新產程陰道試產中轉剖宮產原因及母嬰結局分析

鐘小燕 崔建玲 楊東群

【摘要】 目的：探討新產程陰道試產中轉剖宮產的原因及母嬰結局。方法：選取2018年3-7月本院陰道試產中轉剖宮產婦120例作為研究對象，其中按新產程標準處理中轉剖宮產產婦60例作為研究組，按舊產程標準處理中轉剖宮產產婦60例作為對照組。統計分析兩種產程下陰道試產中轉剖宮產指征，比較兩組產婦分娩并發癥及新生兒結局。結果：研究組相對頭盆不稱、產程時限異常、胎兒宮內窘迫和社會因素比例均明顯低于對照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）;研究組產后出血較對照組多，差異有統計學意義（P<0.05），兩組產褥感染、產后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。結論：新產程陰道試產中轉剖宮產指征中，相對頭盆不稱、產程時限異常、胎兒宮內窘迫和社會因素較舊產程進一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢，臨床上可根據原因提出相應的解決策略，對進一步降低剖宮產率提供臨床指導具有重要意義。

【關鍵詞】 新產程陰道試產 中轉剖宮產 母嬰結局

[Abstract] Objective： To explore the caesarean section causes and maternal and infant outcomes in transfer to cesarean section of vaginal trial in new course of labor. Method： From March to July 2018， 120 cases of transfer to cesarean section of vaginal trial women in our hospital were selected as the research objects， 60 cases of cesarean section women were treated according to the new labor process standard as the research group， and 60 cases of cesarean section women were treated according to the old labor process standard as the control group. The indications of vaginal trial to cesarean section were statistical analyzed. The pregnancy complications and neonatal outcomes of two groups were compared. Result： The proportion of relative cephalopelvic disproportion， abnormal duration of labor， intrauterine fetal distress and social factors in the study group were significantly lower than those in the control group， but the proportion of cephalopexy and fetal orientation in the study group was higher than that in the control group， there were statistical significance （P<0.05）. The postpartum hemorrhage in the study group was higher than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）， there were no significant differences between two groups in neonatal pneumonia， puerperal infection and postpartum urinary retention （P>0.05）. Conclusion： In the new stage of vaginal trial to cesarean section， the relative cephalopelvic disproportion， abnormal time limit of labor， fetal distress in utero and social factors are further decreased compared with the old stage of labor， while the abnormality of cephalic position and fetal orientation is rise， we can put forward corresponding solutions according to the causes， which is of great significance to further reduce the rate of cesarean section.

近年來，產程的管理在分娩管理中占據重要部分，產程標準可在其中起到預警作用[1]。有研究指出，新產程管理標準的實施對自然分娩具有促進作用，其對降低產程干預、陰道試產具有重要價值。目前，有關新產程標準的研究主要包括剖宮產指征變化、中轉剖宮產以及母嬰結局預后等重要研究內容[2-3]。隨著人們生活觀念的逐漸改變以及醫療科技水平的逐漸提高，出現越來越多陰道試產中轉剖宮產的產婦[4]。即使剖宮產能及時對難產等緊要問題進行有效解決，使產程時間縮短，產婦疼痛得到緩解，但同時易損傷機體，增加了產婦產后出血、切口感染等并發癥的風險[5]。因此，積極了解新產程標準下陰道試產中轉剖宮產的主要因素十分必要，并針對主要因素采取相應的干預措施以提高分娩質量，減少不合理剖宮產術[6-8]。本研究探討新產程陰道試產中轉剖宮產原因及母嬰結局，以期為降低臨床中轉剖宮產率提供參考依據。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3-7月本院陰道試產中轉剖宮產婦120例作為研究對象。納入標準：年齡36歲以下;單胎;足月;初次妊娠;入院初步檢查后符合陰道試產條件。排除標準：心、肺、腎重大器官嚴重疾病史;產道畸形;胎兒畸形;子宮手術史等影響陰道分娩。其中按新產程標準處理中轉剖宮產產婦60例作為研究組，按舊產程標準處理中轉剖宮產產婦60例作為對照組。此次研究已經醫院倫理學委員會批準。

1.2 方法 剖宮產指征：胎兒窘迫、產程延長或停滯、頭盆不稱、胎位異常、妊娠并發癥（如重度子癇前期、前置胎盤、胎盤早剝等）、妊娠期高血壓疾病、妊娠合并心臟病等、社會因素等。研究組按新產程標準處理中轉剖宮產，對照組按舊產程標準處理中轉剖宮產，見表1。

