以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎1例及文獻(xiàn)學(xué)習(xí)

張彬彬 鄭勝哲

【摘要】抗NMDA受體腦炎（anti-N-methyl-D-aspartate receptor encephalitis，NMDARE）是最常見的自身免疫性腦炎，約占80%。其主要臨床表現(xiàn)為精神行為異常、認(rèn)知功能障礙和急性或亞急性癲癇發(fā)作等?？筃MDA受體腦炎的確診主要依據(jù)腦脊液中自身免疫性腦炎相關(guān)抗體檢測陽性。本文通過分析1例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎病例并結(jié)合文獻(xiàn)對抗NMDA受體腦炎深入分析。

【關(guān)鍵詞】抗NMDA受體腦炎，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體，癲癇發(fā)作

【中圖分類號】R742.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.5..02

抗NMDA受體腦炎是最常見的自身免疫性腦炎[1]，，Dalmau[2]于2007年首次在腦炎患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn)抗海馬和前額葉神經(jīng)細(xì)胞膜的抗N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartate receptor，NMDAR）抗體，并首次將該類腦炎命名為抗 NMDA 受體腦炎，并認(rèn)為該病是一種自身抗體特定作用于NMDAR的NR1、NR2亞基，通過免疫介導(dǎo)而產(chǎn)生神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀的副腫瘤性腦炎。因抗NMDA受體腦炎文獻(xiàn)資料報道較少，并未被神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師深入了解及掌握，臨床上常誤診為病毒性腦炎，但隨著近年文獻(xiàn)資料報道的增加及抗體滴度檢查的出現(xiàn)，抗NMDA受體腦炎逐漸被認(rèn)知且臨床誤診有所降低。本文通過1例以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀的抗NMDA受體腦炎并結(jié)合文獻(xiàn)對抗NMDA受體腦炎進(jìn)行分析及討論。

1 病歷資料

1.1? 發(fā)病情況

者，女，14歲，因間斷性抽搐25天為主訴入院?；颊哂谌朐?5天出現(xiàn)間斷性抽搐，有意識不清，肢體強(qiáng)直，牙關(guān)緊閉，雙眼向右側(cè)凝視，癥狀持續(xù)5分鐘后自行緩解，意識恢復(fù)后無法回憶發(fā)病過程。因上述癥狀反復(fù)發(fā)作，到某癲癇醫(yī)院就診，給予對癥治療，間斷性抽搐仍反復(fù)發(fā)作?；颊哂谌朐呵?天間斷性抽搐較前發(fā)作頻繁且伴有行為異常、答非所問，遂收入我院住院治療。病程中無發(fā)熱，無惡心、嘔吐。

1.2? 既往史

既往體健。

1.3? 入院查體

體溫36.5℃，血壓120/80 mmHg，答為所問，雙側(cè)瞳孔等大同圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，四肢肌力及及肌張力正常，腱反射對稱，病理反射未引出，腦膜刺激征陰性。

1.4? 輔助檢查

1.4.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

腦脊液外觀無色透明、壓力>330 mmH2O，腦脊液檢驗(yàn)示蛋白定量219 mg/L、氯化物148 mmol/L、葡萄糖5.8 mmol/L、白細(xì)胞40個/uL、NMDA-R-Ab結(jié)果陽性（+）1：32;血常規(guī)示中性粒細(xì)胞百分比84.2%、淋巴細(xì)胞百分比14.7%、單核細(xì)胞百分比1.1%;尿液分析示白細(xì)胞+3、尿葡萄糖+1、白細(xì)胞176.8/uL、白細(xì)胞（高倍視野）31.82/HPF;血沉20 mm/h;血糖（空腹）8.4 mmol/L、血糖（餐后）6.5 mmol/L、糖化血紅蛋白5.7%;余未見異常。

1.4.2 影像學(xué)檢查

頭部MRI示未見明顯異常。

1.5? 診療過程

1.5.1 診斷

抗NMDA受體腦炎

1.5.2 治療

治療上給予甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續(xù)3天后減量為500 mg/d，連續(xù)靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量，給予免疫球蛋白25 g治療5天，輔助用藥給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)鈣、保護(hù)胃黏膜、抗癲癇等對癥治療。經(jīng)治療后患者答非所問較前好轉(zhuǎn)，未再出現(xiàn)發(fā)作性抽搐，復(fù)查腦脊液壓力>100 mmH2O，蛋白定量338mg/L、氯化物152 mmol/L、葡萄糖5.9 mmol/L、白細(xì)胞10個/uL，余檢查檢驗(yàn)未見明顯異常，好轉(zhuǎn)后出院，定期隨訪

