經鼻濕化高流量氧療對普通型新型冠狀病毒肺炎治療的臨床應用

華丹丹 祝達 高齊明 馮健華 謝竟全 巫翟 高文軍

中山市第二人民醫院感染科（廣東中山528400）

經鼻濕化高流量氧療（nasal high-flow catheter wet oxygen therapy，HFNC）在國內應用時間較短，但因臨床療效被認可，正迅速被臨床推廣應用。HFNC被推薦用于輕中度低氧血癥[100 mmHg ≤氧合指數（PaO2/FiO2）＜300 mmHg]、沒有緊急氣管插管指征、生命體征相對穩定的患者，通過呼氣末正壓效應、生理死腔沖刷效應、維持黏液纖毛清除系統功能，降低患者上氣道阻力和呼吸功來改善患者肺部情況[1]，在重癥肺炎、呼吸窘迫綜合征的臨床治療中取得了一定的療效[1-3]，是否能明確改善新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）患者狀況尚鮮有報道。PAN 等[4]已經報道了關于CT 對COVID-19的評估價值，本研究結合目前臨床真實病例的影像學結果，評估COVID-19的臨床數據特點，為治療方案提供合理的循證學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性選取2020年1月22日至2020年2月16日確診入院的66例COVID-19患者。排除標準：（1）未確診COVID-19患者；（2）胸部CT表現為無異?；颍? cm 小結節樣病灶；（3）使用無創或有創機械通氣的COVID-19患者；（4）因病情不能完成CT 規律復查者。最終納入45例普通型COVID-19患者，分為常規吸氧組25例和HFNC組20例。

1.2 主要儀器經鼻濕化高流量吸氧儀（產地：新西蘭費雪派克，名稱：呼吸濕化治療儀，型號：PT101AZ）。

1.3 方法45例患者均符合連續2次呼吸道新型冠狀病毒核酸檢測陽性（間隔24 h 以上）后，確診為COVID-19。入院時進行流行病學及臨床表現采集，完善實驗室檢查及肺部CT檢查，每間隔3～5 d 復查一次肺部CT。確診、治療方案、分型標準均參照第5版診治方案[5]。

以CT影像學病灶面積吸收≥30%為改善。具體CT表現為同層面病灶范圍面積縮小30%以上，或在病灶范圍變化不大或不易測量時，同層病灶CT 值降低30%以上。最終結果由中山市第二人民醫院2名影像學副主任醫師進行研判復審。最終隨訪時間為2020年2月20日。收集兩組患者的基本信息（性別、年齡、籍貫、流行病學史）和臨床資料（臨床癥狀、用藥方案），比較CT影像學改善所用時間的差異性。

所有入組患者均在入院時對診治方案及檢查進行過知情同意談話，且每次復查均經過患者同意。

1.4 統計學方法所有數據均采用SPSS 19.0 統計軟件處理。計數資料以百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗。計量資料符合正態分布的以（）表示，組間比較采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料兩組患者的性別構成、年齡、籍貫等一般資料分別比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

2.2 兩組患者的流行病學常規吸氧組有24例武漢及周邊地區（湖北省）接觸史，1例在非疫區（湖北省以外）接觸疫區人員；HFNC組均為武漢及周邊地區（湖北省）接觸者；所有45例患者均沒有非疫區聚集性發病現象。兩組患者的流行病學史比較，差異無統計學意義（P=0.999）。

2.3 兩組患者的臨床表現常規吸氧組有18例發熱，17例咳嗽，4例咳痰，無呼吸困難者；HFNC組有16例發熱，13例咳嗽，5例咳痰，1例呼吸困難；兩組的臨床表現比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），見表2。

2.4 兩組患者的藥物治療方案常規吸氧組有24例接受干擾素霧化，23例接受洛匹那韋/利托那韋治療，11例使用糖皮質激素，12例使用丙種球蛋白；HFNC組患者均接受干擾素霧化和洛匹那韋/利托那韋治療，8例使用糖皮質激素，11例使用丙種球蛋白。兩組患者藥物治療方案比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。

表1 常規吸氧組與HFNC組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表2 常規吸氧組與HFNC組臨床表現比較Tab.2 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

表3 常規吸氧組與HFNC組藥物治療方案比較Tab.3 Comparison of clinical manifestations between conventional oxygen inhalation group and nasal high-flow catheter wet oxygen therapy group例（%）

