彈性髓內釘與鋼板治療鎖骨骨折前瞻性研究

杜 浩 田笑笑 郭 丹 涂世成 王 坤

鎖骨骨折是骨科及成人常見的骨折類型，約占全身骨折的2.6%，其中以鎖骨中1/3段骨折最多見，占鎖骨骨折80.0%左右。隨著內固定材料的改進及患者對生活質量的高要求，對于鎖骨中段粉碎性骨折目前多采用切開復位內固定，臨床最常用的為重建鋼板和彈性髓內釘。本研究對兩種固定方式進行前瞻性對比研究，該項目得到筆者醫院醫學倫理學委員會批準，所有受試者簽署了知情同意書。現報道如下：

資料與方法

1.臨床資料：2015年3月～2017年12月期間筆者醫院收治72例鎖骨中段粉碎性骨折患者，其中男性49例，女性23例，患者平均年齡36.3歲。所有患者均符合納入標準、影像學檢查為鎖骨中段粉碎性骨折、具備手術固定治療指征；采取計算機單盲隨機分組法隨機分為兩組:(1)彈性髓內釘組(A組):36例，其中男性23例，女性13 例；患者年齡20～59歲，平均年齡36.17 歲。(2)重建鋼板組(B組):36例，其中男性25例，女性11例; 患者年齡19～61歲，平均年齡36.41歲。致傷原因：道路交通傷46例，摔傷26例。骨折部位：左側44例，右側28例；均為鎖骨中段粉碎性骨折(AO/OTA分型為C型)。所有患者均為閉合性損傷，其中合并多發傷15例?；颊呤軅寥朐簳r間為1小時～5天。兩組患者在性別、年齡、術前時間、致傷原因及側別方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.納入、排除標準：納入標準：①成年患者；②傷后兩周內進行手術治療；③C型(AO分型)鎖骨中段骨折；④采用彈性髓針或重建鋼板內固定手術；⑤隨訪時間≥12個月。排除標準：①開放骨折；②鎖骨骨折伴神經血管損傷；③伴有胸鎖關節、肩鎖關節脫位、肩胛骨骨折；④陳舊性骨折或超過兩周入院。

3.手術方法：所有患者均采用高位頸叢麻醉或全身麻醉，取沙灘椅位，墊高患側肩背部，術前30min常規預防性應用抗生素。

A組：C臂輔助透視下于距鎖骨近端2cm處定位入針點，使用合適鉆頭鉆開髓腔，根據測量的髓腔直徑選擇合適的彈性髓內釘，徒手自髓腔開口處沿鎖骨長軸向髓腔內插入，外展肩關節復位骨折斷端，因骨折粉碎復位困難，強行閉合穿釘可能會造成周圍血管、神經損傷、游離骨折塊移位加重、兩折端進一步分離等較嚴重并發癥，故均在骨折斷端處做一小切口手指引導下輔助復位，若探及有較大游離骨折塊與骨干分離明顯，在不剝離骨膜的情況下采用絲線進行捆扎固定，根據骨折塊的大小及移位程度，選擇不同粗細規格的絲線進行單處或兩處環扎并確保不滑入骨折斷端影響骨折愈合，在環形縫扎時使絲線盡可能通過其附著骨膜或軟組織進行縫扎捆綁固定，能較好的控制絲線位置以防止滑動。C臂透視確定髓內釘通過骨折斷端且前方到達距鎖骨遠端皮質約1cm，見骨折復位滿意、釘的位置合適。碘伏0.9%NaCl注射液沖洗傷口及術區，逐層縫合傷口，無菌敷料覆蓋，彈性髓內釘手術病例影像詳見圖1。

