診斷

劉維肖 ，劉春玲，劉再毅，吳 磊, ，黎 嬌，葉維韜，梁長虹

1. 汕頭大學醫學院，廣東 汕頭 515000；

2. 廣東省人民醫院（廣東省醫學科學院）放射科，廣東 廣州 510080；

3. 華南理工大學醫學院，廣東 廣州 510006

乳腺包被性乳頭狀癌（encapsulated papillary carcinoma，EPC）也被稱為包裹性乳頭狀癌、包膜內乳頭狀癌，過去叫做囊內乳頭狀癌，占所有乳腺癌的0.5%～1.0%［1］。隨著病理學及免疫組織化學技術的發展，2012版世界衛生組織（World Health Organization，WHO）乳腺腫瘤分類，將乳腺EPC歸為一類少見、特殊類型的乳頭狀腫瘤，存在浸潤時被稱為包被性乳頭狀癌伴浸潤［2］。乳腺導管內乳頭狀瘤（breast intraductal papillomatosis，BIDP）是乳腺常見的良性乳頭狀病變，占乳腺疾病的0.7%～4.0%，臨床常表現為乳腺腫塊和（或）溢液［3］。影像學上可分為4種類型，其中囊實性腫塊型，表現為擴張成囊狀的導管內伴乳頭狀實性結節，不少良性導管內乳頭狀瘤可表現為囊實性腫塊型［4］。乳腺EPC與囊實性BIDP同屬于乳腺導管內乳頭狀腫瘤，在臨床癥狀和影像學表現上有重疊，但二者的治療方案及預后情況都有所不同，所以鑒別二者對臨床尤為重要。磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）具有良好的軟組織分辨率，并且可提供多序列、多參數圖像，相較于超聲和鉬靶對乳腺EPC與BIDP能起到更關鍵的鑒別作用。由于乳腺EPC發病率低，并且先前的很多研究都集中在組織病理學特征上［5-7］，本研究回顧并分析10例乳腺EPC和10例囊實性BIDP的臨床資料、術前MRI表現及病理學特點，以期提高乳腺EPC術前診斷準確率。

1 資料和方法

1.1 研究對象

回顧并分析2014年6月—2019年10月于廣東省人民醫院就診的乳腺EPC患者10例。患者均為女性，年齡47～83歲，平均65.5歲，均為偶然觸及或體檢時發現乳房腫物就診。隨機選取同期BIDP并且MRI檢查為陽性的患者10例。年齡28～80歲，平均50.4歲，其中1例臨床表現為合并乳頭溢血，其余9例表現為單純乳房腫物。納入標準：① 經穿刺或手術后病理學檢查證實的乳腺EPC和BIDP患者；② 患者穿刺或手術前均已行MRI檢查。排除標準：圖像質量欠佳或偽影嚴重，影響后處理。

1.2 MRI檢查

1.2.1 檢查設備與參數

10例EPC患者中，5例采用荷蘭Philips公司的Achieva 1.5T磁共振系統進行掃描，5例采用美國GE公司1.5T磁共振系統進行掃描。10例BIDP患者中，5例采用荷蘭Philips公司1.5T磁共振系統進行掃描，5例采用美國GE公司1.5T磁共振系統進行掃描。檢查時患者取俯臥位，雙乳自然下垂于乳腺專用線圈內。動態增強掃描均使用高壓注射器，經肘靜脈快速團注釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA），劑量0.2 mL/kg、速率1.5 mL/s。按相同速率快速推注20 mL 0.9%的NaCl溶液。

Achieva 1.5T磁共振系統掃描序列如下：首先行常規T1WI和抑脂T2WI掃描。① T1WI，重復時間（repetition time，TR）為4.8 ms，回波時間（echo time，TE）為2.1 ms，視野（field of view，FOV）為300×320；② 抑脂T2WI，TR為3 400 ms，TE為90 ms，FOV為320×260。層厚為3.0 mm、層間距為0.3 mm。③ 動態增強掃描，注射對比劑后25 s開始第1次增強序列圖像采集，共6期，采集時間60 s/期；掃描參數：TR為5.1 ms，TE為2.2 ms，FOV為300×320，層厚1.0 mm。④ 動態增強前行擴散加權成像（diffusion-weighted imaging，DWI）檢查，b值分別為0、1 000 s/mm2。掃描參數：TR為5 065 ms，TE為66 ms，FOV為300×300，層間距為1.0 mm，層厚為5.0 mm。

