LVIS支架輔助栓塞顱內破裂微小動脈瘤的臨床體會

尹佃敏 劉坤 周丹 黃昊 張彭 羅宗晚

【摘要】 目的：分析LVIS支架輔助治療彈簧圈栓塞顱內破裂微小動脈瘤的效果和預后。方法：回顧性分析2016年1月-2019年1月湖南省腦科醫院實施LVIS支架輔助栓塞的36例顱內破裂微小動脈瘤患者的臨床資料，采用Raymond分級評估動脈瘤栓塞程度，通過電話或門診隨訪患者的生存狀況，采用mRS評估患者預后。結果：36例動脈瘤均獲得成功栓塞，成功率為100%。術后即刻造影顯示，Raymond分級Ⅰ級栓塞83.3%（30/36），Ⅱ級栓塞13.9%（5/36），Ⅲ級栓塞2.8%（1/36）。1例患者出現術中破裂出血，術后遺留左上肢輕偏癱，經治療后恢復正常出院;1例患者出現術中支架內血栓形成，未遺留明顯神經系統功能障礙。隨訪時間5～12個月，隨訪期間均無動脈瘤復發或再次破裂出血，隨訪時根據Raymond分級，Ⅰ級栓塞88.2%（30/34），Ⅱ級栓塞11.8%（4/34），無Ⅲ級栓塞。通過電話隨訪患者的生活方式評估mRS評分顯示，0分33例，1分2例，2分1例，隨訪期間無死亡病例。結論：使用LVIS支架輔助栓塞顱內破裂微小動脈瘤能提高動脈瘤的栓塞率，降低遠期復發率。

【關鍵詞】 顱內微小動脈瘤 LVIS支架 栓塞 預后

[Abstract] Objective： To analyze the effect and prognosis of LVIS stent-assisted treatment of small ruptured intracranial aneurysms with coil embolization. Method： Retrospective analysis was performed on the clinical data of 36 patients with intracranial ruptured microaneurysm who underwent LVIS stent-assisted embolization in Hunan Brain Hospital from January 2016 to January 2019. Raymond grading was used to assess the degree of aneurysm embolization， the survival status of patients was followed up by telephone or outpatient， and the prognosis was evaluated by mRS. Result： Embolization was successful in all 36 aneurysms， with a success rate of 100%. Immediate postoperative angiography showed that Raymond grade Ⅰ embolization was 83.3%（30/36）， grade Ⅱ embolization was 13.9%（5/36）， and grade Ⅲ embolization was 2.8%（1/36）. 1 patient presented with intraoperative rupture hemorrhage and left left upper limb with mild hemiplegia after surgery， after treatment， the patient returned to normal and was discharged from the hospital; 1 patient presented with intraoperative stent thrombosis with no significant neurological dysfunction. The follow-up period ranged from 5 to 12 months， during which there was no aneurysm recurrence or re-ruptured hemorrhage， according to the Raymond classification， grade Ⅰ embolization was 88.2%（30/34）， grade Ⅱ embolization was 11.8%（4/34）， and there was no grade Ⅲ embolization. The lifestyle assessment mRS score of the patients followed up by telephone showed that 33 cases scored 0， 2 cases scored 1， and 1 case scored 2， there were no deaths during the follow-up period. Conclusion： LVIS stent assisted embolization of small ruptured aneurysms can improve the embolization rate of aneurysms and reduce the long-term recurrence rate.

