虛掛對口引流術治療高位單純性肛瘺的臨床效果

袁偉超，余靈輝，朱立霞

(九江學院附屬醫院肛腸科，江西 九江 332000)

肛瘺是肛管直腸因肛門周圍間隙感染、損傷、異物等病理性因素形成的與肛門周圍皮膚相通的一種異常管道，不能自愈，目前手術是主要治療方法[1]。肛瘺根據瘺管管道是否穿越肛管直腸環，分為高位肛瘺和低位肛瘺，其中高位肛瘺傳統手術方式為實掛線療法，雖治愈率高，但對肛管直腸環損傷較大，術后患者疼痛感明顯，并且一定程度上影響肛門功能及愈合后肛門形態改變，并且創面愈合時間長[2-5]。筆者對40例高位單純性肛瘺患者，在傳統實掛線療法基礎上，提出改良虛掛對口引流術，患者術后疼痛感明顯減輕，切口愈合時間明顯縮短，同時保證了肛門功能及形態，收到較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1—12月九江學院附屬醫院收治的高位單純性肛瘺患者80例，符合國家中醫藥管理局行業診療標準級中華中醫學會肛腸分會高位單純性肛瘺診斷標準[6]。

按隨機數字表法將80例患者分為治療組和對照組，每組40例。治療組男28例，女12例；年齡20～65歲，平均(35.41±11.28)歲；病程6～34個月，平均(13.82±5.62)個月。對照組男25例，女15例；年齡18～60歲，平均(37.23±10.47)歲；病程7～35個月，平均(14.28±5.78)個月。2組患者的年齡、性別、病程等資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審核及同意，患者均知曉本研究并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準

納入標準：1)選擇18～65歲，符合高位單純性肛瘺診斷標準者；2)同意行高位肛瘺虛掛對口引流術或高位肛瘺實掛線療法，并配合術后創面換藥，且簽署知情同意書者。

排除標準：1)不符合上述診斷者，如高位復雜性肛瘺、低位肛瘺、外傷所致的高位肛瘺；2)結核、梅毒、艾滋病、潰瘍性結腸炎及克羅恩病所致高位肛瘺者；3)既往有肛門及結直腸部位手術病史患者；4)兼有其他肛門結直腸疾病者，如肛門形態及功能異常者、結直腸癌、結直腸息肉、肛周膿腫、內痔、混合痔及肛裂等；5)合并有心、肝、肺、腎及腦血管和造血系統等疾病；6)不能堅持配合臨床研究者；7)精神病患者；8)孕婦及哺乳期婦女等。

1.3 手術方法

治療組40例采用虛掛對口引流術治療；對照組40例采用傳統實掛線療法治療。

1.3.1 術前準備

完善術前相關檢查，排除手術禁忌證，術晨清潔灌腸，禁食12 h、禁飲8 h，備皮。

1.3.2 手術步驟

1)骶麻或硬膜外麻醉成功后，患者取側臥位，常規消毒肛周及肛內、鋪巾。2)再次消毒肛管，行肛門指診，并結合肛門鏡、探針、倒鉤，必要時可使用亞甲藍注射液，以確定內口、瘺管、外口所在范圍和部位，以及有無支管和死腔。3)術中將內口自齒線部向外以肛門為中心作放射狀切口，延伸至外口，長3～4 cm，作為主切口，以充分引流感染灶，并結扎內口兩側肛竇組織。4)用食指在肛管及直腸內做引導，另一手持探針自切口沿內口方向向上探查至瘺管頂端，探及黏膜最薄弱處，后改用小彎鉗尖穿透腸壁造口，作為人造內口。5)退出手指，治療組用單股7號手套口橡皮筋，送入到鉗尖，打開止血鉗夾住橡皮筋，將橡皮筋從腸腔經瘺管引出，十號絲線結扎橡皮筋兩側斷端，并保持橡皮筋呈掛虛對口引流狀態，能順利抽動；對照組用雙股7號手套口橡皮筋，并實掛內口以上肛管直腸環肌群。6)同時將瘺管壁清除干凈，修剪創面呈V形。

1.3.3 術后處理

術后根據患者情況合理給予抗生素抗感染、止血藥預防出血、止痛及通便治療。術后控制排便24 h，半流質飲食，保持大便通暢。1)治療組術后每日常規換藥1次，用500 mL生理鹽水沖洗創面，每次換藥都要抽動橡皮筋，以防止黏連及利于引流竇道分泌物及糞便等，凡士林紗條引流，紗布外敷固定。術后10～15 d待瘺道肉芽組織填充后，橡皮筋抽拉困難時，拆除橡皮筋，之后繼續常規換藥直至創面完全愈合。2)對照組在換藥過程中檢查橡皮筋松緊情況，7～10 d緊線1次，直至完全掛斷肛管直腸環肌群，其余換藥步驟同治療組。

