冠狀動脈內徑及迂曲與原發性微血管性心絞痛的相關性研究

崔建國，梁淑芹，楊倩倩，石斗飛，徐文文，齊潔，馬慧，閆曉紅，毛艷華，張清潭

本文要點：

本研究通過對既往造影患者回顧性分析，探討原發性微血管病性心絞痛（MVA）患者與冠心病（CAD）及非冠心?。∟CAD）患者臨床特征的差異，結果顯示，相較于CAD、NCAD患者，原發性MVA患者年齡更小，女性占比更多，平均冠狀動脈近段內徑更大，冠狀動脈更迂曲，高血壓、糖尿病等傳統危險因素較少；高血壓、糖尿病與原發性MVA獨立負相關，Hb、平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲與原發性MVA獨立正相關。結合本研究結果，筆者認為冠狀動脈迂曲可能為原發性MVA的繼發表現而不是原因。

微血管性心絞痛（MVA）不是一個新的概念，其早在1988年就被提出［1］，指在多種致病因素的作用下，冠狀前小動脈和小動脈的結構和/或功能異常所致的勞力性心絞痛或有心肌缺血實驗室證據的臨床綜合征。目前有學者甚至認為MVA的概念可以進一步延伸，比如完全血運重建后仍有心絞痛、心臟移植后發生心絞痛以及應激性心肌病均屬于MVA的范疇［2］。目前對于MVA的認識越來越深入，普遍認為其與微血管內皮損傷、激素變化、炎性因子及自身免疫等因素有關［3-4］，各種病因導致冠狀動脈微循環阻力顯著增加，微循環供血不足，最終導致心絞痛的發生。因為微血管在冠狀動脈造影下不可視，所以一般采用微血管阻力指數等指標反映微血管功能狀態。國內外對于MVA的臨床特點尤其冠狀動脈造影特點研究較少。本研究嘗試探討原發性MVA的臨床特點，冠狀動脈內徑及迂曲與原發性MVA的相關性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 本研究為病例對照研究。選取2008年12月—2010年9月在濱州醫學院附屬醫院行冠狀動脈造影的患者，剔除臨床資料不完整患者后共納入1 361例。根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX評分，大于0分者納入冠心?。–AD）組，等于0分者再按照臨床標準［5］分為MVA組及非冠心?。∟CAD）組。最終MVA組104例、NCAD組427例及CAD組830例。本研究經濱州醫學院附屬醫院科研倫理委員會審批通過。

1.2 MVA的臨床診斷標準［5］（1）心肌缺血癥狀：勞累和/或靜息心絞痛以及心絞痛的等同癥狀，如氣促；（2）冠狀動脈造影顯示無阻塞性冠狀動脈疾?。ü跔顒用}狹窄＜50%或血流儲備分數＞0.80）；（3）心肌缺血的客觀證據：胸痛發作期間缺血性心電圖改變；（4）冠狀動脈慢血流現象，定義為TIMI幀數＞25幀/s。

1.3 基線資料 收集患者一般資料、既往病史、血常規及大生化資料，根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX評分、平均冠狀動脈近段內徑；計算慢血流患者的血流幀數。

1.3.1 SYNTAX評分 根據冠狀動脈造影結果，采用SYNTAX評分系統對每支血管病變程度進行定量評分［6］。采用在線評分系統進行SYNTAX評分［7］。運算法則包含12個問題：前3個問題為冠狀動脈優勢型、病變數以及病變的血管節段數。每個病變可能累及1或多個節段，通過累及的節段計算出每個病變的積分。后9個問題為病變的不良特征，根據不良特征得出每個病變的積分。將每個病變積分相加得出SYNTAX積分。

1.3.2 平均冠狀動脈近段內徑［8］利用冠狀動脈造影主機自帶的定量冠狀動脈造影（QCA）工作站計算前降支、回旋支、右冠狀動脈近段內徑。Judkins冠狀動脈導管的體部用于校準，由兩名術者獨立測量冠狀動脈內徑，取三支冠狀動脈近段內徑的平均值為平均冠狀動脈近段內徑。

