深圳某醫院2016-2018年血培養陽性病原菌分布及耐藥分析

黃漢蓮 申紅衛 代小燕 陳澤衍 張雪瑜

【摘要】 目的：了解深圳某醫院2016-2018年血培養陽性病原菌的分布及其耐藥性，為指導臨床合理使用抗生素和預防醫院感染提供依據。方法：回顧性分析該院2016-2018年住院患者8 096份血培養標本結果，剔除同一患者相同部位的重復菌株后，統計陽性病原菌株的分布及其耐藥性。結果：2016-2018年該院8 096份血培養標本中共分離出393株陽性菌株，陽性率為4.85%（393/8 096）。血培養陽性菌構成比前5位的科室分別是重癥醫學科（21.37%）、血液內科（9.41%）、急診重癥病區（8.40%）、兒科（8.14%）和消化內科（6.87%）。393株血培養陽性病原菌構成比前5位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大腸埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黃色葡萄球菌20株（5.09%）及銅綠假單胞菌11株（2.80%）。CNS對青霉素、苯唑西林、紅霉素及甲氧西林的耐藥率均超過66%。CNS、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌均對青霉素耐藥性最高。大腸埃希菌中有34株（50.75%）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）產ESBLs。大腸埃希菌對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、頭孢曲松、左旋氟氧沙星及環丙沙星耐藥性較高。肺炎克雷伯菌對氨曲南、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑及頭孢曲松耐藥性較高。銅綠假單胞菌對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥性最高。鮑曼不動桿菌對環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美羅培南耐藥性均較高。結論：深圳某醫院2016-2018年血培養陽性病原菌以葡萄球菌屬、腸桿菌科為主，主要分布在重癥醫學科。葡萄球菌對青霉素類、腸桿菌科對頭孢類、鮑曼不動桿菌對喹諾酮類和頭孢類的耐藥性較高，臨床應結合藥敏結果合理選擇抗菌藥物，同時繼續加強藥敏監測。

【關鍵詞】 血培養 病原菌分布 耐藥性

[Abstract] Objective： To understand the distribution and antibiotic resistance of positive pathogenic bacteria in blood culture of a hospital in shenzhen from 2016 to 2018 and provide basis for guiding the use of antibiotics and prevention of nosocomial infection. Method： The results of 8 096 blood culture specimens of hospitalized patients in the hospital from 2016 to 2018 were retrospectively analyzed. The distribution and antibiotic resistance of positive pathogen strains were analyzed after removing the duplicate strains from the same site of the same patient. Result： From 2016 to 2018， a total of 393 positive strains were isolated from 8 096 blood culture specimens in the hospital， with a positive rate of 4.85% （393/8 096）. The five departments with the highest proportion of positive bacteria in blood culture were department of critical care medicine （21.37%）， hematology （9.41%）， emergency intensive care （8.40%）， pediatrics （8.14%） and gastroenterology （6.87%）. The five pathogenic bacteria with the highest proportion of the 393 strains of positive pathogenic bacteria in blood culture were Coagulase negative staphylococci （CNS） 145 strains （36.90%）， Escherichia coli 67 strains （17.05%）， Klebsiella pneumoniae 31 strains （7.89%）， Staphylococcus aureus 20 strains （5.09%） and Pseudomonas aeruginosa 11 strains （2.80%）. The resistance rate of CNS to Penicillin， Oxacillin， Erythromycin and Methicillin were over 66%. CNS， Staphylococcus aureus and Enterococcus faecalis all had the highest resistance to Penicillin. 34 strains （50.75%） of Escherichia coli and 11 strains （35.48%） of Klebsiella pneumoniae produced extended spectyum β lactamase （ESBLs）. The resistance of Escherichia coli to Trimethoprim/Sulfamethoxazole， Ceftriaxone， Levofloxacin and Ciprofloxacin were high. Klebsiella pneumoniae had high resistance to Aztreonam， Trimethoprim/Sulfamethoxazole and Ceftriaxone. Pseudomonas aeruginosa had the highest resistance to Trimethoprim/Sulfamethoxazole. Acinetobacter baumannii had high resistance to Ciprofloxacin， Piperacillin/Tazobactam and Meropenem. Conclusion： From 2016 to 2018， positive pathogenic bacteria in blood culture in a hospital in Shenzhen were mainly Staphylococcus and Enterobacteriaceae， mainly distributed in the department of critical care medicine. The resistance of Staphylococcus to Penicillin， Enterobacteriaceae to Cephalosporin， Acinetobacter Baumannii to Quinolones and Cephalosporin was higher. Therefore， antimicrobial agents should be selected reasonably in combination with drug sensitivity results in clinical practice， and drug sensitivity monitoring should be further strengthened.

