精準扶貧背景下家庭醫生簽約服務發展中的問題及對策研究

李培妮

（容縣羅江鎮中心衛生院，廣西 容縣）

1 家庭醫生簽約服務的定義

所謂家庭醫生簽約服務，顧名思義是指以簽約形式為載體，醫護工作人員與居民家庭建立起來的醫療服務模式[1-2]。其中，醫護工作人員的組織形式多為家庭醫生服務團隊，其簽約內容也以為居民提供日常保健、慢性病防治以及大病預防等工作為主，該契約關系的建立多是在充分告知、自愿簽約、自由選擇、規范服務的前提下成立的，其形成的服務契約關系較為穩定。而在當前精準扶貧政策大環境下，家庭醫生簽約服務的受服務方是重點以精準扶貧對象為主體的，家庭醫生依托其自身專業優勢，通過為其提供醫療上門、家庭診治或日常保健服務等，使困難群眾更好地獲得優質的醫療資源，進而營造和諧有序的社會發展氛圍。

2 當前精準扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫生簽約服務工作現狀

2.1 精準扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫生簽約服務工作基本情況

根據表1 數據顯示，截止2018 年12 月31 日，該縣共有鄉鎮衛生院16 所，共管理高血壓患者人數33441 人，其中在管高血壓患者家庭醫生簽約人數為22937 人，在管高血壓患者家庭醫生簽約率68.59%。截止2019 年6 月30 日，該縣管理的高血壓患者人數達到了34872 人，比年初增加1431 人，在管高血壓患者家庭醫生簽約人數23337 人，在管高血壓患者家庭醫生簽約率66.92%，比年初降低了1.67 個百分點。

表1 容縣2018 年度和2019 年高血壓患者健康管理統計報表（n, %）

2.2 容縣高血壓患者家庭醫生簽約服務工作所采取的措施

（1）做好宣傳發動。受信息來源閉塞、資源配置落后、經濟發展水平低下等因素的影響，容縣各鄉村老百姓對于家庭醫生簽約服務的概念可謂是毫不知曉，對于其性質和服務內容更是不知所措。特別是對于精準扶貧人員而言，較低的生活水平更是嚴重阻礙了其獲取優質醫療資源的途徑。為此，容縣各鄉鎮衛生院在開展家庭醫生簽約服務工作時，將做好宣傳發動作為了工作首要任務。通過布設宣傳條幅、張貼宣傳海報和在村衛生室及村委會設置宣傳欄等方式，讓村民了解簽約服務的內容和形式。也有的鄉鎮衛生院通過為村民發放簽約服務卡或直接入戶為農民講解簽約服務事宜的方式來提高村民對于該項服務的認識。

（2）做好基礎工作。對于有意向的村民，鄉鎮衛生院委派家醫團隊同村醫師員一起入戶開展上門簽約服務。給簽約人員建立個人健康檔案，并對其可享受到的簽約服務內容進行仔細講解，為其更好地享受到簽約服務提供基礎保障。

（3）實施簽約服務。目前，容縣各鄉鎮衛生院均建立了家庭醫生服務團隊，并采取分戶負責的方式將簽約服務用戶與團隊醫生進行了相互配對。從現階段各鄉鎮衛生院開展的簽約服務內容來看，家庭醫生服務團隊每年入村開展醫療服務項目次數僅為2～3 次，其服務內容也大多以為其提供基礎醫療服務為主，在指導簽約患者進行日常必要醫療干預方面還存在較大欠缺。

3 精準扶貧背景下容縣高血壓患者家庭醫生簽約服務發展中存在的問題

3.1 人力資源匱乏，專業化服務能力存在欠缺

從調查情況來看，容縣16 個鄉鎮衛生院中參與到家庭醫生服務團隊的醫護人員數量僅為913 名，相對于2019 年6 月底在管高血壓患者家庭醫生簽約23337 人，每一位醫護人員人均需要負責承擔26 名高血壓患者的日常治療服務。在如此高密度、高強度的服務壓力下，勢必會對醫護人員的體力、精力等都產生較大影響。加之這些家庭醫生服務團隊人員一般均為臨床醫生，其日常工作強度和壓力也較大，相應的在家庭醫生簽約服務投入中就會出現明顯的不足，進而會對服務質效產生較大影響。與此同時，由于簽約農戶個體健康狀況差異較大，且遺傳、生產生活、精神等情況都有所不同，這些都對醫護人員的專業醫療技術提出了較高的要求，特別是在面對高血壓并發癥患者，更需要醫護人員具備全科醫生的醫術和素養。而目前容縣各鄉鎮衛生院醫護人員的整體專業技術水平和全科服務能力有待于進一步提升。

3.2 服務內容設計不科學，服務質效不高

對于精準貧困戶而言，大多為因病致貧或身體殘疾致貧，其知識水平和經濟水平大多較差，既無力承擔較高的診療和藥品費用，也沒有足夠的能力來遵照醫囑開展飲食、運動等干預。而從目前鄉鎮衛生院所開展的簽約服務內容來看，大多數醫護人員以公共衛生服務為主，同時在對于進行用藥指導、飲食、運動干預方面也大多采用的是普遍性、常規性的方式，而這些藥品和干預方式在很大程度上是與精準扶貧對象的可承受能力不相匹配的，其指導效果和服務質效也相應的會受到嚴重影響。而導致這一問題產生的根本原因在于，一方面醫護人員的主動服務意識和服務責任感存在欠缺，另一方面則在很大程度上說明當前簽約醫療服務的“形式主義”現象依舊較為顯著，服務內容的設計既沒有基于需求調查基礎之上，也沒有真正將簽約對象的個性化特征和承受能力考慮其中，最終使得家庭醫生簽約服務流于形式。