1.4 觀察指標及評價標準

比較2組的臨床療效、創面愈合時間、術后創面疼痛程度及肛門功能情況與復發情況。

療效標準：治愈為癥狀、體征消失，創口完全愈合；好轉為癥狀、體征有所改善，創口未愈；無效為癥狀及體征均無變化。總有效率=(治愈+好轉)例數/總例數×100%。

創面痊愈時間為術后第1天至內口完全閉合、創面完全愈合時間。

患者術后24 h創面疼痛程度采用視覺模擬評分(VAS評分)進行評估，將疼痛程度分為0～10分，得分越高則代表其疼痛程度越劇烈[7]。

患者術后肛門功能采用Wexner肛門失禁評分表進行評估，主要考察患者術后的肛門控制能力，根據評分將其分為Ⅰ—Ⅲ度，其中Ⅰ度為患者對氣體及干稀便能夠完全自控；Ⅱ度為患者能夠控制成形便，但不能控制氣體和稀便，為不完全失禁；Ⅲ度為完全失禁[8]。

1.5 統計學方法

2 結果

治療組治愈39例，好轉1例，無效0例，總有效率為100%；對照組治愈38例，好轉2例，無效0例，總有效率為100%。術后隨訪3個月，2組均無復發病例。2組總有效率與復發率比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

治療組創面愈合時間23～35 d，平均(26.5±2.77) d；對照組創面愈合時間35～50 d，平均(36.34±5.12)d。治療組創面愈合時間較對照組顯著縮短，差異有統計學意義(t=10.690，P=0.009)。

治療組術后24 h VAS評分較對照組顯著減少(Z=-2.32，P=0.02)，肛門功能改善情況明顯優于對照組(Z=-2.22，P=0.03)。見表1—2。

表1 2組術后24 h VAS評分比較 例

表2 2組術后肛門功能比較 例

3 討論

高位單純性肛瘺是指有一條瘺管，在肛管直腸環以上，且有1個外口或內口的肛瘺。在高位單純性肛瘺手術中最重要的環節之一就是對肛管直腸環的保護，并由此提出的傳統高位肛瘺實掛線療法一直是高位肛瘺的主導手術方式。其中肛管直腸環是由肛門外括約肌深、淺二部圍繞直腸縱肌及肛門內括約肌，并聯合肛提肌的恥骨直腸肌，在肛管直腸結合處所形成的肌性環，具有括約肛管作用保持肛門功能的作用[9-10]，如手術不慎切斷此環，會引起肛門失禁。傳統的掛線療法的治療機理是利用結扎線的機械作用，使結扎處組織血循環受阻而缺血性壞死，緩慢切開，在表面組織切割掛斷的過程中，基底部創面同時開始逐步愈合，通過邊切割邊生長以最大限度保護肛門功能[11]。現代醫學中高位肛瘺實掛線療法是治療高位單純性肛瘺的主要手術方式[12]，但因勒斷肛直環，故仍未能有效地解決高位肛瘺術后疼痛、肛門功能一定程度受損和愈合時間長等問題[13-14]。

本研究是根據高位肛瘺治療新理念，在傳統實掛線療法基礎上，提出的改良手術方式，通過持續性的高位瘺管腔隙引流，不但能避免對肛管直腸環的損傷，又能治愈高位肛瘺，通過臨床試驗研究，筆者發現高位虛掛對口引流術與傳統實掛線療法的治愈率相當，但因術中未實掛肛直環，術后不緊線，不切割、勒斷肛直環，所以具有以下明顯優點：1)減少了肌肉組織損傷，術后患者疼痛明顯減輕；2)最大限度地保留肛提肌的完整性，保護了肛門括約肌的功能；3)相對于傳統實掛線療法，掛斷肛管直腸環后，肛直環需重新再塑，虛掛對口引流術因未損傷肛直環，故術后創面恢復時間明顯縮短。

有研究[15]表明：在正確處理內口基礎上，保證高位瘺管愈合是治療高位肛瘺的關鍵。所以本研究中的虛掛對口引流術的關鍵點有：1)找準內口，清除感染灶。在肛門鏡、探針或者亞甲藍注射液的輔助下，結合內口的分布規律，探尋內口，并結扎內口兩側肛竇組織，同時徹底清除外口及瘺管的感染灶；2)找到內口向上通向肛管直腸環處的瘺管，并實行人造內口和主切口之間橡皮筋虛掛對口引流，同時徹底清除瘺管及感染組織，保持創面引流通暢；3)術后每日給予生理鹽水沖洗創面，同時抽拉橡皮筋，以徹底引流腔隙頂端糞便及其他分泌物，待肉芽組織生長填充，橡皮筋抽拉較緊時，方可拆除；拆除后每日換藥時仍要繼續沖洗頂端腔隙。

本研究結果表明，與傳統實掛線療法相比，虛掛對口引流術在高位單純性肛瘺的治療研究中可取得良好的臨床療效，更有利于保護術后肛門功能及降低術后并發癥發生率，明顯縮短創面愈合時間，同時減輕患者心理及財務負擔，具有良好的臨床應用價值。