1.3 觀察指標與評定標準 （1）胎兒宮內窘迫：Ⅲ類胎心監護圖形;羊水Ⅲ度伴胎心監護異常;存在以上任一項或包括即診斷為胎兒宮內窘迫缺氧。（2）絨毛膜羊膜炎：①母體體溫≥38 ℃;②陰道分泌物異味;③胎心率增快（胎心率基線≥160次/min）或母體心率增快（≥100次/min）;④母體外周血白細胞計數≥15×109/L;⑤子宮呈激惹狀態、宮體有壓痛。母體體溫升高的同時伴有上述②～⑤任何一項表現可診斷絨毛膜羊膜炎。（3）相對頭盆不稱：跨恥征陽性，胎頭與恥骨聯合在同一水平面上，骨盆正常，但胎兒較大等原因導致胎頭不能入盆。（4）產程時限異常：產程延長、停滯等。（5）社會因素：由主觀和客觀社會因素導致，如產婦懼怕疼痛等因素。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 對照組，年齡27～35歲，平均（31.44±0.68）歲;孕周37～41周，平均（39.21±0.36）周;體重59～68 kg，平均（61.44±2.38）kg。觀察組，年齡27～35歲，平均（31.41±0.64）歲;孕周37～41周，平均（39.26±0.41）周;體重58～70 kg，平均（61.26±2.47）kg。兩組年齡、孕周、體重等基本資料相比，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組孕婦陰道試產中轉剖宮產手術指征比較研究組相對頭盆不稱、產程時限異常、胎兒宮內窘迫和社會因素比例均明顯低于對照組，而研究組頭位胎方位異常比例高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組產婦分娩并發癥及新生兒結局比較 研究組產后出血較對照組多，兩組產褥感染、產后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統計學意義（P>0.05），見表3。

3 討論

分娩即為孕婦妊娠28周以上直至孕婦將胎兒及附屬物從體內分娩出的過程。陰道分娩是臨床中最自然的方式，有利于產后恢復，有助于新生兒發育，也可較好較快地適應外界環境[9]。但由于產婦受異常分娩的多種因素影響，可能導致無法或短時間內自然分娩，增加危及新生兒生命的風險，包括產道受損[10]。陰道手術助產是處理難產的重要手段，當助產失敗時隨時準備進行緊急中轉剖宮產，常使醫務人員措手不及，被動應付，易出現母嬰不良并發癥[11]。2014年7月中華醫學會婦產科學分會產科學組發表了《新產程標準及處理的專家共識（2014）》（簡稱新產程標準）。新產程標準逐漸在國內進行推廣，實行過程中存在不同爭議[12]。為有效提高分娩的安全性，保證產婦及新生兒安全，本研究探討新產程陰道試產中轉剖宮產原因及母嬰結局。

本研究結果顯示，在陰道試產中轉剖宮產指征比較中，研究組相對頭盆不稱、產程時限異常、胎兒宮內窘迫和社會因素的比例均明顯低于對照組（P<0.05）。實施新產程標準后，取消了潛伏期延長的剖宮產指征，減少了產程時限異常，處于潛伏期的產婦較多，頭盆不稱、胎兒宮內窘迫等產程中問題可被充分評估[13-14]。破膜后，宮縮良好且宮口擴張超過6 cm但宮口停止擴張4 h以上，宮縮乏力宮口停止擴張6 h以上的活躍期停滯新產程規定，明顯延長之前的“2 h宮口擴張無進展”這一剖宮產指征，使得孕產婦得到充分的試產時間，有利于剖宮產率降低，但由于延長了此過程的產程，需對胎兒窘迫、產后出血等因素加強監護[15-20]。而社會因素剖宮產是孕婦自身要求的剖宮產，并無醫學指征。隨著國家全面開放二胎政策，孕產婦相關的知識不斷提高，陰道分娩的益處被越來越多人了解，因而本研究中研究組的社會因素比例有所下降。此外，本研究中研究組的頭位胎方位異常比例高于對照組（P<0.05），這是由于新產程中強調“充分試產”，但這會增加產程中因胎方位異常及社會因素的剖宮產率。我國目前關于新產程標準產程管理時限的放寬對母嬰不良結局的影響是否增加還缺乏研究數據，一直存在爭議，也有專家指出，由于寬松的新產程管理，可能導致產后出血等母嬰不良預后情況增加，這是由于孕婦隨著產程的延長漸覺疲憊，過度拉長子宮下段使其變薄或出現水腫，使子宮下段肌肉收縮受到影響，出現子宮下段收縮乏力、宮腔面滲血感染等。本研究結果顯示，研究組產后出血較對照組多（P<0.05），兩組產褥感染、產后尿潴留、新生兒肺炎相比，差異均無統計學意義（P>0.05）。

綜上所述，新產程陰道試產中轉剖宮產指征中，相對頭盆不稱、產程時限異常、胎兒宮內窘迫和社會因素較舊產程進一步下降，而頭位胎方位異常有上升的趨勢，臨床上可根據原因提出相應的解決策略，對進一步降低剖宮產率提供臨床指導具有重要的意義。

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（收稿日期：2019-10-25） （本文編輯：程旭然）