卒中進展方聯(lián)合醒腦開竅針刺治療急性腦梗死患者的回顧性分析

伍彩云 李向榮 李夢瑤

【摘要】 目的：探討卒中進展方聯(lián)合醒腦開竅針刺治療急性腦梗死患者的臨床療效。方法：回顧性分析2016年1月-2019年1月本院收治的急性腦梗死患者200例。根據(jù)是否使用卒中進展方將入選患者分成治療組105例與對照組95例。對照組采用常規(guī)西藥及醒腦開竅針刺治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上，入院前3 d予以卒中進展方治療。比較兩組入院時和治療1、2、3 d后及出院時神經(jīng)功能缺損評分和兩組的臨床療效。結(jié)果：整個治療期間，治療組105例患者共3例出現(xiàn)病情進展，對照組95例患者共25例出現(xiàn)病情進展。治療組治療3 d后、出院時CSS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療3 d后CSS評分明顯低于入院時和治療1、2 d（P<0.05）;治療組出院時CSS評分明顯低于入院時和治療1、2、3 d后（P<0.05）。對照組出院時CSS評分明顯低于入院時和治療1、2、3 d后（P<0.05）。治療組治療總有效率為86.7%，顯著高于對照組的74.5%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：卒中進展方聯(lián)合醒腦開竅針刺能有效改善急性腦梗死患者的神經(jīng)功能缺損癥狀和體征，并能有效阻止進展性腦梗死的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 急性腦梗死 進展性腦梗死 神經(jīng)功能缺損

[Abstract] Objective： To investigate the clinical efficacy of stroke progress prescription combined with xingnaokaiqiao acupuncture in the treatment of patients with acute cerebral infarction. Method： A total of 200 patients with acute cerebral infarction admitted to our hospital from January 2016 to January 2019 were retrospectively analyzed. The patients were divided into treatment group （105 cases） and control group （95 cases） according to whether or not they were treated with stroke progressor. The control group was treated with conventional western medicine and xingnaokaiqiao acupuncture. On the basis of the control group， the treatment group was treated with progressive stroke prescription 3 d before admission. The scores of neurological deficits at admission， after 1， 2 and 3 d of treatment and at discharge were compared and the clinical efficacy of the two groups were compared. Result： During the whole treatment period， 3 of the 105 patients in the treatment group showed disease progression， while 25 of the 95 patients in the control group showed disease progression. The CSS score of the treatment group were significantly lower than those of the control group 3 d after treatment and at the time of discharge， the difference were statistically significant （P<0.05）. CSS scores of the treatment group 3 d after treatment was significantly lower than those at admission， 1 and 2 d after treatment （P<0.05）. The CSS score of the treatment group at discharge was significantly lower than those at admission and after 1， 2， 3 d after treatment （P<0.05）. CSS score at discharge time of the control group was significantly lower than those of at admission and after 1， 2 and 3 d of treatment （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 86.7%， significantly higher than 74.5% of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The combination of stroke progressive prescription and xingnaokaiqiao acupuncture can effectively improve the symptoms and signs of neurological impairment in patients with acute cerebral infarction and effectively prevent the occurrence of progressive cerebral infarction.

