傳統陰式手術聯合腹腔鏡陰道骶骨固定術治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂的療效分析

溫道清

（連云港市婦幼保健院，江蘇 連云港）

0 引言

盆腔器官脫垂是由于盆底支持組織退化、創傷、先天發育不良或某些疾病等病因導致的盆底支持薄弱，進而使盆腔臟器移位，連鎖引發其他盆腔器官的位置和功能異常。本研究回顧性分析18 例傳統陰式手術聯合腹腔鏡陰道骶骨固定術治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂患者的臨床資料，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年4 月至2019 年11 月于本院行陰式手術聯合腹腔鏡陰道骶骨固定術治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂的患者18 例，脫垂分度按照國際尿控協會制定的盆腔器官脫垂定量（Pelvic Organ Prolapse Quantification, POP-Q）評分法[1]。選擇病例共有18 例，均為Ⅱ度及以上中盆腔臟器脫垂，同時合并陰道前壁、后壁Ⅱ度及以上，有明顯脫垂癥狀的患者?；颊吣挲g（57.39±6.08）歲，合并高血壓3 例、糖尿病2 例、輕度壓力性尿失禁3 例，其中混合性尿失禁1 例。15 例行陰式子宮切除+陰道前、后壁修補+會陰體修補+腹腔鏡下陰道骶前固定術，3 例子宮切除術后患者行陰式陰道前、后壁修補+會陰體修補+腹腔鏡下陰道骶前固定術。3例尿失禁患者同時行尿道后壁折疊縫合（Kelly），絕經后患者根據患者要求處理雙側附件。

1.2 選擇及排除標準

選擇標準：①適應證：中盆腔器官脫垂患者，術前POP-Q分度為Ⅱ～Ⅳ度，合并前、后盆腔器官脫垂Ⅱ～Ⅳ度患者，要求手術治療。②方案知情選擇?；颊吡私飧鞣N相關手術方案，同意此種術式，并簽署手術同意書。③有性生活要求。

排除標準：有陰式手術及腹腔鏡手術禁忌證。

1.3 手術方法

1.3.1 術前準備

術前常規檢查；?？茩z查陰道分泌物、宮頸液基細胞學檢查；排尿日記及盆底超聲檢查。內科疾病治療平穩患者，術前陰道準備3 d。陰道粘膜萎縮嚴重患者術前陰道局部應用雌激素。

1.3.2 手術經過

患者取膀胱截石位，先行陰式全子宮切除+陰道前壁修補，將裁剪好的15 cm×10 cm 強生網片呈Y 型，以（4 號絲線）分別縫合固定在陰道前后壁上1/3，經陰道將網片另一端送入腹腔內，可吸收線縫合陰道頂端切口，再行陰道后壁修補+會陰體修補術，改小截石位，置入腹腔鏡處理雙側附件，于右側輸尿管、右側骶韌帶內側及結腸間打開后腹膜，暴露骶骨岬及骶前血管，將網片另一端以7 號絲線縫線固定于骶岬前無血管區前縱韌帶處。使得陰道頂端距處女膜6～8 cm，網片無張力縫合?？p合后腹膜包埋網片。

1.3.3 術后處理

術后抗生素預防感染治療48 h，術后72 h 拔除導尿管，術后第1 天起應用低分子肝素鈣，共3 d。術后1、3、6 個月及每年隨訪。術后3 個月內避免腹壓增加的活動，如提重物、長期咳嗽、便秘等。

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后住院時間。術后隨訪，如排尿異常、網片暴露、血栓性疾病、疼痛等。術后3 個月脫垂器官POP-Q 分期≥Ⅱ期為手術失敗或復發。

1.5 統計學方法

用Excel、SPSS 19.0 軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差表示，采用t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況

18 例患者中，手術時間（140.00±41.21）min，出血量（71.11±34.96）mL，術后住院時間為（7.944±3.811）d。術前與術后3 個月各解剖位點位置比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），無手術失敗或復發，見表1

表1 手術前后POP-Q 評分比較cm）

表1 手術前后POP-Q 評分比較cm）

項目 Aa Ba C D Ap Bp術前 2.25±1.62 3.56±2.12 2.57±3.62 2.56±1.62 1.30±0.20 2.30±1.20術后 -2.46±0.32 -2.77±0.22 - -7.12±1.11 -2.76±0.22-2.56±0.32 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 手術并發癥

18 例患者均無膀胱及腸管等損傷、無局部血腫、無大出血、無尿潴留等。有1 例患者術后9 d 出現輕度腦梗塞癥狀，治療1 周好轉。

2.3 術后隨訪

18 例患者術后3 個月至3 年隨訪，未發現陰道內網片暴露，1 例患者自覺左下腹不適，能耐受。術前輕度尿失禁患者術后好轉，無新發尿失禁，無手術失敗或復發病例?；謴托陨罨颊?8 例，患者無局部疼痛感，因脫垂不適感好轉。

3 討論

盆腔器官脫垂是陰道和子宮的一個或多個部位的下降：陰道前壁、陰道后壁、子宮（宮頸）或陰道頂端（子宮切除術后陰道穹隆）[2]。陰道子宮切除術和陰道頂端懸吊術結合陰道前壁和后壁脫垂修補術是治療大多數子宮陰道和陰道前壁和后壁脫垂的有效方法。許多陰道前壁脫垂的婦女同時也有頂端脫垂，在修復陰道前壁脫垂的同時對陰道頂點進行再支持，可降低再次進行盆腔器官手術的風險[3]。

傳統的手術陰道前后壁修補術，術后復發率高達12%～41%[4]，陰式手術術后陰道深度改變，影響性生活滿意度；而全盆腔重建術手術后復發率低，但是陰道植入網片，影響陰道彈性，遠期并發癥較多，費用高，需慎重選擇。腹腔鏡骶前固定術所用裁剪網片價格中等，對中、重度的盆腔脫垂療效好。

本研究是在原來傳統陰式子宮切除+陰道前后壁修補+會陰體修補的基礎上，同時進行腹腔鏡骶前固定術糾正陰道頂端脫垂，同時修復前中后盆腔多部位盆腔缺陷，并從盆底的三個水平進行修復，可以減少術后盆底脫垂復發。

腹腔鏡骶前固定手術，術中可以充分暴露骶岬，在其表面平坦處縫合網片懸吊陰道頂端。在高清腹腔鏡下容易避開血管及輸尿管。手術可能出現的并發癥有骶前血管損傷、血腫、輸尿管、腸管等損傷、腸梗阻和感染等，遠期并發癥有網片暴露侵蝕、疼痛、感染、復發、新發尿失禁和排便異常等。

本研究為傳統陰式手術聯合腹腔鏡陰道骶骨固定術，將2 個手術優勢結合，圍手術期無嚴重并發癥，術后隨訪3 個月至3 年隨訪，Aa、Ba、C、Ap、Bp 位點均較術前有顯著改善，治愈率為100%，隨訪期內無失敗及復發。術前自覺不適癥狀好轉。

有報道腹腔鏡術后患者壓力性尿失禁發生率增加[5]，術前需詳細詢問病史，盆底超聲檢查，必要時行尿動力學檢測。本研究術前診斷為輕度壓力性尿失禁3 例，術中加行Kelly術，尿失禁緩解，其余患者術后無新發尿失禁發生。

總之，傳統陰式手術聯合腹腔鏡陰道骶骨固定術治療中盆腔器官脫垂合并陰道前后壁脫垂術療效肯定，無嚴重并發癥，遠期療效需進一步觀察。