2 討 論

2007年，Dalmau首次報道了抗NMDA受體腦炎。2010年，許春伶報道了我國首例抗NMDA受體腦炎。[3]隨著抗NMDA受體腦炎相關(guān)文獻(xiàn)報道增加，對于該病的認(rèn)知深度逐漸增加。

抗NMDA受體腦炎臨床表現(xiàn)主要分5期：（1）前驅(qū)期：常有發(fā)熱、頭痛等癥狀。（2）精神病期：記憶減退、認(rèn)知功能障礙、幻覺、幻聽、譫妄等。[4]（3）無反應(yīng)期：主要表現(xiàn)為對刺激的敏感性降低，如言語減少、睜眼減少，甚至合并意識障礙等。（4）運(yùn)動障礙期：最常見的癥狀為口面舌的不自主運(yùn)動。部分患者出現(xiàn)角弓反張、手足舞蹈樣運(yùn)動等運(yùn)動障礙[5]（5）恢復(fù)期：后發(fā)生的癥狀先恢復(fù)，先發(fā)生的癥狀后恢復(fù)，其恢復(fù)順序呈倒敘。盡管抗NMDA受體腦炎臨床癥狀分5期，但其各期之間又無明顯時間分界。

GULTEKIN等[6]于2000年提出邊緣葉腦炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，但抗NMDA受體腦炎診斷標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)在仍無統(tǒng)一依據(jù)，主要是根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)，結(jié)合腦脊液、腦電圖、核磁共振等影像學(xué)檢查，確診主要依據(jù)為腦脊液中抗NMDA受體抗體陽性?？筃MDA受體腦炎主要需與病毒性腦炎、其他自身免疫性腦炎（抗富含亮氨酸膠質(zhì)瘤失活蛋白1抗體相關(guān)腦炎、抗γ-氨基丁酸B型受體相關(guān)腦炎）及代謝性腦?。ǜ涡阅X病、尿毒癥腦?。┑认噼b別。單純皰疹病毒性腦炎可能是抗NMDA受體腦炎的誘因[7]，少數(shù)單純胞疹病毒性腦炎患者在恢復(fù)期可再次出現(xiàn)腦炎相關(guān)癥狀，此時腦脊液中抗NMDAR抗體陽性，屬于感染后自身免疫性腦炎。

目前抗NMDA受體腦炎的治療主要為免疫治療及對癥支持治療。一線免疫治療[8]主要為糖皮質(zhì)激素沖擊治療（甲潑尼龍1000 mg/d，靜脈注射連續(xù)3天后減量為500 mg/d，連續(xù)靜注3天后改為口服潑尼松并逐漸減量）和靜注免疫球蛋白（總劑量按患者體重2 g/Kg計(jì)算，分3～5天靜注）。癲癇發(fā)作患者給予抗癲癇等對癥治療，精神癥狀患者給予相關(guān)抗精神癥狀等對癥治療。

抗NMDA受體腦炎因其首發(fā)癥狀的多變性，給臨床診斷帶來極大的挑戰(zhàn)，期望通過日后對抗NMDA受體腦炎的不斷研究總結(jié)，盡快明確診斷，及早為患者提供明確的治療方案，降低誤診率。

參考文獻(xiàn)

[1] Guan HZ，Ren HT，Cui LY.Autoimmune encephalitis：an expanding frontier of neuroimmunology.Chin Med J （Engl），2016，129：1122-1127.

[2] Dalmau J，Gleichman AJ，Hughes EG，et al.Anti-NMDA-receptor encephalitis：case series and analysis of the effects of antibodies[J].The Lancet Neurology，2008，7（12）：1091-1098.

[3] 許春伶，趙偉秦，李繼梅，等，抗 N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎一例[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43（11）：781-783.

[4] IshIura H，Matsuda S，HIgashIhara M，et al.Response of anti-NMDA receptor encephalitis without tumor to immunotherapy including rituximab[J].Neurology，2008，71（23）：1921-1923.

[5] 張? ?蕊，孫美珍，抗N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎臨床診療新進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2018，18（88）：64-67.

[6] GULTEKIN S H，ROSENFELD M R，VOLTZ R，etal.raneoplastic limbic encephalitis neurologic symptom，immunobiological findings and tumour association in 50 patients[J].Neurology，2012，79（11）：1094-1100.

[7] Venkatesan A，Benavides DR.Autoimmune encephalitis and its relation to infection.Curr Neurol Neurosci Rep，2015，15：3.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中國自身免疫性腦炎診治專家共識，中國神經(jīng)科雜志，2017，50（2）：91-98.