腦梗死是指各種原因所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。腦梗死急性期病情發(fā)展迅速，有20%～40%會發(fā)生神經(jīng)功能缺損癥狀體征漸進性加重，直至出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能缺損，帶來更高的致殘率和致死率，給患者和社會帶來嚴重的經(jīng)濟負擔[1]。目前西醫(yī)對急性腦梗死的治療有溶栓、抗凝、抗血小板聚集、神經(jīng)保護等，早期溶栓治療可一定程度改善預(yù)后，但有嚴格指征并與致命性顱內(nèi)出血相關(guān)，其余治療主要在于二級預(yù)防，而對改善神經(jīng)功能缺損及阻止病情進展的臨床獲益均未得到證實[2-6]。大量臨床研究證明，針灸能有效改善卒中后神經(jīng)功能缺損[7]，急性腦梗死患者早期行醒腦開竅針刺，有助于神經(jīng)功能恢復(fù)，且療效優(yōu)于傳統(tǒng)針刺、中藥、西藥[8-9]。但尚未有研究表明其可阻止進展性腦梗死的發(fā)生，導(dǎo)師李向榮教授所擬卒中進展方，臨床運用十年來，所治者病情十之八九得到了有效控制，結(jié)合醒腦開竅針刺，對急性腦梗死患者的神經(jīng)功能恢復(fù)效果極佳，現(xiàn)回顧性報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2019年1月本院收治的急性腦梗死患者200例。診斷標準：采用2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會及腦血管病學(xué)組修訂的《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[10]，（1）急性起病;（2）局灶神經(jīng)功能缺損（一側(cè)面部或肢體無力或麻木，語言障礙等），少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;（3）癥狀或體征持續(xù)時間不限（當影像學(xué)顯示有責任缺血性病灶時），或持續(xù)24 h以上（當缺乏影像學(xué)責任病灶時）;（4）排除非血管性病因;（5）腦CT/MRI排除腦出血。納入標準：（1）住院資料完整;（2）符合診斷標準;（3）發(fā)病6 d以內(nèi)。排除標準：（1）伴嚴重內(nèi)臟器官疾病以及肝腎功能不全者;（2）認知功能障礙及智力障礙者;（3）因腦外傷、血液病等引起的卒中患者;（4）妊娠期及哺乳期婦女。根據(jù)是否使用卒中進展方將入選患者分成治療組105例與對照組95例。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上予以醒腦開竅針刺治療。常規(guī)西藥治療包括控壓、抗血小板聚集、調(diào)脂、改善腦循環(huán)、糾正水電解質(zhì)紊亂、維持酸堿平衡等對癥治療;針刺以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴，輔以極泉、委中、尺澤、合谷。內(nèi)關(guān)直刺0.5～1寸，采用捻轉(zhuǎn)提插結(jié)合瀉法;人中向鼻中隔方向斜刺0.3～0.5寸，用重雀啄法，至眼球濕潤或流淚為度;三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)緣與皮膚呈45°斜刺進針1～1.5寸，用提插補法，以患側(cè)下肢抽動3次為度;極泉原穴沿經(jīng)下移1寸，避開腋毛，直刺1～1.5寸，用提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動3次為度;尺澤：囑患者屈肘120°直刺1寸，用提插瀉法，以患者前臂、手指抽動3次為度;合谷針向三間穴，進針1～1.5寸，采用提插瀉法，以患者第二手指抽動或五指自然伸展為度;委中囑患者仰臥直腿抬高取穴，直刺0.5～1寸，用提插瀉法，以患側(cè)下肢抽動3次為度。上述穴位逐個刺激，均留針30 min，每天治療1次。

1.2.2 治療組 在對照組的基礎(chǔ)上予以卒中進展方：白參10 g、半夏10 g、茯苓15 g、膽南星10 g、丹參15 g、郁金15 g、紅花10 g、石菖蒲10 g、川芎10 g、竹茹10 g、白術(shù)10 g、天竺黃10 g，共3劑，1劑/d，水煎汁分2次服用。

