PCI術后非ST段抬高型急性冠脈綜合征患者再發不良心血管事件的危險因素分析*

李云鴻， 杜書敏， 段宗剛， 林慕之， 周海燕， 王藝明， 劉興德,2 **

(1.貴州醫科大學附屬醫院， 貴州 貴陽 550004； 2.貴州中醫藥大學， 貴州 貴陽 550025)

非ST段抬高型急性冠脈綜合征(Non-ST-segment elevation acute coronary syndrome , NSTE-ACS)作為冠心病的嚴重類型之一，是臨床上常見的急癥，目前有超過70%的冠心病患者為NSTE-ACS，其發病率逐年顯著增高，已成為我國心血管疾病患者最常見的死亡原因[1]。雖然經皮冠狀動脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)治療作為當前治療NSTE-ACS的重要方法，可以及時開通病變血管，挽救瀕臨死亡的心肌[2]，但PCI治療后不良心血管事件的發生率仍然維持在較高水平[3]，而解決此問題的關鍵在于做到更準確的危險分層、判斷患者預后。目前仍推薦GRACE評分及TIMI評分對NSTE-ACS患者進行危險分層[4]，評估患者預后，但這兩種評分模型構建時間較早，隨著PCI技術的不斷完善，新一代藥物涂層支架越來越廣泛被應用，這兩種評分方法是否需進一步更新，值得進一步探索。近年來，有學者提出的基于中國急性心肌梗死注冊研究構建的急性非ST段抬高型心肌梗死患者住院期間死亡的新型預測工具(CAMI-NSTEMI評分系統)逐漸得到業界廣泛認可，有研究表明，該評分系統在對我國NSTEMI患者住院死亡率的預測價值上要優于GRACE評分，但對近期和(或)遠期再發心臟不良事件的預測價值有待進一步研究[5]。本研究擬對接受PCI術的187名NSTE-ACS患者相關資料進行回顧性分析，探討NSTE-ACS患者行PCI術后再發不良心血管事件的相關影響因素，以期為臨床改善此類患者預后提供合理性建議。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2016年09月01日-2017年12月31日在內科明確診斷為NSTE-ACS，并首次接受PCI術、且成功置入新一代藥物洗脫支架(DES)的216名臨床資料完整的患者為研究對象。NSTE-ACS的診斷，依據中華醫學會心血管病學分會《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南(2016)》為診斷標準[6]。排除標準：(1)臨床資料不完整或(和)隨訪資料真實性可疑者；(2)合并其他心臟病患者如嚴重心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病、肺心病等；(3)嚴重肝、腎功能障礙，嚴重感染性疾病、呼吸系統疾病、免疫系統疾病、血液系統疾病、神經系統疾病等非循環系統疾病者；(4)惡性腫瘤、肺栓塞、室間隔穿孔及主動脈夾層等患者。

1.2 研究方法

1.2.1資料 收集患者年齡、吸煙史、糖尿病及高血壓病史等一般資料，入院時實驗室外周血相關化驗指標[包括白細胞(white blood cell, WBC)、中性粒細胞絕對值(neutrophil absolute value, NEUT)、淋巴細胞絕對值(lymphocyte absolute value, LY)、血小板計數(platelet count, PLT)、血紅蛋白(hemoglobin, Hb)、靜脈血葡萄糖(venous blood glucose, Glu)、肌鈣蛋白T(cardiac troponin T, cTnT)、B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide, BNP)、肌酸激酶同工酶(creatine kinase MB, CK-MB)、肌酐(creatinine, Cr)、尿酸(uric acid, UA)、胱抑素C(cystatin C, Cys-C)、天門冬氨酸氨基轉移酶(aspartate aminotransferase, AST)、丙氨酸氨基轉移酶(alanine aminotransferase, ALT)、總膽紅素(total bilirubin, T-BIL)、甘油三酯(triglycerides, TG)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein, HDL-C)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein, LDL-C)、活化部分凝血酶原時間(activated partial prothrombin time, APTT)、纖維蛋白原(fibrinogen, Fib)、血漿白蛋白(plasma albumin, Alb)] 、術前超聲心動圖相關指標[左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)]、術前血壓及心率，術中病變血管數(狹窄程度>70%，且需要置入支架干預)、置入支架數及術后雙聯抗血小板治療(DAPT)時間等相關資料。