3.3 簽約服務機制體制存在缺失

一是激勵引導機制不健全?，F階段，對于鄉鎮衛生院而言，家庭服務績效情況還沒有真正納入其考核體系，進而使得衛生院在家庭醫生管理和績效考核方面存在較大欠缺。由于缺乏健全完善的激勵引導機制做保障，家庭醫生的工作積極性和主動性都無法得以充分激發，成為了影響服務發展的重要瓶頸。二是合作交流機制不健全。當前容縣各鄉鎮衛生院的運營體制較為獨立，不僅各鄉鎮衛生院之間的學習交流較少，而且在與國家、省、市縣大型醫院和高層級醫院學習交流方面也存在較大欠缺，在對衛生室業務指導方面做得也不容樂觀，這嚴重阻礙了簽約服務工作的順利高效開展[3]。

4 精準扶貧背景下提升容縣高血壓患者家庭醫生簽約服務發展水平的對策建議

4.1 優化人員配置，提升專業服務水平

在精準扶貧背景下組織開展家庭醫生簽約服務，對于醫護人員的要求已不僅僅滿足于具備一定的專業素養，更多需要實現人員數量與服務需求、人員綜合能力與精準扶貧對象屬性特征的相互匹配。這就需要在人力資源配置和專業服務能力提升上下功夫。具體來說，一是要優化基層衛生隊伍結構。政府及相關部門應進一步加大對基層衛生院資源投入的重視力度，采取定向醫生培養、上級醫生參與、民營醫院加入等方式，搭建起多渠道醫護人員參與家庭醫生簽約服務的平臺，鼓勵更多的人員參與其中，增加醫護服務團隊人員數量，適當降低人員工作壓力，提高服務水平。二是要積極致力于服務團隊人員的專業能力提升。要針對精準扶貧背景下高血壓患者的需求，有針對性地開展培訓教育活動，將如何更好地尋求與精準扶貧對象可承受能力相匹配的醫護方式作為培訓教育的重點內容，關鍵要設計精準服務對象健康管理、心理咨詢及用藥方案設計等方面。同時，也應積極依托各方優勢資源，通過組織人員外出交流學習、優選人員進行重點培養、開展家庭醫生服務團隊換崗交流等方式，提高醫護人員的專業服務能力和水平。

4.2 提高服務內容科學性，提升服務質效

簽約醫療服務是有別于公共衛生服務的特殊服務方式，其服務內容和服務形式也應與公共衛生服務有所不同。這就要求家庭醫生服務團隊不應將服務內容簡單的局限于體檢、下鄉入戶進行藥物指導等范疇之中，而是應該因人制宜，適當拓展簽約服務內涵，有針對性地設計個性化服務方案。特別是對于精準扶貧對象而言，受其經濟可承受能力及運動行為方式等因素影響，其所享受的簽約服務內容不應是高價位的藥品和服務，而是應該從多渠道入手，盡可能使用價格較為低廉但效果較為對癥的中西醫藥品搭配的方式來適當降低患者的藥品花費。在通過飲食干預或運動干預進行治療方面，也應充分考慮精準扶貧對象的可承受能力。而在此過程中，為了能夠讓更多的貧困家庭享受到醫生簽約服務，政府和各相關部門，一方面通過委派第三方機構對各村精準扶貧對象醫療服務需求進行調查了解及開展醫療評估的方式，為更好地設計科學服務內容提供基礎。另一方面應進一步深化基層醫療制度改革，增大對精準扶貧對象的醫療幫扶力度，增加其慢性病用藥報銷比例，并適當給予其用藥補貼，使其能夠更好地享受到優質醫療資源。

4.3 健全完善機制體制，營造和諧發展氛圍

一是要健全完善激勵引導機制。要將家庭簽約服務納入鄉鎮衛生院績效考核體系之中，建立以簽約對象數量與構成、服務質量、健康管理效果、居民滿意度、醫藥費用控制、簽約居民基層就診比例等為核心的簽約服務評價考核指標體系，提高鄉鎮衛生院對家庭醫生簽約服務的重視力度[4]。與此同時，在對個人考核中，也應適當加大對其家庭簽約服務質效的評價占比，要將其作為個人職稱晉升、薪資增加、評先樹優的重要標準，提升醫護人員工作積極性。二是要建立健全合作交流機制。各鄉鎮衛生院應進一步加大與上級醫院的合作交流，積極依托上級醫院優質資源力量提升自身家庭醫生簽約服務水平。也可通過加大資金投入，建立信息化、可視化溝通平臺的方式，為鄉鎮衛生院更好地獲得上級醫院的技術指導和醫療幫助搭建橋梁，使鄉鎮衛生院的家庭醫生簽約服務質量更加高效。