1.3 觀察指標及判定標準 病情進展指發(fā)病7 d內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損程度加重[11]。比較兩組神經(jīng)功能缺損評分和臨床療效，神經(jīng)功能缺損程度：采用全國第4屆腦血管學(xué)術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》（CSS）[12]，CSS評分為各項癥狀分相加而成，滿分為45分，分值越低，神經(jīng)功能缺損程度越輕。根據(jù)病歷資料對兩組患者入院時和治療1、2、3 d后，出院時進行評估。采用神經(jīng)功能缺損評分（CSS）及尼莫地平法制定療效標準[13]，療效指數(shù)（尼莫地平法）=（治療前CSS評分-治療后CSS評分）/治療前CSS評分×100%，治愈：療效指數(shù)≥75%;顯效：50%≤療效指數(shù)<74%;有效：25%≤療效指數(shù)≤49%;無效：療效指數(shù)<25%。總有效=治愈+顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 21.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 治療組105例，男57例，女48例;年齡48～74歲，平均（62.18±7.40）歲;平均住院周期（10.19±2.14）d。對照組95例，男51例，女44例;年齡49～75歲，平均（63.31±6.71）歲，平均住院周期（9.71±2.06）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組神經(jīng)功能缺損評分比較 整個治療期間，治療組105例患者共3例出現(xiàn)病情進展，對照組95例患者共25例出現(xiàn)病情進展。兩組入院時和治療1、2 d后CSS評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）;治療組治療3 d后、出院時CSS評分均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。治療組治療3 d后CSS評分明顯低于入院時和治療1、2 d后（P<0.05）;治療組出院時CSS評分明顯低于入院時和治療1、2、3 d后（P<0.05）。對照組出院時CSS評分明顯低于入院時和治療1、2、3 d后（P<0.05）。見表1。

2.3 兩組臨床療效比較 治療組治療總有效率為86.7%，顯著高于對照組的74.7%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（字2=4.612，P=0.032），見表2。

3 討論

臨床數(shù)據(jù)表明，急性腦梗死發(fā)生進展的可能性高達20%～40%，且進展出現(xiàn)的時間以發(fā)病早期為主[1]，因此急性期是本病的重要節(jié)點與治療的關(guān)鍵，很大程度決定了疾病的預(yù)后與轉(zhuǎn)歸，而阻止急性期進展的發(fā)生發(fā)展則是腦梗死急性期治療的一大重點和難題。大量研究認為，進展性腦梗死與動脈粥樣硬化、高血脂、高血糖等因素密切相關(guān)[14-16]，但即便積極控壓、降糖、抗血小板聚集、調(diào)脂，起到的作用也只限于二級預(yù)防，對神經(jīng)功能缺損的改善效果不明顯，更不能阻止進展性卒中的發(fā)生發(fā)展[2-6]。急性腦梗死，屬祖國醫(yī)學(xué)急性缺血性中風病范疇，發(fā)病迅速，變化多端，急性期更是發(fā)展迅猛。中風的病機為臟腑陰陽失調(diào)、氣血逆亂，雖有虛（陰虛、氣虛）、火（肝火、心火）、風（肝風、外風）、痰（風痰、濕痰）、氣（氣逆）、血（血瘀）六端，但總的來說，氣血不足或肝腎陰虛是致病之本，風火痰瘀是發(fā)病之標[17]。臨床發(fā)現(xiàn)缺血性中風急性期病機常以痰證、瘀證或痰瘀互結(jié)為主[18-20]。古籍《素問》云：“邪之所湊，其氣必虛”，《醫(yī)林改錯》中言及：“半身不遂，元氣虧損是其本源”“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”[21]，《靈樞·刺節(jié)真邪》言：“虛邪偏客于身半，其入深，內(nèi)居營衛(wèi)，營衛(wèi)稍衰，則真氣去，邪氣獨留，發(fā)為偏枯”，另有大量病例研究顯示氣虛血瘀痰阻很可能是中風病的根本病機[22]。綜上可知，缺血性中風產(chǎn)生的根源在于氣虛。所謂“正勝病退，邪勝病進”，氣虛可致津液運行失司，留為痰瘀，痰瘀形成后又可反過來更加氣虛之虞，進一步阻礙津液運行，如此惡行循環(huán)，致痰瘀膠著，纏綿壅塞于脈內(nèi)，使病情遷延不愈甚或加重，反之，正氣充足則可推動津液運行，進一步生痰留瘀之虞，促已生痰瘀消散，避免經(jīng)脈進一步壅塞，進而預(yù)防進展性腦梗死的發(fā)生。