GE 1.5T超導磁共振系統掃描序列如下：首先行常規T1WI和抑脂T2WI掃描。① T1WI，TR為5.8 ms，TE為2.7 ms，FOV為330×330，層厚為2 mm；② 抑脂T2WI，TR為8 700 ms，TE為102 ms，FOV為340×340，層厚為3.0 mm，層間距為0.3 mm。③ 動態增強掃描，注射對比劑后25 s開始第1次增強序列圖像采集，共6期，采集時間75 s/期；掃描參數：TR為5.1 ms，TE為2.3 ms，FOV為320×320，層厚為1.2 mm。④ 動態增強前行DWI檢查，b分別為0、1 000 s/mm2。掃描參數：TR為4 622 ms，TE為81.2 ms，FOV為340×340，層間距為1.0 mm，層厚為5.0 mm。

1.2.2 圖像處理

動態增強掃描圖像傳至Philips及GE后處理工作站，并在病灶強化最明顯處勾畫感興趣區（region of interest，ROI），獲取時間-信號強度曲線（time-signal intensity curve，TIC），具體方法如下：在動態增強掃描的第1期圖像上選取病灶強化最顯著、最均勻處作為ROI，避開囊變及壞死區，測得病灶的TIC。TIC按其形狀分為Ⅰ型（持續上升型）、Ⅱ型（平臺型）和Ⅲ型（流出型）。利用b=0和1 000 s/mm2的DWI圖像獲取表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值，方法如下：在DWI圖像上，對應動態增強圖像強化最明顯的區域，選取相應的高信號區作為ROI，在ADC圖對應的位置上測量病灶的ADC值。

1.2.3 圖像分析

由兩名副主任醫師及以上職稱醫師共同閱片，并達成一致意見。肉眼觀察兩組患者的病變位置（病變與乳頭的距離＜2 cm時，定義為乳暈后區［8］）、病灶數、形態學特點（包括形狀、邊界）、病變分布情況及信號特點、內部強化特點及導管擴張與否（T1WI圖像上，朝向乳頭的索條樣高信號影定義為導管擴張［9］）。

1.3 病理學診斷

手術標本使用15%的緩沖福爾馬林液固定，石蠟包埋。所有切片用H-E染色。應用常規光學顯微鏡檢查評估腫瘤成分，確定主要腫瘤成分。由1名病理學副主任醫師反復閱片并進行診斷，診斷標準參照2012版WHO乳腺腫瘤病理分類［10］。在免疫組織化學方面，對雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，HER2）蛋白、細胞角蛋白（cytokeratin，CK）5/6和p63進行檢測。

1.4 統計學處理

應用R語言進行統計分析。分別對乳腺EPC及BIDP患者的年齡、MRI特征及定量參數ADC值進行統計。分類變量比較采用Fisher精確檢驗；連續變量采用成組資料t檢驗進行比較。P＜0.05為差異有統計學意義。此外，由于乳腺EPC組有2例患者是在b=800 s/mm2的DWI圖像上獲取的ADC值，所以ADC值的統計排除此2例患者。

2 結 果

2.1 一般資料

本組乳腺EPC患者的平均發病年齡為（65.50±11.64）歲，BIDP的平均發病年齡為（50.40±14.12）歲，乳腺EPC組的平均發病年齡顯著高于BIDP組，差異有統計學意義（P＜0.05）。在臨床表現上，兩組患者的差異無統計學意義，乳腺EPC組臨床均為發現乳房腫物就診，且均不合并乳頭溢液（血）；BIDP組有1例患者合并乳頭溢血。

2.2 病理學表現

乳腺EPC鏡下表現為多發乳頭狀結構附著于纖維性包膜包裹形成的囊腔。瘤細胞呈乳頭狀、篩狀、實性排列，可見輕中度異型及纖維血管軸心。本組乳腺EPC患者病變周圍乳腺組織伴發低級別導管內原位癌（ductal carcinoma in situ，DCIS）或浸潤癌5例。在免疫組織化學方面，CK5/6、P63為標記腫瘤周緣及乳頭軸心肌上皮細胞的指標。8例患者CK5/6、P63均為陰性；1例患者CK5/6為陰性，P63在數個細胞上呈陽性；1例患者CK5/6、P63在個別細胞上呈陽性。對9例患者（除去1例免疫組織化學資料不全者）進行Luminal分型，其中7例為Luminal A型，2例為Luminal B型（HER2陰性）。