1.3.3 冠狀動脈迂曲 定義為至少1個冠狀動脈主干在心臟舒張期存在≥3個彎曲，與主支血管走行夾角≥ 90°［9］。

1.3.4 TIMI血流幀數計算 常規多體位投射行冠狀動脈造影，并以DICOM格式記錄保存。由兩名術者獨立應用QCA系統參考GIBSON等［10］提出的TIMI血流計幀法記錄每支冠狀動脈TIMI血流幀數。

1.4 統計學方法 應用SPSS 25.0軟件包進行統計學處理。采用Excel表建立數據庫。符合正態分布的計量資料以（x± s）表示，三組間比較采用單因素ANOVA檢驗，組間兩兩比較采用SNK-q法。計數資料以相對數表示，三組間比較采用R×C表χ2檢驗，組間兩兩比較采用χ2分割法。影響因素的探討采用多因素Logistic回歸分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者基線資料比較 三組之間冠狀動脈優勢組成、總膽固醇（TC）、尿酸（UA）、總膽紅素及總膽汁酸比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。MVA組與CAD組的平均年齡、高血壓比例、糖尿病比例、平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲比例、紅細胞沉降率（ESR）、血紅蛋白（Hb）、中性粒細胞／淋巴細胞比值（NLR）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、血糖（Glu）比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。MVA組與NCAD組性別、平均年齡、高血壓比例、糖尿病比例、吸煙史、平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲比例、Hb比較，差異有統計學意義（P＜0.05，見表1）。

2.2 原發性MVA的影響因素分析 以疾病分組（賦值：MVA=1，NCAD=2，CAD=3）為因變量，納入性別（賦值：女性=1，男性=0）、年齡（賦值：≤53歲=1，54～59歲=1，60～68歲=3，≥69歲=4）、高血壓（賦值：有=1，無=0）、糖尿病（賦值：有=1，無=0）、吸煙史（賦值：有=1，無=0）、平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲（賦值：有=1，無=0）及ESR、Hb、NLR、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、Glu（賦值：連續變量）為自變量，行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，相對于CAD組，平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲、Hb、女性、高血壓、糖尿病及LDL-C是原發性MVA的獨立影響因素（P＜0.05，見表2）。相對于NCAD組，平均冠狀動脈近段內徑、冠狀動脈迂曲、Hb、Glu、高血壓、糖尿病是原發性MVA的獨立影響因素（P＜0.05，見表3）。

2.3 冠狀動脈迂曲的影響因素分析 以冠狀動脈迂曲為因變量（賦值：有=1，無=0），以性別（賦值：女性=1，男性=0）、年齡（賦值：≤53歲=1，54～59歲=1，60～68歲=3，≥69歲=4）、高血壓（賦值：有=1，無=0）、糖尿?。ㄙx值：有=1，無=0）、吸煙（賦值：有=1，無=0）、平均冠狀動脈近段內徑、總膽紅素、總膽汁酸、ESR、Hb、NLR、TG、LDL-C、HDL-C、Cr、Glu為自變量，先行單因素Logistic回歸分析，結果顯示，MVA、平均冠狀動脈近段內徑、女性、高血壓、吸煙、HDL-C是冠狀動脈迂曲的影響因素（P＜0.05，見表4）。然后將P≤0.10的變量代入多因素Logistic回歸方程，結果顯示原發性MVA、女性、高血壓及HDL-C是冠狀動脈迂曲的獨立危險因素（P＜0.05，見表5）。

3 討論

MVA早在1988年就被CANNON等［1］提出，但之前未引起足夠重視，或者因為存在概念混淆，使得相關研究不足。直到2012年由美國心臟病學會基金會（ACCF）/美國心臟學會（AHA）等學會發布的指南中正式提出MVA的概念及基本病理生理機制［11］，后續相關研究才逐漸增多。文獻報道冠狀動脈微循環障礙與冠狀動脈迂曲引起血流剪切力改變造成的血管內皮損傷有關［12］，也有研究認為冠狀動脈內徑的增大可能促進了冠狀動脈慢血流的產生，進而影響了微循環的灌注［13］，其基本原理主要與泊肅葉定律有關，但主要影響局部大血管，難以解釋血管內徑增大及迂曲導致冠狀動脈微循環功能障礙。