隨著社會的進步，醫療技術也在不斷提高，醫療器械更廣泛地應用于疾病診斷中，加上治療中廣譜抗生素的應用、免疫抑制劑的廣泛使用和導管留置、腸外給藥等侵入性治療，血流感染率不斷升高[1]。血流感染是由于病原菌進入血液而導致的一種全身性感染的疾病，對機體所有器官都能造成損害，嚴重的可致休克甚至死亡[2]。血培養作為診斷血流感染的重要手段，在明確病因過程中發揮出極大的作用[3]。本研究回顧性分析深圳地區某醫院2016年1月-2018年12月血培養陽性病原菌的臨床分布和耐藥情況，為臨床合理使用抗菌藥物、醫院感染控制提供重要依據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性分析2016年1月-2018年12月該院8 096份血培養標本結果。納入標準：該院住院患者血培養標本。排除標準：臨床資料不完整。剔除標準：同一患者相同部位檢出的重復菌株。本研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 儀器與試劑 Bact/ALERT 3D全自動血液培養儀、VITEK2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀均由梅里埃提供，血瓊脂培養基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板、沙保羅瓊脂平板均購自鄭州安圖生物工程股份有限公司，OXOID補充藥敏用紙片（擴散法）由賽默飛世爾儀器公司提供。

1.3 方法 血培養參照《全國臨床檢驗操作規程》和《臨床微生物學血培養操作規范》進行操作。將臨床送檢的血培養瓶放置Bact/ALERT 3D全自動血液培養瓶，用無菌注射器抽取培養瓶內液體，轉種于血瓊脂培養基、巧克力瓊脂平板、麥康凱瓊脂平板，厭氧瓶報陽則還需額外轉種厭氧平板，同時應涂片革蘭染色并鏡檢。培養皿在恒溫培養箱過夜培養后，病原菌采用VITEK2 Compact全自動微生物鑒定及藥敏儀進行菌株鑒定及其藥敏試驗，補充藥敏用紙片擴散法[4]。質控菌株：大腸埃希菌ATCC25922，銅綠假單胞菌ATCC27853，金黃葡萄球菌ATCC25923，糞腸球菌ATCC29212。

1.4 判定標準 血培養陽性：血液培養瓶報陽，同時革蘭染色涂片發現病原體，且轉種瓊脂平板有細菌或真菌生長。藥敏試驗結果：各病原菌的藥敏結果根據CLSI M100 2019版的折點判讀結果。

1.5 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 血培養陽性病原菌的臨床分布 2016-2018年該院8 096份血培養標本中共分離出393株陽性菌株，陽性率為4.85%（393/8 096），其中血培養陽性菌構成比前5位的科室分別是重癥醫學科（21.37%）、血液內科（9.41%）、急診重癥病區（8.40%）、兒科（8.14%）和消化內科（6.87%），見表1。

2.2 2016-2018年血培養陽性病原菌種類分布393株血培養陽性病原菌構成比排前5位的病原菌分別為凝固酶陰性葡萄球菌（CNS）145株（36.90%）、大腸埃希菌67株（17.05%）、肺炎克雷伯菌31株（7.89%）、金黃色葡萄球菌20株（5.09%）及銅綠假單胞菌11株（2.80%），見表2。

2.3 主要革蘭陽性菌的耐藥情況 CNS對青霉素、苯唑西林、紅霉素及甲氧西林的耐藥率均超過66%。CNS、金黃色葡萄球菌及糞腸球菌均對青霉素耐藥性最高。除利奈唑胺、萬古霉素及奎奴普丁/達福普汀外，糞腸球菌對其他常用抗菌藥物耐藥率均在50%以上。CNS、金黃色葡萄球菌、屎腸球菌及糞腸球菌均未出現對利奈唑胺、萬古霉素、奎奴普丁/達福普汀耐藥的菌株。糞腸球菌對呋喃妥因、青霉素均高于屎腸球菌，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4 腸桿菌科細菌的耐藥情況 大腸埃希菌中有34株（50.75%）產超廣譜β-內酰胺酶（ESBLs），肺炎克雷伯菌中有11株（35.48%）產ESBLs。大腸埃希菌對頭胞曲松、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑、左旋氟氧沙星及環丙沙星耐藥性較高，其中未出現對哌拉西林/他唑巴坦、厄他培南及亞胺培南耐藥。肺炎克雷伯菌對氨曲南、甲氧芐啶/磺胺甲惡唑及頭孢曲松耐藥性較高。見表4。

