ICU后綜合征的研究進展

劉洪潔 夏祝葉

【摘要】ICU后綜合征是經歷ICU治療后的患者常出現的一種并發癥，嚴重影響了患者及其家屬的生存質量，并產生較大的經濟負擔。ICU后綜合征受多方面因素共同影響，當前臨床上很難通過單一方式達到較好的干預效果。本文將綜述ICU后綜合征的影響因素以及重要干預手段，為廣大醫護工作人員的臨床治療方案提供更多的參考。

【關鍵詞】ICU;ICU后綜合征;獲得性衰弱;譫妄

【中圖分類號】R459.7 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.3..02

重癥醫學逐漸成為醫學中非常成熟的一個學科，而重癥導致的高死亡率現象也隨之緩解。然而，臨床上發現很多患者在經歷重癥監護病房（Intensive Care Unit，ICU）治療后進入普通病房或者出院后，出現生理、心理以及認知方面的障礙，即所謂的ICU后綜合征或者簡稱PICS（Post-intensive care syndrome，PICS）[1]。本文根據PICS的研究現狀，結合PICS的早期診斷及早期干預手段，就如何提高臨床預后提供建議以供廣大醫護工作人員參考。

1 研究現狀

1.1 PICS定義

PICS是指患者經歷ICU治療好轉后，出院回家或者進入普通病房后，之前癥狀惡化反復或者出現一系列新癥狀等不良表現，嚴重影響了患者的生活質量。PICS最常見的臨床表現包括生理、心理以及認知方面的障礙。其中生理方面障礙主要包括四肢肌肉萎縮、ICU獲得性衰弱以及失眠癥等。心理方面的障礙主要包括創傷后應激功能障礙（PTSD）[2]和廣泛性焦慮抑郁發作等。而認知方面的障礙則主要體現為譫妄，患者出現注意力無法集中，執行能力和記憶力出現明顯下滑等[3]。

1.2 PICS的臨床診斷

生理功能障礙或稱軀體功能障礙，在超過1/4的ICU存活患者均可能發生獲得性肌無力（ICU-AW），這是最為常見的生理功能障礙。臨床上主要體現為運動能力下滑，極易容易跌倒，并且患者軀干部分肌肉以及四肢都出現不同程度的麻痹現象。臨床上用來早期識別和診斷ICU-AW的方法較為綜合，常見的方法包括神經肌肉活檢、局部電生理刺激檢查以及癥狀體征評估等，神經肌肉活檢則是當前公認的ICU-AW早期診斷“金標準”[4]。基于重癥相關的多種生理紊亂和ICU-AW的癥狀類似，臨床上主要表現為重癥肌無力、低鉀或高鎂血癥引起的肌無力、藥物引發的神經系統疾病、急性炎癥脫髓鞘性多發神經根神經病以及中樞神經系統外傷或感染等。

心理方面的障礙診斷主要通過多種成熟的量表完成。臨床數據顯示，經ICU治療后轉出的患者發生心理方面障礙的比例浮動較大，在1%和62%之間，集中體現為不同程度的焦慮、抑郁和PTSD等。用焦慮量表或者抑郁量表均能量化ICU治療后患者的焦慮或者抑郁程度。PTSD的診斷的“金標準”則是采用半結構式的臨床專用PTSD量表[5]，但該法評估過程非常復雜，當前PTSD自評量表的使用率非常高。PTSD自評量表的敏感性雖然較高，但其特異性相對較差，會導致大量的假陽性結果出現，導致PTSD發病情況虛高[2]。認知方面障礙發生率大概為25%，臨床上主要采用簡易精神狀態量表進行診斷。該量表的臨床接受度良好，評估過程簡便。此外，ICU意識模糊評估法是一種專業性更強的評估方法，與簡易精神狀態量表結合使用時，對于ICU治療后患者的認知方面障礙檢測敏感性和特異性評估較為精確[6]。

2 PICS的易患因素

研究發現住院期間發生ICU綜合征的患者出院后發生PICS的概率較其他患者顯著增加[7]。ICU綜合征的危險因素則是影響PICS的主要影響因素，例如患病史（冠心病或高血壓）、手術史、酗酒史、藥物使用史（咪達唑侖或阿片類藥物）、血液參數（電解質、降鈣素原或者氧合指數）、APACHEⅡ評分、睡眠障礙、ICU治療時間以及護理質量等。Barr等人發現患者存在慢性病史（癡呆或者高血壓等）會導致其入院APACHEⅡ評分較高，會提高出現認知障礙的風險[8]。同時，昏迷病史也是增加認知障礙的風險的因素。此外，患者的性別、年齡、收入水平、受教育程度等人口學特征也是PICS的易患因素[9]。

