經皮椎間孔鏡技術治療老年退變性腰椎管狹窄癥的早期臨床療效觀察

姬宇輝，喬建民，王楓，劉士臣，季慶輝

（黑龍江省佳木斯佳大附屬第一醫院，黑龍江 佳木斯）

0 引言

我國近些年來人口老齡化現象急速加劇，隨之老年性腰椎管狹窄癥的發病率呈現不斷上升趨勢，并且已成為在臨床中常見且多發的老年性疾病[1]。退行性腰椎管狹窄癥為累及整個脊柱運動階段的進行性疾病。腰椎管狹窄癥常見的癥狀是腰腿痛或腰痛，主要的原因有椎間盤骨性退變、突出，小關節增生內聚，黃韌帶鈣化、肥厚從而造成腰椎側隱窩、神經根管椎管內神經根、馬尾受壓而引起的神經功能障礙[2]。退變性腰椎管狹窄癥在臨床中是脊柱疾病中較為常見的一種，中老年患者發病較多。側隱窩狹窄是腰椎管狹窄癥的主要病因之一，因而造成神經根管的受壓并引起一系列癥狀，長期腰腿痛、雙下肢漸進性無力等是老年退行性腰椎管狹窄的主要表現，其典型的臨床表現為神經源性間歇性跛行。傳統開放手術主要有全椎板或者半椎板的切除，此術式對組織創傷大、瘢痕多，極易造成脊柱穩定性差，術后并發癥多，從而影響治療效果。但隨著近幾年脊柱內鏡技術的快速發展，PELD技術有創傷小、出血少、對椎體穩定性破壞小等優點，本文對50例經我院收治的老年退變性腰椎管狹窄癥患者進行回顧性分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2016年9月1日至2018年6月30日，在佳木斯大學附屬第一醫院骨外一科行經皮椎間孔鏡技術治療退變性腰椎管狹窄的老年癥患者共50例（M：31例，F：19例），平均年齡63.4歲。患者病程在1.7～19年，平均（8.3±1.5）年。所有老年患者均有典型表現--神經源性間歇性跛行。分別記錄術前及術后1 d、3個月及末次隨訪時的VAS、ODI、JOA評分。以Macnab改良的療效評定標準對臨床療效進行評估。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①癥狀明顯，嚴重影響生活質量；②影像學（CT或MRI）提示腰椎管狹窄，并與臨床癥狀相符合；③患者責任節段不超過2節；④無其他手術禁忌證。

排除標準：①合并腰椎不穩定性滑脫、結核、感染等患者；②CT示有后縱韌帶骨化嚴重者；③影像學提示多節段狹窄并且以中央型為主；④合并有其他重大系統疾病者。

1.3 手術方法

所有老年腰椎管狹窄癥患者均予經皮椎間孔鏡技術進行治療，提高患者術中舒適度保證手術的順利進行，所有患者均采用低濃度硬膜外麻醉，側臥位，術區常規消毒鋪巾。根據患者的癥狀、CT及MRI，確定責任節段。在患者的棘突連線旁8～14 cm開一個穿刺點，使用18G的穿刺針在C型臂X線機的引導下穿刺。沿著穿刺針將導絲置入，沿著導絲切開一個長度約為0.7 cm皮膚切口。置入I SEE擴張管，使用環鋸在鏡下可視化對上關節突的前上部進行有效磨除，擴大椎間孔，確認套管的放置位置良好后，再次置入椎間孔鏡，清理病灶處突出的骨質增生組織、增生及肥厚的黃韌帶，用射頻消融對殘余的髓核進行修整，并且行纖維環成型術，鏡下見硬脊膜波動良好，囑助手做10～15次直腿抬高試驗，鏡下見神經根滑動度良好，無周圍組織牽拉、壓迫，取出工作套管，鏡下充分止血后，給予切口縫合。

1.4 術后處理

術后預防感染給予抗菌藥物48 h，神經根及硬脊膜長期壓迫后松解，給予脫水消腫，并給予營養神經藥物等治療。患者術后6 h指導其進行雙側直腿抬高練習，防止神經根粘連，影響術后療效。術后第1天，患者可佩帶腰圍下地行走。但腰圍固定最多不應超過6周。以防腰背肌肌肉力量的退化，防止增加腰間盤突出的風險。術后3～6周，應避免提重物，彎腰等損傷性動作，并加強腰背肌功能鍛煉，以上方法均有利于纖維環愈合，減少腰間盤突出的風險。