圖1 彈性髓內釘手術病例影像圖A.彈性髓內釘手術外觀照；B.彈性髓內釘術中正位透視圖像；C.彈性髓內釘術后DR正位片；D.術后3個月復查DR正位片

B組：以骨折端為中心沿鎖骨上緣或前緣走行取長約12～16cm切口，逐層切開直達骨折端，清理血腫或嵌插的軟組織，盡量少剝離骨膜和軟組織，保護碎骨折片的血供，較大碎骨塊用拉力螺釘固定，較小的用可吸收線通過其附著骨膜或軟組織進行縫扎捆綁固定，不強求為達到解剖對位而過多剝離周圍軟組織。骨折端復位后臨時固定，根據骨折部位及粉碎情況選用合適長度的重建鋼板，先用模板套出需要預彎鋼板的形狀，再將選用的鋼板進行折彎固定于鎖骨上方或前方。保證骨折端兩端至少各有2枚螺釘雙皮質有效固定，視骨折線情況中央孔空置。直視下骨折端位置好、內固定位置正確、活動肩關節穩定性良好后，沖洗切口，逐層縫合，鋼板手術病例影像詳見圖2。

圖2 鋼板手術病例影像圖A.鎖骨中段粉碎性骨折術前DR正位片;B.鎖骨術后DR正位片

術后預防性應用抗生素1天，前臂懸吊帶懸吊患肢，術后3～5天疼痛減輕即開始術側肩關節被動功能鍛煉，根據骨折粉碎程度及內固定情況術后2～3周進行術側肩肘關節主動功能鍛煉。術后1周、1個月、3個月、6個月、12個月常規復查患肢肩關節正位X線復查，術后每月定期門診復診，了解骨折愈合情況，一旦查體達到臨床愈合標準即行X線攝片，明確并記錄骨折愈合時間。

4.觀察指標：(1)圍術期指標：比較兩組患者的手術情況(切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間)及骨折愈合時間。(2)肢體功能：CM 評分于術后1年評估患側肩關節功能，分數越高表明肩關節功能越好。(3)并發癥發生率。

結 果

1.兩組患者一般情況比較：納入的所有患者進入結果分析，無脫落。兩組患者術前一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.兩組患者術中、術后情況比較：A組在切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間方面明顯優于B組，差異有統計學意義(P<0.05)，術后12個月患側肩關節CM評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表2。

表2 兩組患者術中、術后情況比較

3.兩組患者并發癥發生率比較：A組術后并發癥15例，主要為皮膚刺激(9例)、髓內釘退釘/鋼板失效(4例)、切口局部感覺減退(1例)和骨折愈合延遲(1例)。B組術后并發癥11例，主要為切口局部感覺減退(6例)、傷口淺表感染(3例)、骨折愈合延遲(2例)；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.963,P=0.326)。

討 論

隨著生活水平的提高，人們對鎖骨骨折這類近體表部位的骨折，要求解剖復位，并更關注骨折后的功能和外觀。骨折復位的目的是使骨折盡量恢復至正常的解剖位置，以利于最大限度地恢復功能和外形美觀。而鎖骨粉碎性骨折的非手術治療不能維持確切的固定和良好的位置，使得碎裂的骨塊可能造成進一步的損傷，例如損傷血管、神經、刺破皮膚等。骨折畸形明顯，骨折愈合時間長，對上肢功能可產生一定的影響；后期可能會導致畸形愈合、短縮等，改變胸鎖關節的靜息角，引起胸鎖關節和肩鎖關節力學改變，增加關節炎發生率；發生畸形愈合，若斷端產生大量骨痂還可能導致胸廓出口綜合征等神經血管病變[1]。所以積極手術治療粉碎性鎖骨骨折，以達到解剖復位、恢復長度、減少并發癥、恢復肩部正常功能的目的。手術治療已成為目前的主流。

1.手術方法選擇：鎖骨中段骨折的手術方法主要為髓內的中心固定和鋼板的偏心固定兩大類。髓內釘固定技術可以避免損傷骨膜，保護骨折端周圍的血供和神經組織，利于骨折愈合，彈性髓內釘的構造符合鎖骨的生物學特性，彈性好，擁有良好的抗扭轉及抗彎曲的作用，可以更好地適應鎖骨彎曲的形狀。本研究髓內釘組采用骨折斷端處做一小切口手指引導下輔助復位，因閉合復位髓內釘固定技術難度大，特別是粉碎性骨折，多轉為切開復位[2]。