囊實性BIDP患者在鏡下可見導管囊性擴張，上皮增生和纖維血管軸心構成了乳頭狀結構凸向管腔。部分伴導管上皮普通型增生（usual ductal hyperplasia，UDH）、旺熾型增生或不典型增生，本組BIDP患者伴上皮不典型增生2例，伴導管上皮普通型增生者5例，伴旺熾型增生1例。

2.3 MRI表現

10例乳腺EPC均為單發，僅1例位于乳暈后區；其中囊實性腫塊8例（圖1），實性部分呈乳頭狀或不規則狀凸向囊腔；實性腫塊2例，腫塊信號較均勻。10例EPC病灶直徑16～42 mm，平均（24.000±7.601）mm。10例EPC均為結節/腫塊型，其中卵圓/分葉狀5例，圓形4例，不規則形1例；邊界光滑者3例，不規則者7例。病灶內出現液平3例（圖1）；合并導管擴張2例（圖1）。實性部分抑脂T2WI呈高或稍高信號8例，等信號2例。實性部分TIC平臺型（Ⅱ型）4例，流出型（Ⅲ型）6例（圖1）。去除2例不符合條件的患者后，病灶ADC值范圍為（0.79～1.34）×10-3mm2/s，平均ADC值為（1.114±0.204）×10-3mm2/s。

10例EPC患者中有5例在病變的周圍乳腺組織中伴發DCIS或浸潤癌，相較于不伴發的患者，在MRI上，此5例病變在邊界及是否出現液平上征象一致，在病灶邊界上均表現為不規則邊界，此外病灶內均沒有出現液平。

10例囊實性BIDP，有7例為單發病灶，病灶位于乳暈后區的有6例。10例BIDP病灶直徑11～63 mm，平均（27.300±16.984）mm；其中5例有液平（圖2）；7例伴隨導管擴張。實性部分抑脂T2WI信號，有8例為等或低信號（圖2）。實性部分TIC平臺型（Ⅱ型）7例，流出型（Ⅲ型）3例（圖2）。病灶ADC值范圍（1.01～1.47）×10-3mm2/s，平均ADC值為（1.238±0.161）×10-3mm2/s。

對比乳腺EPC與囊實性BIDP的MRI表現，兩組患者在實性部分抑脂T2WI信號之間的差異有統計學意義（P=0.019），而在病變位置、病灶大小、病灶數、內部強化特點、有無液平以及導管是否擴張上的差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者間的TIC曲線類型及ADC值比較，差異也無統計學意義（P＞0.05，表1）。

圖1 典型病例1（患者，女性，78歲，EPC）影像圖

圖2 典型病例2（患者，女性，47歲，BIDP）影像圖及病理學表現

表1 EPC和囊實性BIDP的MR影像特征比較

3 討 論

目前乳腺EPC被定義為乳腺乳頭狀病變中的一個亞群［2］，發病率較低，表現為惰性的臨床過程并具有良好的預后［1］。BIDP是起源于乳腺導管上皮的良性腫瘤，占乳腺良性病變的5.3%，可惡變。囊實性BIDP是Tominaga等［4］提出的一個新的分型，在BIDP患者中，呈囊實性表現者并不少見。

乳腺EPC在老年女性中更常見，發病的中位年齡約69.5歲［11］，本研究入組10例患者，平均年齡為（65.50±11.64）歲。EPC主要發生在女性，但男性患者也有報告，有研究表明，與女性患者相似，男性乳腺EPC好發于老年人，且預后較好［12］。本研究中，所有的患者都是女性。BIDP好發于30～50歲的女性患者［13］，本研究10例乳腺BIDP患者的平均年齡為50.4歲。乳腺EPC的發病年齡高于BIDP，所以發病年齡是兩者很重要的鑒別點。乳腺EPC與BIDP在臨床癥狀也有重疊，兩者均可以乳房腫塊為首發表現，合并導管擴張時可出現乳頭溢液（血）。既往研究表明，72%的BIDP患者可出現乳頭溢液（血）［4］，而乳腺EPC則較少報道。本研究中，所有EPC患者臨床均以發現乳房腫塊就診。10例BIDP患者有1例出現乳頭溢血。

