超聲引導下豎脊肌平面阻滯的臨床應用進展

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種新的筋膜間平面阻滯方法，2016年Forero等首次發(fā)表ESPB在胸部神經(jīng)性疼痛中的鎮(zhèn)痛應用，描述ESPB作為一種簡單有效又安全的技術，可以用于胸部慢性神經(jīng)性疼痛以及胸部急性術后或創(chuàng)傷后疼痛的止痛。此后，ESPB受到廣泛關注，被逐步應用在胸部、腹部、髖關節(jié)、婦科和脊柱手術及其術后鎮(zhèn)痛等方面。

1 ESPB的定義及阻滯方法

豎脊肌（erectorspinae）是脊柱后方的長肌，下起骶骨背面，上達枕骨后方，填于棘突與肋角之間的溝內，也叫骶棘肌。它以總腱起自骶骨背面、腰椎棘突、髂嵴后部和胸腰筋膜，向上分為三部分：外側為髂肋肌（iliocostalis），止于肋角;中間為最長肌（longissimus），止于橫突及其附近肋骨;內側為棘肌（spinalis），止于棘突。超聲引導下ESPB即在高頻超聲線陣探頭引導下，通過神經(jīng)阻滯穿刺針將局麻藥物注射到豎脊肌與橫突之間的筋膜內，局麻藥物在此筋膜內擴散，可以使注藥點附近的脊神經(jīng)被阻滯。

脊神經(jīng)分為背側支和腹側支，ESPB能夠覆蓋脊神經(jīng)背側支和腹側支行走的范圍，引發(fā)其支配的相應體表感覺區(qū)域暫時失去感覺，并且這種阻滯是完全可逆的。超聲引導下ESPB操作方法：患者采取坐立位、側臥位或者俯臥位，將高頻超聲線陣探頭放置在棘突旁開大約3 cm的位置，并與人體的矢狀面平行，采用平面內技術，神經(jīng)阻滯穿刺針成像后進針至豎脊肌和橫突之間的筋膜間隙內，將局麻藥物注射到此間隙內。

ESPB用藥應遵循局麻藥使用原則，即低濃度、大容量。可行單次注射，也可在穿刺點置管連接電子鎮(zhèn)痛泵持續(xù)注藥鎮(zhèn)痛。單側注射量常為0.5%羅哌卡因20～25 mL或0.25%～0.50%布比卡因20～25 mL。持續(xù)鎮(zhèn)痛輸注背景劑量常為0.2%羅哌卡因8 mL/h，單次手控輸注劑量可為5 mL，鎖定時間為60 min。

2 ESPB的臨床應用

近兩年，超聲引導下ESPB技術在國外被逐步應用于胸部、腹部、婦科、脊柱、各種腔鏡手術及術后鎮(zhèn)痛，臨床效果顯著。通常將ESPB復合全麻進行術中和術后鎮(zhèn)痛，也可單用ESPB進行一些疼痛刺激小的手術。ESPB能有效緩解患者術后疼痛，促進患者康復，最大程度地減少并發(fā)癥的發(fā)生，表現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢。

2.1 ESPB在胸部手術中的應用 ESPB最早應用于胸部神經(jīng)性疼痛的鎮(zhèn)痛，目前仍較多應用于胸部手術。胸部手術后疼痛非常強烈，常由肌肉損傷、肋骨切除和肋間神經(jīng)損傷等引起，若疼痛控制不良，會導致患者肺功能紊亂，引發(fā)肺炎、肺不張，延長術后康復時間。

2.2 ESPB在腹部手術中的應用 豎脊肌和豎脊肌平面向下延伸到腰椎，如果在下胸段胸椎水平進行ESPB，也可為腹部手術進行鎮(zhèn)痛。

2.3 ESPB在髖關節(jié)手術中的應用 髖關節(jié)手術后臨床上常用腰叢阻滯來鎮(zhèn)痛，L2椎旁阻滯也常被用來進行髖關節(jié)術后鎮(zhèn)痛。豎脊肌向下可以延伸至腰椎，故臨床上有麻醉科醫(yī)師嘗試在腰椎部位行ESPB進行髖關節(jié)術后鎮(zhèn)痛。

2.4 ESPB在婦科手術中的應用 緊急剖宮產(chǎn)術后有效的鎮(zhèn)痛很重要，其可促使產(chǎn)婦早期恢復和運動，以及早期開始母乳喂養(yǎng)。通常在L3～4間隙進行硬膜外鎮(zhèn)痛，雖然鎮(zhèn)痛效果顯著，但經(jīng)常會因為硬膜外導管的置入出現(xiàn)一些并發(fā)癥，如誤入血管、損傷神經(jīng)、硬膜外血腫等，存在諸多不安全因素。

2.5 ESPB在脊柱手術中的應用 ESPB能覆蓋脊神經(jīng)背側支和腹側支行走的范圍，可進行脊柱手術的術后鎮(zhèn)痛。

2.6 ESPB在慢性肩痛中的應用 豎脊肌向上延伸到頸椎，ESPB在肩部的慢性疼痛治療方面也有一定的作用。