老年新型冠狀病毒肺炎患者的心肺表現特征

李美瑜 甘清鑫 呂明芳 李景隆 甘露 李翠芝 張影

廣州市第八人民醫院心血管內科（廣州510515）

據報道，新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）中老年病例占比超過1/3，更容易向危重癥發展[1-2]，老年是COVID-19 感染后死亡的重要危險因素之一。而老年新型冠狀病毒肺炎患者中合并心血管疾病在臨床上并不少見[2]，但目前對其心肺表現特征報道較少。本研究旨在系統認識老年新型冠狀病毒肺炎患者心肌損傷和胸部CT 征象特點，為臨床早期確診和干預提供一定依據，降低其病死率。

1 對象與方法

1.1 納入標準按照國家衛生健康委員會辦公廳發布的《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第六版）》的確診標準，所有患者實時熒光RT-PCR檢測新型冠狀病毒核酸均為陽性，按臨床分型分為輕型、普通型、重型及危重型。按照世界衛生組織國際標準將60歲及以上人群作為老年人，本研究排除18歲以下的未成年人。

1.2 對象收集了2020年1月22日至2月4日，廣州市第八人民醫院收治的21例60歲及以上新型冠狀病毒肺炎確診患者，選取同期住院的32例60歲以下新型冠狀病毒肺炎確診患者作為對照組。

1.3 方法回顧性分析兩組患者入院后的臨床指標：（1）性別、年齡、3種心血管合并癥（高血壓病、糖尿病、冠心病）占比；（2）心肌損傷生化標志物及炎癥指標峰值：血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌鈣蛋白I（cTnI）、血清肌紅激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）、血清C反應蛋白（CRP）；（3）臨床分型情況；（4）胸部CT 肺受累情況：受累評分由兩位有10年以上經驗的放射科醫生，在臨床資料設盲的情況下獨立評估CT 圖像，對每個肺區進行半定量評分：0分，0%受累；1分，小于25%受累；2分，25%至小于50%受累；3分，50%～75%受累；4分，≥75%受累。每個患者有6個肺區，最高得分是6個區×最高分4 分/肺區，為24 分[4]。

1.4 統計學方法采用SPSS 19.0軟件，對正態分布的計量資料以表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態分布計量資料以中位數（四分位數間距）表示，采用非參數分析；計數資料采用卡方檢驗，以率和構成比表示。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料老年組患者的中位年齡為66歲，平均（69.0±2.2）歲，男11例，女10例，其中12例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。對照組患者的中位年齡為46歲，平均為（44.3±1.25）歲，男16例，女16例，其中6例合并有高血壓、糖尿病或冠心病。兩組年齡及合并癥占比間差異具有統計學意義（P＜0.05），老年組均高于對照組；男性占比間差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 老年COVID-19 一般臨床資料Tab.1 Clinical data of elderly COVID-19例（%）

2.2 心肌損傷及炎癥生化標志物峰值兩組患者血清肌鈣蛋白I（cTnI）陽性率間的差異無統計學意義（P＞0.05），而血清乳酸脫氫酶（LDH）、血清肌紅激酶（MYO）及血清肌酸激酶-MB 同工酶（CK-MB）和血清C反應蛋白（CRP）陽性率的差異均具有統計學意義（P＜0.05），其中老年組均高于對照組（表3）。

2.3 臨床分型兩組間4種臨床分型構成比間差異具有統計學意義（P＜0.05），其中老年組以重型患者為主，對照組以普通型患者為主（表2）。

表2 老年COVID-19 臨床分型結果Tab.2 Clinical types of elderly COVID-19例

表3 老年COVID-19 心肌損傷及炎癥指標峰值陽性率Tab.3 Positive rate of myocardial injury and inflammatory markers of elderly COVID-19例（%）

2.4 胸部CT肺受累情況老年組肺部受累總分均值為13.52±4.92，對照組為8.44±7.22，兩組間差異具有統計學意義（P＜0.05），其中老年組受累評分高于對照組，大于12 分（受累面積超過50%）（表5）。兩組胸部CT 以雙側肺部磨玻璃樣變和實變為主要特征（圖1）。

表4 老年COVID-19 胸部CT 肺受累評分Tab.4 Chest CT involvement score of elderly COVID-19

表5 老年COVID-19 CT 肺部受累情況Tab.5 Chest CT involvement of elderly COVID-19例（%）

3 討論

隨著2019 冠狀病毒病（COVID-19）相關研究的增多和認識的深入，發現雖然COVID-19的病死率低于SARS-CoV，但部分病例的嚴重程度與SARS-CoV 相似[2-3，5]，且多為患有基礎疾病的老年人，提示高齡和合并癥極有可能是造成死亡的重要危險因素[5]。鐘南山團隊[2]通過1 099例COVID-19 確診患者的大樣本研究顯示，心血管合并癥患者占比達到了18.9%。2020年2月29日國家衛生健康委員會公布的《中國-世界衛生組織新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）聯合考察報告》也進一步指出，COVID-19 病死率隨著年齡的增長而增加，合并心血管疾病患者的病死率高達13.2%，居眾多合并癥之首。可見，提高對COVID-19 老年合并心血管疾病患者的警惕十分重要，但目前對于其心肺聯合表現特征的報道少見，本研究通過老年患者的心肺臨床資料分析，旨在探討其心肺表現特征，有利于早期預警、早期救治。