1.2.2電話隨訪及分組 利用回顧性分析方法，PCI術后2年內所有患者采用電話及門診隨訪調查，隨訪過程中失訪27人、失訪率為12.5%，死亡2人(均為非心源性死亡，故不納入本研究)，最終納入187名患者。將67名發生不良心血管事件患者作為病例組(35.83%)，均為反復心絞痛發作，其中發生支架內再狹窄4人，無心源性死亡、心功能惡化、惡性心律失常等嚴重不良心血管事件發生；余120例未發生心血管不良事件的患者作為對照組(64.17%)。

1.3 統計學分析

2 結果

2.1 一般資料

單因素分析顯示，病例組和對照組患者的年齡、吸煙史、糖尿病病史以及高血壓合并糖尿病史在兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Tab.1 Comparison of the general information between case group and control group

2.2 術前外周血生化指標

經單因素分析發現，病例組和對照組患者cTnT、BNP在兩組間比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術前生化指標比較[n(%)]Tab.2 Comparison of preoperative blood biochemical indicators between case group and control group before the operation[n(%)]

2.3 術前血壓及心率

非參數秩和檢驗分析結果顯示，病例組及對照組患者行PCI術前的血壓(收縮壓及舒張壓)、心率指標之間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 病例組與對照組患者術前血壓及心率Tab.3 Comparison of blood pressure and heart rate between case group and control group before the operation

2.4 病變血管數、置入支架數及術后DAPT治療時間

經單因素分析發現，病例組和對照組患者在病變血管≥2支、術后DAPT治療時間<1年兩項指標比較，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者病變血管及植入支架數、術后DAPT治療時間Tab.4 The number of diseased vessels, implanted stents and the postoperative DAPT treatment time between case group and control group

2.5 再發影響因素logistic回歸分析

以是否再發不良心血管事件(0=未再發，1=再發)為因變量，以年齡、吸煙史、糖尿病病史、高血壓合并糖尿病史、cTnT、BNP、病變血管數、術后DAPT時間為自變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示，高血壓合并糖尿病史、BNP、術后DAPT時間<1年為影響再發不良心血管事件的獨立危險因素。見表5。

3 討論

冠狀動脈嚴重狹窄和(或)不穩定斑塊破裂或糜爛，并發急性血栓形成，引起冠狀動脈血流減低和心肌缺血為NESTE-ACS患者主要發病機制[7]。有研究表明，冠脈介入對于NSTE-ACS患者治療顯著優于單純藥物治療，尤其是對于老年患者[8]。但PCI術作為一項侵入性有創手術，在治療的同時也有可能進一步損傷血管內皮、促進斑塊破裂，長期還可能會發生支架內再血栓從而影響患者預后[9]，因此，術前準確的危險分層對于評估患者預后，降低患者術后再發不良心血管事件有至關重要的作用[10]。目前臨床上最常用的缺血風險評估模型為GRACE評分系統，它雖然為基于全球多中心的研究而構建，但構建時間較早，涵蓋了包括STEMI患者在內的所有ACS患者，且納入的我國患者有限，隨著醫療技術和醫療模式的不斷發展，該評分模型是否需要進一步更新值得進一步研究。

表5 影響PCI術后再發不良心血管事件的多因素logistic回歸分析Tab.5 Multivariate logistic regression analysis of recurring adverse cardiovascular events after PCI