根據顱內動脈瘤瘤體大小，將瘤體直徑在3 mm及以下的動脈瘤叫作顱內微小動脈瘤，直徑在3.1～5 mm的叫作小動脈瘤。van Rooij等[1]研究發現，在顱內破裂的動脈瘤中，有約15.4%屬于微小動脈瘤破裂，并且破裂后出血量較大，常導致不同程度的神經系統功能障礙，病死率及致殘率高;顱內微小動脈瘤多數為寬頸動脈瘤，因此血管內介入治療顱內微小動脈瘤時常需要支架輔助栓塞;LVIS?和LVIS? Jr（本文簡稱為LVIS）支架是美國Microvention公司一種新型顱內動脈瘤輔助支架[2]，具有較高的金屬覆蓋率，相比傳統支架能提高破裂微小動脈瘤的致密栓塞率，減少術中破裂、血栓形成等并發癥，減少遠期復發、再發等。本研究通過分析LVIS支架輔助栓塞顱內破裂微小動脈瘤的患者臨床資料，總結經驗如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2019年1月湖南省腦科醫院收治的36例經LVIS支架輔助栓塞治療的破裂微小動脈瘤患者的臨床資料，納入標準：經顱腦CT或腰穿證實為蛛網膜下腔出血患者，且經全腦血管造影、3D血管重建圖像證實為顱內微小動脈瘤（動脈瘤最大徑≤3 mm）。排除標準：術前Hunt-Hess分級Ⅳ～Ⅴ級;臨床資料不完整;既往曾行治療后動脈瘤復發;合并煙霧病、煙霧綜合征、動靜脈畸形、硬腦膜動靜脈瘺、頸動脈海綿竇瘺、夾層動脈瘤、假性動脈瘤等其他需治療的腦血管病患者。本研究獲得醫院倫理委員會批準。36例患者中，男21例，女15例，平均年齡（52.4±4.4）歲。所有患者入院時主訴均有頭痛，8例患者伴有嘔吐癥狀;29例神志清楚，7例為嗜睡狀態;均有腦膜刺激征陽性表現;Hunt-Hess分級Ⅰ級1例，Ⅱ級28例，Ⅲ級7例;改良Fisher分級Ⅰ級1例，Ⅱ級29例，Ⅲ級6例;發病至入院時間均小于3 d。本組影像資料均由放射科及神經介入副主任醫師及以上共同閱片，所有患者通過CT及DSA明確為急性蛛網膜下腔出血及顱內微小動脈瘤;其中頸內動脈眼段6例（16.7%），后交通段19例（52.8%），有4例（11.1%）位于大腦中動脈，僅1例（2.8%）位于大腦前動脈，前交通動脈2例（5.6%）;后循環共4例，位于椎動脈顱內段及基底動脈的各2例（5.6%）;瘤體最大直徑1.2～2.0 mm 5例，2.1～2.5 mm 12例，2.6～3.0 mm 19例。

1.2 治療方法 DSA造影確定顱內微小動脈瘤及支架栓塞治療方案后，所有患者均口服或塞肛拜阿司匹林（生產廠家：拜耳醫藥保健有限公司，批準文號：國藥準字J20171021，規格：100 mg/片）300 mg、硫酸氫氯吡格雷（生產廠家：賽諾菲制藥有限公司，批準文號：國藥準字H20056410，規格：75 mg/片）300 mg;患者全麻，seldinger技術穿刺右股動脈留置動脈鞘管，經3D造影選擇能顯示動脈瘤瘤頸與載瘤動脈位置關系的最佳工作角度，普通肝素鈉維持全身肝素化（經導管3 000 U肝素溶于500 mL 0.9%氯化鈉溶液，持續滴注），尼莫地平6 mL/h持續泵入;路圖引導下，選擇合適的LVIS支架及彈簧圈栓塞動脈瘤，栓塞滿意后完全釋放支架。術后即刻造影評估動脈瘤栓塞程度及載瘤動脈血流情況，術后24 h內復查CT，術后口服阿司匹林（100 mg/d）+硫酸氫氯吡格雷（75 mg/d），連續用藥3個月，后單獨服用阿司匹林（100 mg/d）至6個月;根據隨訪情況酌情調整藥物。

1.3 觀察指標及隨訪 記錄患者術后即刻的動脈瘤栓塞程度，采用Raymond分級評估，出院時囑患者6個月左右門診復查CTA或住院復查DSA評估動脈瘤栓塞情況、支架在位情況、有無復發、再發等;患者預后情況采用改良Rankin量表評分（modified Rankin scale，mRS）評估，mRS評分0～2分表示有日常生活自理能力，預后較好;3～5分表示患者有一部分或全部的日常生活需要幫助，為預后不良;6分為死亡。