圖1 雙肺可見多發斑片狀磨玻璃密度影（A、B）；雙肺可見多發斑片狀磨玻璃密度影混合實變影（C、D）Fig.1 ground-glass opacity and patchy shadowing in bilateral lungs（A、B）；ground-glass opacity mixed with consolidation shadowing in bilateral lungs（C、D）

COVID-19患者的心肺病理特征隨著近期相關尸體解剖工作的開展得到進一步明確。王福生團隊[6]在1例危重型患者的病理報告中顯示，其雙側彌漫性肺泡損害，呈病毒性細胞病變樣改變，但心肌間質中僅有少量單個核細胞炎性浸潤，沒有其它實質損害。而劉良團隊[7]在近期1例危重型患者尸體解剖報告中指出，COVID-19 主要引起深部氣道和肺泡損傷為特征的炎性反應，滲出性反應較SARS 明顯，對于心肌及心外膜、腎臟、脾臟、消化道器官、腦部是否存在與病毒感染相關的損害表現有待進一步研究。而臨床醫生發現不少COVID-19患者在肺部感染的情況下可出現心肌損傷，心肺損傷的關聯性已經引起廣泛關注。本研究也無論是老年組還是對照組患者中，均有一定比例的患者出現心肌損傷標志物的升高和肺部受累情況，其中老年組占比高于對照組。顯示究其機制，有學者[8]指出COVID-19 可能與SARS-CoV一樣，通過ACE2 受體感染細胞，而ACE2 受體廣泛表達于心血管系統和肺泡上皮細胞，因此與ACE2相關的信號通路可能也在心臟損傷中發揮了作用，這一點和患者出現肺部及心肌損傷相契合。黃朝林等[3]的研究也指出，COVID-19患者體內可能存在Th1與Th2 反應的失衡，由此引發的細胞因子風暴可能也是心肌損傷機制之一。

雖然COVID-19的發病機制尚未完全明確，但是隨著眾多研究的深入開展，其許多臨床特征得以表現。鐘南山團隊[2]在近期大樣本研究中指出，重癥患者的年齡中位數比非重癥患者大7歲，同時重癥患者有合并癥的情況比非重癥患者常見。相關研究[6]也發現，與非ICU 患者相比，ICU 患者的中位年齡增加15歲。本研究也顯示，老年組重型和危重型占比達到59.1%，明顯高于對照組的16.1%，老年組且老年組患者合并心血管疾病的比例達到57.1%，明顯高于對照組，提示老年合并心血管疾病人群可能對COVID-19 更為易感，同時起病后更加容易惡化。對于患者性別易感的傾向性，多個報告[1-2]顯示男性多于女性，考慮可能與女性X染色體和性激素的保護作用相關[9-10]，但本研究中兩組患者性別比較無差別，不排除本樣本量受限可能。

肺部受累是COVID-19 感染的主要特征之一，與已有尸體解剖、病理結果一致，近期鐘南山團隊[2]的大樣本研究也指出，COVID-19 感染后患者肺部受累明顯，可高達86.2%的患者胸部CT 掃描結果異常，其中重癥患者占比高達97.4%。曹佳等人[11]對36例老年新型冠狀病毒患者的胸部CT 分析后指出，老年COVID-19患者胸部CT 以肺磨玻璃影和實變影為主要特征，重癥肺炎者居多，部分有胸腔積液、縱隔及肺門腫大淋巴結，與目前的報道相一致[12-13]。本研究結果也顯示，老年組胸部CT 肺受累評分峰值均值為13.52分，達到肺部受累50%的上限，而對照組僅為8.44分，明顯低于老年組；且老年組以雙側肺部磨玻璃樣變和實變為主要特征，考慮老年患者機體抵抗力及代償能力較差，一旦感染進展較快，更易達到危重癥標準。

雖然COVID-19 尚無直接心肌損害的病理學證據，但其感染患者出現心肌損害的情況并不少見，特別是危重癥患者。正如黃朝林等[3]發布的武漢最早確診的41例新型冠狀病毒肺炎患者中，5例診斷為病毒相關的心臟損傷，主要表現為肌鈣蛋白水平上升，5例中4例收入ICU，占到ICU 患者總數的31%。本研究中，兩組中均有患者出現心肌損傷標志物峰值異常，但老年組的LDH、MYO、CK-MB及CRP 峰值均明顯高于對照組，提示急性心肌損傷比例升高，同時兩組比較心肌損傷標志物與CRP的升高水平一致，不排除心肌損傷為病毒感染后全身非特性免疫反應的一部分。值得一提的是，兩組的cTnI 均無明顯升高及差別，考慮本研究中采集的為住院期間指標峰值，而cTnI的在眾多患者中檢驗頻率明顯低于其他指標所致。

本研究顯示，老年COVID-19患者合并心血管相關疾病比例更高，感染后心肌及肺部損傷的幾率增大，程度進一步加重，其肺部感染CT 征象以肺部磨玻璃影和實變影為主要特征，進展較快，更容易發展為重癥患者。早期應結合其特征，應用多種檢查檢驗手段，盡早干預，盡可能避免老年COVID-19 進展為難治性重癥患者。由于本研究的樣本量較少，同時輕型患者雖然納入分析，但肺部CT 常常無受累表現，在統計分析時難免存在一定偏倚；同時未收集心電圖、心臟彩超及對治療過程患者的CT 圖像進行動態觀察，對部分特征的全面闡述受限，有待于在今后的隨訪及研究工作進一步探討老年患者心肺全程表現特征。