目前普遍認為MVA的發病機制與冠狀動脈微循環功能障礙及冠狀動脈儲備能力降低有關。本研究發現，MVA組患者冠狀動脈迂曲比例、平均冠狀動脈近段內徑、Hb明顯高于CAD組和NCAD組，多因素Logistic回歸分析顯示以上指標為原發性MVA的獨立影響因素。同時冠心病傳統危險因素（如高齡、高血壓、糖尿病等）在原發性MVA患者中發生比例偏低，且多因素Logistic回歸分析示年齡、高血壓、糖尿病與原發性MVA呈負相關，這與部分文獻結果一致［14］。有研究顯示冠狀動脈迂曲與冠狀動脈粥樣硬化呈負相關，因此不能用冠狀動脈粥樣硬化導致的內皮功能障礙來解釋冠狀動脈內徑增大及冠狀動脈迂曲［15］。微循環功能障礙導致冠狀動脈血流變慢，血液淤滯導致無明顯粥樣硬化的冠狀動脈內徑增大，而擴大的冠狀動脈中膜通常變薄，血管彈性下降從而發生迂曲［16］。本研究發現MVA組患者平均冠狀動脈近段內徑及冠狀動脈迂曲比例明顯高于CAD組及NCAD組。進一步分析發現原發性MVA、女性、高血壓、HLD-C是冠狀動脈迂曲的獨立危險因素。可能因為女性和HDL-C為冠狀動脈粥樣硬化的保護因素，可減少冠狀動脈粥樣硬化，使血管壁保持一定的彈性。在存在冠狀動脈微循環功能障礙情況下，高血壓可加重慢血流及冠狀動脈內徑增大造成的血液淤滯，同時高Hb水平進一步增加了血液黏滯度，最終導致冠狀動脈迂曲。根據本研究以上結果，筆者推測微循環障礙造成了冠狀動脈內徑的增大以及冠狀動脈迂曲，而不是冠狀動脈內徑增大和冠狀動脈迂曲造成了MVA。

表1 三組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data of three groups of patients

表2 原發性MVA影響因素的多因素Logistic回歸分析aTable 2 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of primary MVA and CAD

表3 原發性MVA影響因素的多因素Logistic回歸分析bTable 3 Multivariate Logistic regression analysis of the influencing factors of primary MVA and non-CAD

表4 冠狀動脈迂曲影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Univariate Logistic regression analysis of factors related to tortuosity of coronary artery

表5 冠狀動脈迂曲影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Multivariate Logistic regression analysis of factors related to coronary artery tortuosity

另外本研究同樣發現相對于男性，女性更易發生MVA，可能的機制為女性對乙酰膽堿更敏感，更易發生微血管舒張功能障礙［17-19］。MVA組患者Hb高于CAD組，提示MVA的發生與血液黏滯度升高有關。本研究還發現MVA患者平均年齡小于CAD組及NCAD組，這可能與年齡越小冠狀動脈粥樣硬化程度越輕有關，目前尚無相似文獻報道。另外本研究還發現雖然高血壓、糖尿病等危險因素與原發性MVA呈負相關，但MVA組與NCAD組比較，MVA組的Glu明顯升高，提示Glu參與了冠狀動脈微循環障礙［20］。

本研究重點描述了冠狀動脈動脈的造影結構特征與原發性MVA的相關性，第一次提出了與以往相反的觀點，認為平均冠狀動脈近段內徑增大以及冠狀動脈迂曲的發生主要是微血管病變的結果而不是原因，但尚不能排除冠狀動脈的形態學改變可進一步造成微循環功能障礙。

本研究為回顧性研究，僅應用冠狀動脈造影及實驗室檢查留存結果進行分析，結果存在一定的局限性。下一步研究可應用血管內超聲、光學相干斷層掃描、冠狀動脈血流儲備分數等腔內檢查進一步明確及評估原發性MVA患者血管形態及功能狀態。

作者貢獻:崔建國負責研究的構思及設計，研究的可行性分析，統計分析及文章撰寫；張清潭對文章整體負責，石斗飛、馬慧、閆曉紅監督管理；梁淑芹、楊倩倩、徐文文、齊潔進行數據收集、統計學處理；毛艷華進行結果的分析與解釋、論文的修訂。

本文無利益沖突。