經皮椎間孔鏡下椎板間入路治療腰4/5椎間盤突出癥的手術技巧

王詩成 潘磊

佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院脊柱關節(jié)外科（廣東佛山528100）

經皮椎間孔鏡下椎板間入路（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）治療部分腰4/5椎間盤突出癥有優(yōu)勢[1]，而掌握該技術有一定學習曲線，相關手術技巧少見報道，本文分析我院采用PEID治療40例腰4/5椎間盤突出癥的臨床特點，探討更佳手術方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2018年2月至2018年11月在我科行PEID治療的腰4/5椎間盤突出癥患者共40例，男24例，女16例，平均年齡（36.5±13.4）歲。納入標準：診斷明確的腰4/5椎間盤突出癥，嚴格保守治療1個月以上無效；排除標準：多節(jié)段腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄、腰椎滑脫、腰椎感染、結核、腫瘤等疾??；無腰椎手術史。

1.2 手術方法見圖1。硬膜外麻醉，俯臥位，C臂機定位椎間隙，后正中旁開1～1.5 cm 進針，側位為椎間隙方向，正位為椎板間隙上緣和外緣交界處，置入工作通道和椎間孔鏡，顯露椎板和黃韌帶，調整工作通道向頭端傾斜使鏡下顯露腰4 椎板下緣，用鏡下磨鉆磨除腰4 椎板下緣及下關節(jié)突內側緣，磨除寬度約7 mm，鏡下椎板咬骨鉗切除部分椎板和黃韌帶，顯露硬膜囊及神經根，調低射頻電凝能量，對椎管內靜脈及硬膜囊和神經根表面的小血管電凝止血，神經剝離子松解神經根和硬膜囊，緊貼關節(jié)突內緣向里旋轉工作通道，將神經根阻擋保護在內側，用髓核鉗取出突出的髓核，射頻成形椎間盤纖維環(huán)，檢查神經根周圍無游離髓核，退出椎間孔鏡系統(tǒng)，縫合切口。

1.3 觀察指標記錄手術時間，開放椎管后的手術時間，術中出血，工作通道向頭端傾斜角度（工作通道初始位置和向頭端傾斜后形成夾角，圖1B與C 通道的夾角），椎板切除面積，術中灌注液壓力。觀察術中、術后并發(fā)癥?；颊咝g前、術后24 h、術后3個月及12個月疼痛視覺模擬評分（VAS）評估手術前后腰痛及下肢放射性疼痛程度，功能障礙指數（ODI）及JOA評分。觀察術中、術后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法采用IBM SPSS 21 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，術前、術后VAS、ODI 及JOA評分采用重復測量的方差分析，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

40例患者均順利完成手術。手術時間（63.8±16.4）min，開放椎管后的手術時間（28.5±8.4）min，術中出血量（10.4±4.2）mL，工作通道向頭端傾斜角度（18.6±7.4）度，椎板切除面積約（0.98±0.32）cm2，術中灌注液壓力（15.6±2.8）KPa。隨訪12～18個月，平均13.6個月，術后各時間點VAS評分、ODI 較術前明顯降低，JOA評分較術前明顯升高（P＜0.01，表1）。本組5例發(fā)生并發(fā)癥，總發(fā)生率為12.5%。1例術中出現(xiàn)頸部疼痛；2例出現(xiàn)腰痛，2例出現(xiàn)下肢麻木，術后均完全恢復。無感染，無腹膜及腹腔臟器損傷，無神經根、硬膜、馬尾神經損傷，無傷口愈合不良，術后1年無復發(fā)。

表1 40例患者術前、術后VAS、JOA評分和ODI 比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

表1 40例患者術前、術后VAS、JOA評分和ODI 比較Tab.1 Comparison of preoperative and postoperative VAS scores，JOA scores and ODI of 40 cases±s

注：P1-2術后24 h與術前比較；P1-3術后3個月與術前比較；P1-4術后12個月與術前比較

術前①術后24 小時②術后3個月③術后12個月④P 值VAS評分（分）7.6±1.3 3.6±0.4 2.2±0.6 1.3±0.5 P1-2=0.015 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01 JOA評分（分）7.8±1.7 14.8±2.4 20.3±2.5 23.9±2.2 P1-2=0.021 P1-3=0.008 P1-4＜0.01 ODI（%）69.4±8.2 15.8±3.4 10.6±2.7 3.6±1.8 P1-2=0.001 P1-3＜0.01 P1-4＜0.01

注：A，正位片；B，側位片；C，調整工作通道后側位片；D，鏡下神經根和髓核

3 討論

經皮椎間孔鏡下椎板間入路同椎間盤鏡下髓核摘除術入路[2]一致，在腰5/骶1 節(jié)段應用廣泛[3]，因腰4/5 椎板間隙常位于椎間盤水平稍下方[4]，直接經椎板間隙穿刺會偏向腰5 椎體，腰4椎板厚度大，椎管橫徑小，硬膜囊占據椎管容積比例大，置入工作通道時易擠壓神經[5]。腰4/5 髓核向尾端移位多見[6]，術中還需要調整工作通道切除腰5 上椎板來顯露向下游離的髓核[7]。

本研究中以椎間隙為目標進行穿刺，針尖位于腰4 椎板間隙外上緣，該方向指向腰5 神經根的肩部。為擴大椎板間隙，術中調整工作通道顯露椎板和黃韌帶連接部，緊貼椎板下緣和關節(jié)突內緣向外上磨除椎板，防止高速磨鉆誤入椎管損傷神經[8]。隨著椎板磨除，椎板間隙面積增大，為工作通道擺動和置入椎管提供了足夠大小骨性通道，避免通道擠壓損傷硬膜囊和神經根，本組僅2例出現(xiàn)下肢輕微麻木，術后2 周完全恢復，與切除足夠范圍椎板后工作通道能順暢置入椎管有關。

顯露椎管后，采用先電凝止血后松解神經的步驟，減少術中出血，保持鏡下清晰的視野，縮短椎管內手術時間，灌注時間過長和灌注壓高將引起硬膜囊和神經根水腫產生神經癥狀[9]。本組病例中開放椎管后的手術時間平均為28.5 min，術后未出現(xiàn)神經根性痛，1例在取出髓核時出現(xiàn)頸痛，手術結束時立刻緩解。術后1年VAS評分和ODI指數均明顯低于術前，JOA評分明顯增加，優(yōu)良率高于90%，且無復發(fā)，療效確切，與文獻報道相符合[10]。但術后腰痛的發(fā)生率為5%，考慮可能與腰椎椎板切除范圍偏大相關[8]。

盡管PEID治療腰4/5椎間盤突出癥存在手術難點，掌握手術技巧亦能取得良好的臨床療效，減少并發(fā)癥。PEID 也有局限性，椎板切除范圍偏大，黃韌帶切除過多是否致硬膜粘連[11]等，手術醫(yī)師應根據椎間盤突出的類型及腰椎的解剖特點選擇合適的手術方式[12]。