1.4 統計學處理 采用SPSS 22.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

36例患者破裂微小動脈瘤均成功栓塞，根據手術結束時造影結果評估，Raymond分級Ⅰ級栓塞83.3%（30/36），Ⅱ級栓塞13.9%（5/36），Ⅲ級栓塞2.8%（1/36）。動脈瘤術中再破裂出血1例，栓塞過程中可見造影劑外滲，及時調整彈簧圈的位置，并依次多個彈簧圈栓塞后無造影劑外滲，動脈瘤獲得成功栓塞（見圖1、2、3），術后3 d內有輕度左上肢活動障礙，經積極治療恢復正常出院。有1例患者栓塞過程中出現支架內血栓，立即完全釋放支架，并微導絲碎栓，尿激酶40萬U稀釋后注入，再以替羅非班15 mL緩慢導引管內注入，后以15 mL/h持續靜脈泵入，造影顯示遠端血管通暢后結束手術（見圖4、5、6），術后未遺留明顯神經功能障礙;其余所有患者均無明顯手術并發癥發生。隨訪時間5～12個月，采用門診或住院隨訪的方式，36例患者中有34例復查CTA或DSA，2例因患者自身原因未完成，隨訪期間均無動脈瘤復發或再次破裂出血，Raymond分級Ⅰ級栓塞30例（88.2%），Ⅱ級栓塞4例（11.8%），無Ⅲ級栓塞。mRS評分顯示，0分33例，1分2例，2分1例。

3 討論

近年來，隨著3D-DSA技術的不斷發展，顱內微小動脈瘤的有效檢出率不斷提高[3]，但顱內微小動脈瘤不同于普通動脈瘤，具有瘤體較小、瘤頸相對較寬、瘤壁薄等特點，因此在血管內介入治療時往往容易發生導管進入瘤腔困難，彈簧圈脫出，術中動脈瘤再次破裂等事件[4-5]，治療難度也比普通動脈瘤更高[6-7]。

LVIS支架為新型密網閉環編織支架，上市初期美國食品藥品管理局（FDA）就推薦將其用于治療顱內未破裂寬頸動脈瘤[8]，后來逐漸有研究證明其用于顱內破裂動脈瘤治療時同樣具有良好的安全性及有效性[9]。與其他顱內輔助支架相比，LVIS支架使用更加方便，血管貼壁性更優;LVIS支架網孔直徑僅1 mm，金屬覆蓋率達23%，能夠更好地覆蓋瘤頸，保護載瘤動脈;支架釋放小于80%可以回收調整[10]，支架兩端有4個不透射線標記點，支架體部有2個顯影絲，使得支架顯影性更好，便于術中釋放時觀察，提高了支架操控性。LVIS支架能提高破裂微小動脈瘤的完全栓塞率，而Neuroform支架和Enterprise支架輔助栓塞動脈瘤遠期隨訪的研究顯示，兩者的動脈瘤完全栓塞率分別只有約61.1%和74.7%[11-12]，Poncyljusz等[13]的一項關于LVIS支架的研究結果顯示，術后即刻造影檢查時動脈瘤完全栓塞率為85%，6個月隨訪復查時完全栓塞率仍有82%;通過以上研究比較，LVIS支架的遠期隨訪時動脈瘤栓塞程度明顯優于Neuroform支架和Enterprise支架，考慮與LVIS支架具有更小的網孔及較高的金屬覆蓋率有關[14]。在本研究中，手術即刻及隨訪復查時動脈瘤的完全栓塞率分別為83.3%（30/36）、88.2%（30/34），與文獻[13]基本相一致。相比于傳統動脈瘤輔助支架2.5～4.0 mm的網孔直徑，LVIS支架直徑只有1 mm，栓塞微小動脈瘤時難度更小，能夠做到完全覆蓋動脈瘤瘤頸，能有效地避免彈簧圈逃逸到載瘤動脈事件的發生，從而提高動脈瘤的致密栓塞率;動脈瘤瘤頸處及瘤腔內的血流速度和血流對瘤壁的壓力是影響動脈瘤栓塞程度及遠期復發、再發程度的重要因素，LVIS支架較高的金屬覆蓋率能起到良好的血流導向作用，從而可以改變瘤頸部分的血流動力學，Wang等[15]通過計算機模擬血流動力學研究比較使用LVIS支架與Enterprise、Pipeline血流導向裝置的遠期療效，結果顯示對改變以上兩個影響因素的效果，單LVIS支架要明顯優于Enterprise雙支架血流導向裝置，LVIS雙支架的保護效果要優于Pipeline血流導向裝置，由于本組所有病例均為單LVIS支架輔助栓塞，對LVIS雙支架的臨床效果仍需進一步的研究，但綜合以上，筆者認為使用LVIS單支架對提高顱內破裂微小動脈瘤的致密栓塞率要優于傳統疏松網孔支架。