乳腺EPC與BIDP都是乳腺乳頭狀病變的亞型。大體上，乳腺EPC多表現為囊實性的腫塊，實性腫塊較少見，本組10例患者中有8例為囊實性腫塊，腫塊呈乳頭狀或不規則形的實性部分常以寬基底與囊壁相連。實性腫塊呈圓形或卵圓形，邊界可光滑或不規則。乳腺EPC切面常呈灰白或灰黃色，可見囊腔形成，囊內可有出血，本組10例患者有2例囊腔形成并伴出血。囊實性BIDP由囊性擴張的管腔和乳頭狀突起的腫瘤組成，在大體上的表現與EPC相似，鑒別較難［4］。在鏡下及免疫組織化學方面，乳腺EPC的病理學特征是纖維包膜包裹的乳頭狀結構，腫瘤周緣及乳頭軸心肌上皮細胞完全缺失或少量存在［5］，在分型方面，大部分的乳腺EPC是ER陽性、PR陽性、HER2陰性的乳腺癌［14］，說明乳腺EPC分化較好，本研究10例乳腺EPC中，有7例分子分型是Luminal A型，這與EPC的分化及預后良好相符。BIDP在2003年的WHO分類中被單獨列出，定義為被覆于纖維血管莖上的上皮細胞和肌上皮細胞增生的樹突狀結構。因此與BIDP相比，肌上皮細胞完全缺失或少量存在是乳腺EPC重要的病理特點，CK5/6、P63是肌上皮的免疫組織化學標志物，本研究納入的10例患者，免疫組織化學檢測CK5/6、P63均為陰性或在個別細胞上呈陽性。

乳腺EPC和良性囊實性BIDP在MRI均可表現為囊實性的結構，在影像學上鑒別較為困難。本研究分析并總結了兩者的MRI特點，發現實性部分T2WI抑脂信號可作為兩者鑒別的影像特征。本研究大部分乳腺EPC實性部分在T2W抑脂相呈高或等信號，這與既往研究結論一致［13，15］。而大部分囊實性BIDP患者的實性部分在T2W抑脂相表現為等、低信號，以往也有研究顯示，BIDP的乳頭狀部分相對于正常的腺體組織可以呈等信號［16］，考慮這可能與BIDP的實性部分被覆的上皮出現不典型增生有關。乳腺EPC與囊實性BIDP實性部分在T2WI抑脂相上的差異，有助于二者的鑒別。在實性部分TIC曲線分型方面，乳腺EPC的腫瘤細胞增殖較快，并且纖維血管軸心的存在，使腫瘤血供較豐富，有學者研究發現，乳腺EPC實性部分的TIC曲線以Ⅲ型為主，這與組織病理學改變相符［13，17-19］。本研究乳腺EPC組患者，TIC曲線類型均為Ⅱ、Ⅲ型，以Ⅲ型為多（60%），與文獻報道一致。既往很多研究表明，BIDP病灶的增強曲線表現多樣，沒有明確的特征性［3，20］。在以往BIDP與導管原位癌鑒別的研究中，認為TIC曲線類型對于兩者的鑒別沒有價值［21］。Tominaga等［4］報道8例囊實性BIDP實性部分的TIC曲線類型有6例表現為Ⅱ型，在本組BIDP患者中，TIC曲線均為Ⅱ、Ⅲ型，其中70%的病灶TIC曲線為Ⅱ型。乳腺EPC與囊實性BIDP在TIC曲線方面的差異無統計學意義，說明TIC曲線類型在臨床上的確難以鑒別二者。另外，在實性部分的ADC值的比較方面，祁永紅等［13］對9例乳腺EPC患者進行研究，9例患者的平均ADC值為（1.103±0.135）×10-3mm2/s；徐瑋等［19］報道了15例EPC患者，平均ADC值為（1.14±0.27）×10-3mm2/s。本組10例EPC患者，平均ADC值為（1.114±0.204）×10-3mm2/s，與文獻報道相符。本組BIDP患者與EPC患者間的ADC值差異無統計學意義，說明ADC值對二者的鑒別意義不大。

在治療方式和預后方面，乳腺BIDP常隨訪觀察或采用乳腺區段切除術，而有研究表明，乳腺EPC患者需要進行保乳手術，并且在術后進行放療可降低早期復發率，使患者受益［22-23］。因而在MRI上準確鑒別二者，將有助于患者治療方案的確定。

綜上，乳腺EPC是一種預后較好的乳腺乳頭狀惡性病變，好發于老年女性，年齡通常較囊實性BIDP患者大。乳腺EPC實性部分在T2W抑脂相上常呈高或等信號，結合患者的年齡和MRI特征，有助于其與囊實性BIDP鑒別，并可為后續治療方案的選擇提供有力的佐證。