重建鋼板適用于粉碎性鎖骨骨折，能夠根據鎖骨的不規則形態進行塑形，提供適合鎖骨和骨折形狀的輪廓，使鋼板能緊貼骨面并起張力帶固定效應以獲得穩定的內固定效果。對骨折處要承受多方面機械壓力時，如對抗彎曲及旋轉剪力，利用鋼板的軸向支撐克服軸向應力，能更有效地達到可靠、穩定的固定，術后可較早地進行肩關節功能鍛煉，有利于功能恢復。但是這種手術方式需要術中進行大切口及廣泛軟組織剝離，會增加術后并發癥發生率，如感染、內固定物失敗、鎖骨上神經損傷、骨不連等[3]。

2.愈后及并發癥情況：A組在切口長度、手術時間、術中出血量、住院時間、骨折愈合時間方面明顯優于B組。因髓內釘固定是微創切口，避免骨折斷端大面積剝離，保護了骨折斷端血運及骨膜，利于骨折愈合。而鎖定鋼板切開復位內固定雖然獲得解剖復位，堅強固定，但術中剝離骨折塊與周圍附著的軟組織，影響骨折愈合[4]。因此，彈性髓內釘在切口長度、手術時間、術中出血量、平均住院日及術后骨折愈合時間方面更具有優勢[5]。但二者之間也存在爭議，Jorgensen等[6]、Andrade等[7]研究表明，彈性髓內釘與鎖定鋼板在治療鎖骨骨折愈合時間上比較差異無統計學意義。

并發癥方面，A組主要為皮膚刺激、退釘，1例出現骨折延遲愈合；B組主要為切口局部感覺減退、傷口淺表感染，2例出現骨折延遲愈合；A組出現髓內釘退釘現象，均發生在術后6周后開始進行適度外展肩關節鍛煉且骨折尚未愈合時，給予適度制動、減少肩外展活動可避免進一步發生退釘；1例出現骨折延遲愈合者給予手法向內擠壓復位，并制動及上肢懸吊帶固定1個月后復查，考慮與骨折斷端固定不確切、活動度較大有關；根據骨折愈合情況再指導下一步康復鍛煉。對于有明顯皮膚刺激癥狀且骨折已愈合者，可在局麻下取出。Eickhoff等[8]研究也證實髓內釘向內側移位是其治療鎖骨骨折的主要并發癥。B組出現切口局部感覺減退癥狀，考慮與大切口致術中損傷鎖骨上神經或周圍皮神經有關[9,10]。既往研究顯示鎖骨中段骨折術后造成鎖骨上神經損傷可導致其支配區感覺障礙，與本研究結果吻合[11]。有3例出現切口淺表感染，表現為局部紅腫，無特殊滲出液，給予傷口消毒換藥，并行細菌培養及敏感抗生素使用后治愈。研究表明，鎖骨采用鋼板內固定術后存在一定的感染率[12]。另有2例出現骨折延遲愈合考慮與骨折斷端組織剝離較多、影響折端周圍血運有關，給予制動及上肢懸吊帶固定、口服促進骨折愈合藥物治療后骨折愈合。

3.功能康復情況：兩組術后12個月CM評分比較差異無統計學意義。有研究顯示，鎖定鋼板與彈性髓內釘治療鎖骨中段骨折術后長期肩關節評分比較差異無統計學意義[7, 13]。張峻瑋等[14]研究發現，閉合復位髓內釘固定組患者術后3個月DASH評分和Constant評分均差于鎖定鋼板組；鎖定鋼板進行切開復位內固定具有解剖復位、堅強固定等優勢，比髓內釘固定具有更好的生物力學強度，術后可早期功能鍛煉[15～17]。而彈性髓針由于斷端存在微動，術后早期需制動，短期內肩關節功能恢復欠佳。而鎖骨內固定手術的最嚴重并發癥是內植物移位和二次手術翻修，這需要醫生多提高手術技巧并合理選擇手術方案[18]。

綜上所述，采用彈性髓針與重建鋼板均為治療鎖骨中段骨折確切有效的方法，但各有優缺點，需要醫生合理選擇。