有研究報道LVIS支架栓塞過程中發生支架內血栓事件的概率為4.9%[16]，支架內血栓形成主要與支架貼壁不良、打開不完全有關，同時較高的金屬覆蓋率也是其常見原因;本研究中，共有1例支架血栓形成，發生率為2.8%（1/36），較文獻[16]報道略低;考慮與術中對于支架的選擇及釋放技術有關。本組所有病例中，均根據3D造影測量的載瘤動脈直徑和長度盡量選擇合適的支架，但有時因為3D造影測量結果沒有校正可能與實際尺寸有偏差，需要通過多次不同角度測量，以獲得更加精準的尺寸;與激光雕刻支架相比，LVIS更傾向于選擇小型號的尺寸。目前國內常用的LVIS支架尺寸包括3.5 mm、4.5 mm和5.5 mm三種，一般情況下，支架的尺寸不小于載瘤動脈直徑0.3 mm。較大尺寸的支架容易造成支架打開不理想，尤其是當血管較迂曲時，極易發生支架打開困難、貼壁欠佳等情況，引起支架內血栓等并發癥;本組病例中有21例選擇4.5 mm，15例選擇3.5 mm支架，通過支架半釋放技術，配合LVIS支架良好的顯影能力，加上協調進行的推送支架和回撤微導管等操作，使得LVIS支架可以更加準確的釋放，在血管轉彎處的支撐力更強，貼壁更好，支架完全覆蓋動脈瘤的瘤頸，保證在瘤頸處形成更加致密的金屬覆蓋率，極大降低了術中支架內血栓形成的可能[17]。

LVIS支架在栓塞過程中能降低微小動脈瘤術中再破裂事件的發生。研究證明，動脈瘤術中破裂率與動脈瘤直徑有很大關系，有研究顯示，當動脈瘤直徑≤3 mm時，在介入栓塞過程中，動脈瘤術中破裂率明顯升高，是直徑>3 mm的動脈瘤的3～5倍[18-19];van Rooij等[1]研究發現，顱內微小動脈瘤栓塞術中破裂率為7.7%。特別是在使用較大彈簧圈或者彈簧圈反復成形的過程中，彈簧圈產生的摩擦力極易戳破動脈瘤壁。本研究中的36例顱內破裂微小動脈瘤患者，術中發生1例動脈瘤破裂，發生率為2.8%（1/36），考慮是由于栓塞過程中彈出瘤腔的彈簧圈微導管再次進入瘤腔時戳破動脈瘤壁所致。根據筆者經驗，建議盡量采用半釋放技術釋放，一方面可以在瘤頸處形成更致密的金屬覆蓋率，充分覆蓋瘤頸，加之LVIS支架較小的網孔，能防止彈簧圈凸入載瘤動脈，因此在填充時不必考慮彈簧圈的成籃型或填充型，這樣就避免了對彈簧圈的反復調整，對動脈瘤壁的刺激減少，術中破裂率降低;另一方面，當支架完全釋放時微導管便被夾在瘤壁和支架之間，此時微導管調整起來較為困難，不利于彈簧圈填塞，而半釋放狀態的支架可使微導管位置的調整更加容易，并且對于彈出瘤腔的彈簧圈微導管也可以從支架和瘤壁的空隙更加輕松進入。

綜上所述，筆者認為，規范使用LVIS支架輔助栓塞顱內破裂微小動脈瘤能提高動脈瘤的栓塞率，減少術中血栓形成，降低遠期復發、再發率，有較高的臨床應用價值。

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（收稿日期：2020-03-10） （本文編輯：張爽）