皮膚僵硬綜合征一家系調查并文獻復習

陳 敏 孟紫媛 唐利利 張 崢 陳連軍 張學軍

1安徽醫科大學第一附屬醫院皮膚性病科，合肥，230022；2復旦大學附屬華山醫院皮膚性病科，上海，200040

皮膚僵硬綜合征(stiff skin syndrome, SSS)是一種罕見的結締組織病，由Esterly和McKusick[1]于1971年首次描述并命名。該病發病年齡較早，多發生于嬰兒期或兒童期。其臨床特點為皮膚增厚，如石頭般堅硬，伴有輕度毛發增多，屈曲性關節攣縮活動受限，皮損常見于大腿和臀部。

SSS的病因和發病機制尚不清楚。Loeys等[2]提出SSS是由FBN1基因雜合突變引起的，該突變激活了轉化生長因子β(TGF-β)結合蛋白樣結構域4(TB4)，擾亂了FBN1與細胞外基質之間的相互作用，從而引起真皮深層、皮下組織細胞、肌肉筋膜膠原沉積增多。我們對一SSS家系進行全基因組外顯子測序(whole-exome sequencing)分析,但未找到其致病基因的突變位點，基因檢測陰性，我們結合文獻資料，總結SSS致病基因的特點，分析基因檢測陰性的相關因素。

1 臨床資料

先證者，男，11歲。因“右下肢皮膚變硬7年余，關節活動受限6年”就診。患者3歲半時，家人無意間發現患者右大腿內側皮膚變硬，后逐漸向右側小腿、右側臀部、腰部及腹部發展, 1年前右側大腿、臀部僵硬部位出現毛發增多、增粗。病程中，患者無發熱、關節腫痛、吞咽困難、雷諾現象。患者既往體健，否認外傷史，否認藥物過敏史，對芒果過敏。患者父母無血緣關系，但患者曾祖父母是近親結婚(姑表親)，患者家族中有兩人(II2，IV2)(圖1)與患者表現出相似的癥狀(圖2)。

體格檢查：一般情況良好，營養、發育及智力均正常。心肺系統未見明顯異常，腹部膨隆，脊柱前屈，右膝關節活動輕度受限。皮膚科檢查：腰腹部、臀部、右腿皮膚大片淡褐色硬斑，皮膚紋理正常，其上毳毛明顯增多，表面凹凸不平，觸之皮膚呈木板樣硬，與皮下組織粘連，不能捏起(圖2)。

圖1 1a、1b：II2，IV2患者臨床圖片

實驗室及輔助檢查：血常規、尿常規、肝腎功能、心肌酶酶譜、免疫球蛋白、補體C3、C4、血沉、肌電圖，髖關節及雙下肢X片無明顯異常，抗ds-DNA抗體、抗核提取物(ENA)抗體(包含抗Scl-70抗體，抗Sm抗體，抗SSA、SSB等抗體)均陰性，抗核抗體(ANA)陽性，滴度(1∶100)，顆粒型。取患者右側大腿皮損行組織病理示：表皮輕度乳頭瘤樣生長，偶見基底細胞空泡變性，真皮網狀層內膠原略增殖及纖維化，間雜有大小不一的脂肪團塊，淺叢細血管周圍小片狀淋巴細胞浸潤(圖3a～3b)。阿新藍染色示：真皮中下部部分區域膠原束間染色陽性反應(圖3c)。診斷：皮膚僵硬綜合征。目前治療上主要以功能鍛煉，理療，改善局部微循環，預防關節攣縮和功能限制為主。

家系調查發現(圖4)，該家系4代共27人，其中3人患病，男2人，女1人，發病年齡分別為15歲(II2)、3.5歲(IV1)和3歲(IV2)。我們采集患者及其母親的外周血進行了全基因組外顯子測序，未發現既往報道致病基因FBN1基因的突變。

2 討論

SSS是一種罕見的皮膚遺傳疾病，多呈常染色體顯性遺傳[2，3]。SSS一般在嬰兒期或在出生后6年內發病，但由于疾病進展緩慢，常較晚才能確診。其特點為皮下組織細胞和肌筋膜的非炎癥性纖維化，導致皮膚硬化，并干擾下位關節的運動，導致步態和姿勢異常，病情嚴重者可致限制性胸廓通氣功能障礙。該病最常見的受累部位是大腿、臀部和腰部，但在某些情況下近端手臂和肩胛帶也會受累。實驗室檢查一般無明顯異常，偶見IgA及IgG[4]免疫球蛋白降低的報道。本例患者ANA低滴度陽性，這在以往的報道中是沒有發現的。雖然經典的病例描述不包括內臟受累，但某些病例可能伴有食管運動障礙、胃食管反流、腹痛、鎖骨和遠端指骨的進行性骨溶解[5]，甚至有急腹癥致死的報道[6]。

圖2 2a～2c：先證者腰腹部、右側臀部、大腿皮膚僵硬，腰部及右側大腿皮膚僵硬部位毳毛輕度增多；2d：髖關節正位x線影像圖

圖3 3a：表皮大致正常，真皮網狀層內膠原增生及纖維化，未見明顯炎癥細胞浸潤(HE，×100)；3b：膠原纖維組織間可見脂肪組織(HE，×200)；3c：阿新藍染色陽性(×200)