2.5 兩組患者CT改善的時間比較HFNC組胸部CT 改善（病灶面積吸收≥30%）所用的時間僅為（4.79±2.424）d，明顯短于常規吸氧組（8.00±2.847）d，差異有統計學意義（P=0.002）。

3 討論

本院作為中山市新型冠狀病毒感染患者的唯一定點收治醫院，至本研究觀察截止期，共66例患者確診為COVID-19，而這66例患者為中山市的全部COVID-19患者?？紤]到HFNC在既往其他肺炎治療中被推薦治療范圍為非危重癥患者，本研究排除了1例危重型患者，該患者入院時入住ICU，使用了氣管插管輔助呼吸治療；排除了1例重癥患者，患者入院3 d 后入住ICU，并使用了氣管插管輔助呼吸治療；同時考慮目前疫情期間醫療資源的有效利用，排除了19例未進行HFNC治療的胸部影像學情況較好（胸部CT表現為：無異?；颍? cm 小結節樣病灶）的輕癥患者或病灶小的普通型患者。最終納入本研究的45例患者均符合普通型特點，所有患者的指脈氧均提示SpO2≥97%，所有患者均存在肺部CT 炎癥表現明顯的特點，有較高風險轉為重癥或危重癥，故納入本次研究。

新型冠狀病毒感染后主要引起肺炎，重癥患者出現呼吸窘迫、氧飽和度下降、氧合指數降低等一系列呼吸道疾病特點。WANG 等[7]在138例回顧性研究中發現，從首發癥狀到呼吸困難的中位時間為5.0 d，至入院接受治療的中位時間為7.0 d，至急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的中位時間為8.0 d?？梢钥闯龌颊呒词谷朐航邮芑A治療，病情也有可能迅速加重。一些普通型患者，尤其是有可能發展為重癥的患者，并無明顯臨床表現，這使得肺部CT檢查顯得尤為重要。COVID-19的影像學改變迅速，臨床表現多樣。觀察典型病毒性肺炎的影像學改變及一些特異性影像學特征，加強對影像變化的識別，可幫助臨床醫師快速、準確地診斷疾病并判斷患者病情和預后[6]。本研究通過CT影像學評估肺部改善情況，可更簡便地幫助臨床醫師評估患者病情。然而，目前關于COVID-19 肺部炎癥的吸收在CT影像學上尚沒有統一的標準，在既往其他肺炎的研究[9]中，采用了CT 半定量方式，該方式主要是同一層面病灶面積的對比。但此次COVID-19的診治過程中發現，部分患者肺部病灶在好轉時，并未先出現面積的縮小，而是密度的降低，故本研究增加了CT 值的改善進行評估。并由經驗豐富的影像科醫師進行二次研判，得出有價值的結果。但該方式目前并無大型數據支持，需要更大樣本、更加數據化的評分標準及CT 數據模型來支持。

目前針對COVID-19的治療研究十分有限，也缺乏特效方案[5]。KUI 等[8]在湖北三家醫院的137例患者的研究中發現：針對COVID-19的治療，早期呼吸支持促進了疾病恢復和預后改善。本研究發現在患者基礎及癥狀無差異性的情況下，使用HFNC 提高了近3 d的好轉時間。這無疑是對患者的疾病進展進行了有效的醫療干預，提高了患者的治療效率。故本研究認為HFNC 可促進改善COVID-19患者的胸部CT表現。

本研究也存在一定的局限性。兩組患者在采集病史時，既往均無肺部基礎疾病病史，盡早使用HFNC，是否能促進有基礎疾病的COVID-19患者肺部炎癥吸收，并未能在此次研究中進行，有待更大樣本的循證學依據。因疫情發生后，早期人員及物資缺乏，并未能對45例入組患者全部進行血氣檢驗，對氧合指數的評估存在缺陷。本研究選擇了指脈氧反復檢測的模式來進行預警和疾病判斷，HFNC是否能改善普通型COVID-19患者的氧合指數以及促進病毒RNA的轉陰需要進一步的臨床研究。盡管如此，筆者依然倡議在條件允許的情況下，針對普通型COVID-19患者盡早使用HFNC治療，從而降低病重率和病死率。