3 PICS的干預措施

3.1 PICS的早期預防

早期預防對于PICS的干預效果良好。通過治療師的參與，患者可以有效避免因靜止不動造成的肌無力或者關節僵硬。臨床上需要保持患者氣道通暢，避免肺不張和插拔管失敗。由于物理治療師還是比較緊缺以及傳統觀念和安全方面的顧慮，當前針對PICS的早期干預活動還非常有限[10]。

3.2 PICS的合理鎮靜預防

2013年美國公布的PAD指南明確提出關于疼痛躁動以及譫妄等方面的處理方法。指南中指出，ICU譫妄的發生率與死亡率、ICU及總住院時間、以及PICS后認知功能障礙等緊密關聯，為避免PICS的發生，包括PAD指南、早期舒適化鎮痛、集束化鎮痛鎮靜策略（ABCDE）以及舒適化淺鎮靜策略 （eCASH）等均表示，最小化鎮靜以及淺鎮靜均能有效降低PICS的發生率;然而鎮靜過淺則無法實現對有害應激刺激的有效緩解，同時無法實現舒適、安全的鎮靜治療，同時還可能會出現患者非計劃性拔管等不良事件。故還需要深入探討合理藥物選擇、鎮靜深度監測方法、淺鎮靜的適應證以及如何優化ICU外部等因素。

3.3 PICS的早期心理預防

重癥患者既要承擔疾病帶來的痛苦，也承載著巨大的精神負擔，然而當前臨床上并沒有有效的干預措施。Peris等人研究指出，心理治療師以預防重癥患者心理問題為目的而提供每天24h 的復雜干預，例如宣教、咨詢以及床邊心理壓力管理等[11]，在一年整時對患者進行焦慮抑郁量表PTSD量表以及和生活質量評估量表等工具評估時發現，心理干預組患者的焦慮、抑郁以及PTSD發病率均比對照組顯著下降。而對照組患者中需要接受精神藥物治療比例也明顯高于干預組。然而由于心理治療師和精神科醫師等專業人才匱乏，針對PICS的早期心理預防僅限于心理護理方面，專業度并不高。

3.4 ICU日記記錄

住院期間的重癥患者時常發生記憶障礙甚至產生痛苦回憶及幻覺等現象，嚴重影響患者轉出ICU后的生活狀態，甚至誘發PICS等。所謂ICU日記記錄，是用來幫助患者克服記憶障礙的一種常用方法，通常由護理人員或者患者家屬代為書寫，對ICU住院期間的部分事件進行簡單記錄。Garrouste-Orgeas等人[12]研究了ICU日記記錄的重要性，發現該法能幫助患者恢復情感表達及心理活動，促進記憶空白填補及情感體驗，提升信息交流效率。同時該法能使患者在ICU的環境下依然體會到人文關懷，極大地降低了PICS的發生率。然而，由于ICU護理人員的實際工作強度較大，該法在臨床實際推廣時受到當前人力資源緊缺的限制，臨床上使用情況并不理想。德國科研人員的類似研究表明，“護理人力資源緊缺”和“違反醫療保密原則”是限制患者日記在德推廣的重要因素。

3.5 PICS門診的設立

部分學者對ICU后門診的設立進行了一定的研究，發現ICU轉移后的重癥患者通常會在康復時出現一定程度的生理及心理問題。非常有必要設立ICU后門診，由ICU醫師、康復理療師以及心理咨詢師組成的專家團隊聯合坐診，對ICU轉移后的重癥患者提供更加科學的診療服務，對于緩和患者的心理狀況，降低PICS的發生率具有重要的價值。然而，當前ICU后門診的界定尚未確定，制度、服務內容以及設置方案并不明確，也缺乏科學合理的統一標準，需要在實踐中逐漸完善。

4 小 結

PICS對ICU轉移后的重癥患者的生理、心理以及認知等多方面均產生重大的傷害。隨著學者對于PICS的重視，臨床上相應的干預方案也日臻完善。目前我國關于PICS的相關研究尚處于起步階段，對于PICS的治療重要性并未完全重視，因此非常有必要深入探討PICS的預防及干預方法，以提高存活患者的生活質量，降低PICS的臨床發病率。

參考文獻

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