大量臨床實踐證明中醫(yī)中藥在治療中風方面有獨特優(yōu)勢[23]。導(dǎo)師李向榮教授擅長借助中醫(yī)中藥的力量為患者排憂解難，臨床治療中風病十余年，根據(jù)缺血性中風急性期多以氣虛為本，痰瘀為標的特點，自創(chuàng)治療急性腦梗死的經(jīng)驗效方-卒中進展方，全方由白參、半夏、茯苓、膽南星、丹參、郁金、紅花、石菖蒲、川芎、竹茹、白術(shù)、天竺黃組成。其中白參擅補肺脾之氣，而肺主氣，肺得其補，治節(jié)咸宜，氣行則血因以活，血行則風自滅矣，配川芎、郁金、丹參、紅花等活血化瘀之品，使瘀去絡(luò)通;白參、茯苓、白術(shù)健脾益氣，脾氣充盛，則津液運化有司，痰濕無生;半夏、膽南星、竹茹、天竺黃、石菖蒲等祛痰之品，既可杜生痰之源，又可消已成之痰，有益氣扶正、滌痰開竅之功，諸藥合用，共奏益氣活血、化痰通絡(luò)之功。并已在前期研究中證實，本方能有效阻止或逆轉(zhuǎn)進展性卒中患者神經(jīng)功能缺損癥狀和體征的加重，且僅需1劑，偶需2劑[24]。

醒腦開竅針刺法是國醫(yī)大師石學(xué)敏教授所創(chuàng)，以內(nèi)關(guān)、人中、三陰交為主穴。內(nèi)關(guān)穴屬厥陰心包經(jīng)之絡(luò)穴，歷絡(luò)三焦，通行諸氣，為八脈交會穴之一，交通陰維，內(nèi)關(guān)五臟，且心包代心行事，主神志，故擅調(diào)心安神、理氣活血、舒經(jīng)通絡(luò);人中穴首見于《針灸甲乙經(jīng)》，為十三鬼穴之一，為醒神開竅、調(diào)理陰陽之要穴;三陰交穴為足太陰、足少陰、足厥陰三經(jīng)交會穴，具有調(diào)理肝脾腎三經(jīng)的氣血運行作用。輔以極泉、尺澤、合谷、委中等穴舒經(jīng)通絡(luò)，猶如江河壅塞，但疏要塞則通。醒腦開竅針刺以“醒神調(diào)神、滋補肝腎、舒經(jīng)通絡(luò)”為主，但其“醒神”不僅指蘇醒神志，還包括恢復(fù)臟腑和肢體功能[25]。臨床實踐表明，醒腦開竅針刺適用于腦卒中各個時期各種證型，且越早越有助于預(yù)后[26]。因此我科治療急性腦梗死患者，常規(guī)行醒神開竅針刺以調(diào)神暢氣、舒經(jīng)通絡(luò)，配合卒中進展方，針藥結(jié)合，藥力在經(jīng)氣通暢的前提下發(fā)揮最優(yōu)，經(jīng)氣在藥力的鼓舞下如虎添翼，相輔相成，共同促進患者功能恢復(fù)。

本研究中，所納入病例皆得到了及時的治療，但對照組95例患者中仍有25例發(fā)生進展，雖然經(jīng)積極治療后病情較發(fā)病時有減輕，但進展的出現(xiàn)對患者的最終臨床療效仍有一定影響。治療組中雖亦有病情未能得到控制者，但無論是從數(shù)量還是最終治療效果來說，都優(yōu)于對照組。本文通過回顧性分析進一步證實了卒中進展方聯(lián)合醒腦開竅針刺治療急性腦梗死的有效性，發(fā)病后盡早介入受益良多。

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（收稿日期：2019-10-23） （本文編輯：姬思雨）