圖4 家系圖

表1 SSS患者FBN1致病基因突變總結

SSS的病因及發病機制目前尚不清楚。目前主要認為FBN1基因的突變與其發病有關。目前關于SSS基因篩查的病例報道較少[2，3，7]，迄今為止，僅發現FBN1基因雜合突變會導致SSS的發病，最常突變為外顯子37處發現4170位堿基G突變成C或T(4710G>C或4710G>T)，使得1570位氨基酸由色氨酸變成了半胱氨酸。在1例混合型SSS中，發現外顯子38處發生錯義突變(C.4781G>A)，導致甘氨酸變成了天冬酰胺[2](表1)。值得注意的是，目前所報道的存在FBN1基因突變的家系均符合常染色體顯性遺傳特征，且受累患者均屬于泛發型SSS。Maillet-Lebel等[7]曾報道過1例節段型SSS的散發病例，經基因檢測未能在外周血DNA中發現FBN1基因突變，這與我們報道的相一致。我們推測泛發型SSS與節段型SSS可能存在不同的遺傳機制。我們結合臨床信息及測序試驗，總結分析導致基因突變篩查陰性可能的原因：(1)全外顯子測序技術僅能覆蓋人類基因組近95%的編碼區域，可能會丟失部分重要的遺傳信息，導致基因檢測結果出現假陰性[8]；(2)由于WES技術的限制，可能無法檢測到結構變異以及非編碼區變異，而結構變異和非編碼區變異也可能與疾病的發病相關[9]；(3)WES是一種通過對目標區域捕獲技術對基因組外顯子區域富集的基因檢測技術，這意味著在進行目標區域捕獲時，可能存在捕獲不均、捕獲偏差的現象；(4)SSS可能存在其他的突變形式比如大片段重排，需要通過基因重排的檢測技術進行甄別；(5)在我們的患者外周血DNA中沒有發現致病基因，嵌合突變是可能的解釋，然而不做皮損內組織測序是無法證實的。由此可見，皮膚僵硬綜合征存在高度的遺傳異質性，其發病機制還需進一步的研究。

Myers等[10]根據SSS患者的發病年齡、臨床嚴重程度等，將SSS分為節段型SSS和泛發型SSS。泛發型SSS指皮損累及雙側伴關節活動受限，節段型SSS指皮損以單側受累為主，可伴有關節活動受限，一般程度較輕?；仡櫡治?2例SSS患者后發現[10]，節段型SSS和泛發型SSS在發病年齡和臨床嚴重程度方面存在顯著差異。節段型SSS發病年齡較晚，平均4.1歲，以單側受累為主，癥狀較輕，預后較好；而泛發型SSS平均發病年齡為1.6歲，通常累及雙側，患者常伴有不同程度的關節活動受限。我們對近年來國內外報道包括本例患者在內的61例SSS病例進行了回顧性分析，其中節段型SSS 22例，泛發型SSS 39例。在本組資料中，伴有關節活動受限有41例，關節活動受限部位最常見于膝關節、髖關節、肘關節等大關節(表2)。 SSS的組織病理學特征在節段型和泛發型之間并無明顯差異。兩者的特征都是膠原束增厚，非炎癥性纖維化，結締組織黏蛋白增加。在既往報道的病例中，并不是所有的病例都有筋膜累及，有些病例僅提示真皮輕度纖維化。故Jablonska等[11]把先天性筋膜發育不良歸類為SSS的一種臨床亞型。先天性筋膜發育不良的病理特征主要為筋膜增厚，且不伴有黏多糖的沉積。我們的患者病理表現未見筋膜的受累及炎癥細胞的浸潤，且阿新藍染色陽性提示真皮膠原束間有粘蛋白樣物質沉積，故不能將其歸為先天性筋膜發育不良。本家系患者的皮損均以累及單側為主，臨床表現符合節段型SSS的特征。患者II2被發現患病時，癥狀已較為明顯，故考慮實際發病年齡應遠早于15歲。其中先證者臨床癥狀最為嚴重，已有關節活動受限的表現。

表2 節段型SSS與泛發型SSS活動受限部位統計 例(%)

根據SSS患者典型的臨床表現、皮損組織病理可確診SSS，但仍需與硬皮病、結締組織痣、平滑肌錯構瘤等疾病相鑒別。局限性硬皮病可能有潛在的筋膜和肌肉受累，導致關節活動能力受損和肢體不對稱，使其在臨床上與SSS難以區分，但其組織病理表現為膠原均質化，無黏多糖沉積及明顯的成纖維細胞增生。結締組織痣通常局限于真皮，常伴有彈性纖維分布異常，而SSS僅涉及皮下及筋膜下，并不涉及真皮層，兩者較易區分[12]。平滑肌錯構瘤組織病理可見真皮中增多的平滑肌纖維。

目前針對SSS尚無有效的治療手段?？诜屯庥锰瞧べ|激素、甲氨蝶呤、補骨脂素以及PUVA治療效果都較差[13]。國外有文獻報道嗎替麥考酚酯[14]、氯沙坦[7]對節段型SSS治療有效。局部注射糖皮質激素可改善臨床癥狀[15]，但本病屬于非炎癥纖維化性疾病[16]，故不推薦使用，以免引起過多的不良反應。國內有文獻報道皮損內局部注射透明質酸酶配合熱敷及外涂肝素鈉乳膏對皮損有一定的軟化作用[17]。由于這種疾病的治療方法有限，及時診斷并及早物理治療對預防關節活動受限以及維持生活質量至關重要。