1.5 統計學方法

將實驗所得數據采用統計學軟件SPSS 22.0進行分析處理，計量資料采用t檢驗，以均數±標準差（）表示，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

所有老年患者手術前后VAS評分、ODI評分及JOA評分如表1所示。手術前隨訪后療效差異對比，P＜0.05，具有統計學意義。采用MacNab療效標準評估，50例患者中優36例、良10例、可4例，優良率達到92%。

表1 手術前后VAS評分、ODI指數及腰椎JOA評分（, 分）

表1 手術前后VAS評分、ODI指數及腰椎JOA評分（, 分）

指標 n 術前 術后1 d 術后3個月 術后6個月VAS 50 6.74±0.77 2.08±0.77 1.36±0.59 1.02±0.51 ODI 50 67.48±8.9724.18±3.69 15.46±2.57 12.32±1.93 JOA 50 12.01±1.0820.18±1.9122.20±1.84 23.86±1.67

3 討論

在臨床上，退變性腰椎管狹窄癥是較為常見的骨科疾病，其病因較為復雜。退變性腰椎管狹窄癥的發病年齡多以老年人為主。早期由于患者癥狀較輕，對生活質量的影響較小，多采用以藥物治療、按摩理療、腰圍固定為主的保守治療[3]。但對于保守治療無效及有明顯神經根壓迫癥狀，甚至出現馬尾綜合征的患者，應給予手術治療。但有些老年患者年齡較高，身體基礎情況較差，難以耐受開放手術，因其手術風險較高，對腰椎造成破壞和術中出血大的缺點，不利于患者的術后恢復[4]。在早期椎間孔鏡的適應征僅限于腰椎間盤突出癥，但隨著脊柱內鏡的迅速發展，改革的理念，精細的工具，脊柱微創技術可以有效地針對腰椎管狹窄進行治療，與傳統手術相比，手術未破壞患者的韌帶復合體，對脊柱的穩定性破壞小。椎間孔鏡的理念是將傳統開放手術治療方式與脊柱微創手術治療理念相結合，在有限的空間范圍內對增生的黃韌帶及骨質增生引起的狹窄部位進行選擇性操作，并使用微創器械對神經管進行有效減壓，療效顯著。該手術切口僅需7 mm，有效避免手術切口較大，損傷關節、骨、軟組織結構。在低濃度硬膜外麻醉下操作，手術中可以與患者時刻溝通患者的狀態及腰腿痛的程度變化情況，操作時盡量避免損傷神經根，該項技術與傳統手術相比，具有對軟組織創傷小、手術時間短、康復快以及并發癥少等優點，更加安全可靠[5]。經皮椎間孔鏡手術治療老年性腰椎狹窄癥療效顯著，但是仍需要嚴格把握手術的適應證和禁忌證。經皮椎間孔技術治療腰椎管狹窄癥對穿刺到位基本操作、椎間孔擴大成形技術有嚴格要求，另外對側隱神經管的充分減壓也是非常重要的，但對于椎間盤的處理相對要求較低。因為過度的處理椎間盤反而引起椎間盤組織發生變性壞死、椎間隙塌陷、纖維環松動等并發癥[6]。目前，PELD主要適用于腰椎側椎管和側隱窩狹窄的患者[7]，也適用于中央型腰椎椎管狹窄的患者。側隱窩型狹窄手術入路主要采取椎間孔入路，對于中央型的可采取椎間孔入路（U式技術）或椎板間入路。經皮椎間孔鏡手術治療腰椎管狹窄癥的主要并發癥有病灶處的狹窄區減壓不徹底，癥狀緩解不明顯，術后責任階段相應的神經根支配區有燒灼樣痛麻感等。本文分析了PELD治療老年性退變性腰椎管狹窄癥的早期臨床療效，研究表明經皮椎間孔鏡能有效地治療老年性退變性腰椎管狹窄癥，促進日常生活能力恢復，能使老年患者的生活質量明顯改善，經皮椎間孔鏡技術可靠有效，是安全、合理、短期療效優異的微創脊柱外科手術，值得廣大的脊柱外科醫生學習研究。