2.5 非發酵革蘭陰性桿菌耐藥情況 銅綠假單胞菌對甲氧芐啶/磺胺甲惡唑耐藥性最高;鮑曼不動桿菌對環丙沙星、哌拉西林/他唑巴坦及美羅培南耐藥性均較高;銅綠假單胞菌與鮑曼不動桿菌均未出現對多黏菌素耐藥的菌株。見表5。

3 討論

該院2016-2018年陽性血培養分離出來的病原菌以革蘭陽性球菌為主（47.07%），與吳兵[5]、歸巧娣等[6]、李丹[7]調查統計的結果一致。分離的病原菌數量最多的是CNS，其次是大腸埃希菌，與趙亞楠等[8]研究報道結果一致，與文獻[9]報道的數據相似，但與李國玉[10]、李春香等[11]報道的以大腸埃希菌為主有差異。CNS普遍定植于人體皮膚上，是屬于皮膚的正常菌群。但隨著導管留置的次數和留置時間的增多及患者自身免疫減弱，可能會導致皮膚上的菌群進入到血液中，引起感染，成為醫院感染的病原菌之一[12]。據報道，美國48個醫學中心的血培養中，CNS的檢出率高達32.2%[13]。CNS的檢出率的差異也與醫院類型有關，主治心血管疾病的醫院因為介入治療相對較多，所以由CNS導致血流感染的概率也增高[14]。如果引起血流感染的細菌確定為CNS時，首先要排除是不是由于操作不當而造成的污染，繼而要結合采樣送檢次數和患者臨床表現來綜合判斷其是否為致病菌。

本研究中，血培養陽性病原菌占比最高的科室是重癥醫學科，其次是血液內科和急診重癥病區。重癥醫學科均為危重患者，需要用各種治療方式和多種抗菌藥物來延續生命，侵入性治療相對較多，而血液內科患者大多以白血病為由入院，化療和免疫抑制劑使患者機體免疫功能降低，對外界的防御能力下降，因此這兩個科室的血培養陽性病原菌占比相對于其他科室較高。為了避免院內感染的爆發，要注意防護，重視無菌操作，密切關注患者病情進展，做好清潔工作，尤其是對血培養陽性率高的科室。

本研究中，CNS、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌多重耐藥較為嚴重，與李冬梅等[15]的研究結果相似。其中耐甲氧西林CNS的比例（66.9%）高于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（25.0%），與國內文獻[16-18]研究一致。未發現對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的葡萄球，仍可作為臨床推薦用藥。但是有研究發現存在對萬古霉素敏感性下降的菌株，應加強葡萄球菌屬對萬古霉素耐藥性的監測[19]。

腸球菌屬中糞腸球菌對呋喃妥因、青霉素的耐藥率均高于屎腸球菌（P<0.05），與陳明慧等[20]研究結果相反，可能是地域差異或因本研究數據較少而引起不一致，后續將增加大樣本監測結果的驗證。未發現對利奈唑胺、萬古霉素耐藥的腸球菌屬，萬古霉素等高度敏感的抗菌藥物仍作為出現高耐藥長球菌屬時的首選治療藥物。在引起該院患者血流感染的革蘭陰性菌中，出現了較高比例的產ESBL和對包括亞胺培南在內的碳青霉烯類藥物耐藥的肺炎克雷伯菌，亞胺培南在產ESBL的腸桿菌引起的血流感染治療中，被作為有效治療藥物，在實際工作中應結合藥敏結果合理選擇抗生素，如哌拉西林/他唑巴坦對大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌都保持著較好的抗菌活性，可考慮作為臨床治療用藥。本研究還發現對多種抗菌藥物耐藥的鮑曼不動桿菌，與馬夢亭等[21]的研究結果相似，應當引起重視，避免出現多重耐藥菌引起的醫院感染暴發。本研究中銅綠假單胞菌對多種抗菌藥物敏感性較高，該結果還需要后續大樣本量監測結果的驗證。