在本研究中，以100及400 ng/L為臨界值將BNP分為三個區間，其中100 ng/L≤BNP≤400 ng/L組無統計學意義，而BNP>400 ng/L組統計學有意義(P<0.05)，且OR=2.901>1，說明對于NSTE-ACS患者，當術前BNP>400 ng/L時，引起預后發生不良心血管事件的預測價值更大，為獨立危險因素。BNP是一種神經內分泌激素，主要在心室壁張力增加時由心室心肌細胞分泌，心室容量及壓力負荷越大其血液中濃度越高，在診斷及評估心功能不全時有重要價值[11]，尤其在診斷急性心力衰竭時，當BNP>400 ng/L，判斷發生心功能不全的陽性預測值達95%[12]；BNP在心肌缺血早期，心肌未發生損傷時即可增高，這可能與早期局部心肌缺血、缺氧狀態下局部心肌細胞受到牽拉損傷及早期神經體液調節代償反應有密切關聯[13]。因此，BNP在一定程度上可以反應心肌缺血損傷的范圍和程度。大量研究表明，BNP是預測NSTE-ACS患者PCI術后再發不良心血管事件的獨立危險因素[14]，甚至對預后兩年死亡率的預測比肌鈣蛋白T、超敏C反應蛋白更有價值[15]。

本研究顯示，單因素分析高血壓病史在病例組與對照組中差異無統計學意義，而糖尿病史及高血壓合并糖尿病病史者在病例組與對照組中有統計學意義(P<0.05)，提示為術后再發的可能性較大，而多因素分析顯示，高血壓合并糖尿病病史是NSTE-ACS患者PCI術后再發不良心血管事件的獨立危險因素。高血壓患者常發生增生性小動脈硬化，并向心性增厚引起管腔狹窄，當血壓持續性維持在較高水平時，對血管壁局部牽張力增加，引起血管內皮的慢性損傷，尤其是在分叉、彎曲處更易造成內皮損傷，引起血管壁分泌調節功能的紊亂，小而致密的脂類物質則進入血管壁不斷積聚進而形成纖維粥樣斑塊[16]，糖尿病患者同高血壓類似，也容易引發小動脈壁的玻璃樣變性、管腔狹窄，其糖化的終末產物同樣容易引起血管內皮的慢性損傷[17]，合并有糖尿病的冠心病患者PCI術后發生嚴重心臟不良事件的概率明顯高于非糖尿病患者[18]，而高血壓及糖尿病是NSTE-ACS患者PCI術后發生不良心血管事件的獨立危險因素[19]，同時患有高血壓及糖尿病的患者發生心肌梗死的可能性更大，預后也更差。因此對于合并高血壓及糖尿病的NSTE-ACS患者，術后血壓及血糖的積極控制對其預后有積極意義[20]。

除上述兩種危險因素外，本研究還顯示，對于置入新一代DES的NSTE-ACS患者，術后DAPT時間<1年為再發不良心血管事件的獨立危險因素。對于冠心病患者無論是否接受了介入治療，抗血小板治療都是極為重要的一環[21]，隨著新一代藥物洗脫支架的廣泛應用及相關抗栓藥物的不斷發展應用，對于DAPT方案的選擇也在不斷探索，尤其是對于不同個體DAPT持續時間的選擇已成為當前探究的熱門話題[22]。盡管相關研究顯示，與傳統至少12個月DAPT方案相比，短期(3～6月)DAPT未增加支架血栓的風險，甚至降低了出血并發癥的發生率，但目前臨床上除針對有出血高風險患者外，極少選擇短期DAPT治療，且相關抗血小板治療指南對于無嚴重出血并發癥及無出血高風險患者，仍沿用至少12個月DAPT方案[23-24]。尤其在本研究中，4名發生支架內再栓患者均有過早停用抗血小板藥物史，因此，對于無高出血風險的NSTE-ACS患者，PCI術后DAPT持續時間的選擇仍建議維持12個月以上，并針對不同患者出血及缺血風險、對抗血小板藥物敏感性等進行綜合評估從而做出個體化治療。此外，在隨訪過程中發現，多數過早停用DAPT患者為農村人口，醫囑依從性差與受教育程度低、藥物購買不便、經濟條件差等因素密不可分，因此，加強對患者的隨訪監督、宣傳教育，加強基層醫療條件的改善對于改善患者預后有非常重要的意義[25]。

綜上所述，發病時心肌缺血受損程度、心室容量負荷增大程度對NSTE-ACS患者PCI術后2年內再發不良心血管事件有較大影響，同時應加強對患者預后的隨訪及引導教育，尤其是血糖及醫囑依從性的監控，而BNP是否可納入新的風險評分需要更進一步的探究。