綜上所述，深圳某醫院2016-2018年血培養陽性病原菌以葡萄球菌屬、腸桿菌科為主，主要分布在重癥醫學科。葡萄球菌對青霉素類、腸桿菌科對頭孢類、鮑曼不動桿菌對喹諾酮類和頭孢類的耐藥性較高，應結合藥敏結果合理選擇抗菌藥物，同時繼續加強藥敏監測。

參考文獻

[1]林楚懷，劉益丹.某院連續3年血培養病原體分布及其耐藥性[J].中國感染控制雜志，2014，13（1）：40-42.

[2]弓艷娥，郭旭霞，李暉，等.10 324份血培養中1 443株病原菌分布及耐藥性分析[J].長治醫學院學報，2017，31（3）：220-222.

[3] Hagiya H，Yoneda N，Kimura K，et al.Clinical impact of extended blood culture examination：Too much of a good thing[J].

J Infect Chemother， 2019，25（7）：559-562.

[4]徐英春.臨床微生物學血培養操作規范[J].中華檢驗醫學雜志，2004，27（2）：63-65.

[5]吳兵.血培養病原菌的分布及耐藥性分析[J].河南職工醫學院學報，2018，30（6）：629-631.

[6]歸巧娣，劉文康，蒼金榮，等.2013-2015年陜西省細菌耐藥監測網血培養革蘭陽性病原菌變遷及耐藥性分析[J].現代檢驗醫學雜志，2017，32（2）：89-91.

[7]李丹.211例血培養陽性結果分析及耐藥性監測[J/OL].臨床檢驗雜志（電子版），2019，8（1）：13-15.

[8]趙亞楠，趙建平.2012-2017年內蒙古自治區人民醫院血培養分離菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2018，18（6）：641-645.

[9]胡付品，郭燕，朱德妹，等.2016年中國CHINET細菌耐藥性監測[J].中國感染與化療雜志，2017，17（5）：481-491.

[10]李國玉.血培養病原菌種類分布與耐藥性[J].醫療裝備，2018，31（21）：70-71.

[11]李春香，李忠原，李顯彬，等.2015—2017年某三甲醫院住院患者血培養病原菌分布及耐藥性[J].中國感染控制雜志，2018，17（10）：860-865.

[12]王輝，張悅嫻，謝秀麗，等.血培養凝固酶陰性葡萄球菌陽性的臨床意義[J].中國抗感染化療雜志，2001，（2）：79-82.

[13] Jones R.N.Impact of changing pathogens and antimicrobial susceptibility patterns in the treatment of serious infections in hospitalized patients[J].Am J Med，1996，100（6A）：3-12.

[14]王愷雋，張思明，程軍，等.2011-2015年北京阜外心血管病醫院血培養分離菌的分布及耐藥性分析[J].中國感染與化療雜志，2017，17（4）：443-448.

[15]李冬梅，李小云，尹曉飛，等.血流感染多重耐藥菌統計及耐藥性分析[J].解放軍藥學學報，2016，32（3）：276-277，280.

[16]劉永芳，陳金文，周鳳，等.血流感染病原菌構成及其多重耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2017，42（12）：1056-1060.

[17]盧麗明，邱芳華.2012-2014年血流感染的病原菌分布及耐藥性分析[J].國際檢驗醫學雜志，2016，37（24）：3385-3390.

[18]菅記涌，解澤強，全秀秀，等.血流感染病原菌分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2017，27（3）：535-538.

[19]魏利，李桂秋.萬古霉素在金黃色葡萄球菌中的耐藥性研究進展[J].醫學綜述，2019，25（1）：119-123，128.

[20]陳明慧，孫蘭菊，房杰，等.2015-2017年臨床常見血培養病原菌的分布特征及耐藥性變遷[J].中國中西醫結合外科雜志，2019，25（3）：248-256.

[21]馬夢亭，郭普，李靜，等.2015-2017年某院血培養病原菌的分布及耐藥率變遷[J].齊齊哈爾醫學院學報，2019，40（9）：1128-1131.

（收稿日期：2020-02-20） （本文編輯：田婧）