新型冠狀病毒肺炎疫情期間胸外科單中心臨床策略

江文洋 任杰 熊銳 馮浩潔 盧子龍 謝頌平 黃杰 耿慶

武漢大學(xué)人民醫(yī)院1胸外科，2耳鼻咽喉頭頸外科（武漢430060）

嚴(yán)重急性呼吸道綜合征冠狀病毒-2（SARSCoV-2）感染是一種可引起急性呼吸道炎癥的傳染性疾病，其病原與引起嚴(yán)重急性呼吸綜合征和中東呼吸綜合征的冠狀病毒有一定區(qū)別［1-2］。世界衛(wèi)生組織已將SARS-CoV-2 感染引發(fā)的疾病命名為新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）。SARS-CoV-2感染后患者主要表現(xiàn)為發(fā)熱、乏力、干咳，部分患者一周后出現(xiàn)呼吸困難，嚴(yán)重者可導(dǎo)致重度肺損傷并進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。SARS-CoV-2 是一種具有高傳染性和致病性的新型冠狀病毒［3-5］。

胸外科術(shù)后普遍存在一定程度的肺部感染，這些均須與COVID-19診斷進(jìn)行鑒別。胸外科手術(shù)患者大多高齡、有吸煙史并伴有慢性阻塞性肺疾病（COPD）等肺部基礎(chǔ)疾病，若合并SARS-CoV-2肺部感染預(yù)后可能較差。因此，在SARS-CoV-2 疫情期間，除了遵循常規(guī)處理原則，還應(yīng)結(jié)合胸外科專業(yè)特點(diǎn)進(jìn)行更嚴(yán)格的防控。本文將疫情期間我科處理SARS-CoV-2 感染病例經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，提出可行的防治措施以改善預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 一般資料2020年1月22日我科確診首例COVID-19 患者。該病例為55 歲女性肺結(jié)節(jié)患者，2020年1月14日入院，完善常規(guī)術(shù)前檢查后于1月17日在全麻下行胸腔鏡下右下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)。1月20日起，患者反復(fù)出現(xiàn)高熱，胸部CT提示雙肺多發(fā)斑片狀陰影，考慮病毒性肺炎可能性大。1月22日，鼻咽分泌物標(biāo)本使用SARS-CoV-2 核酸檢測(cè)試劑盒（熒光PCR 法）檢測(cè)，提示SARS-CoV-2 核酸RNA陽(yáng)性，確診為COVID-19。隨后立即將該患者轉(zhuǎn)至指定隔離病房救治。同時(shí)將同房間患者單間隔離，對(duì)病房?jī)?nèi)剩余23 例患者和36 名在崗醫(yī)務(wù)工作人員進(jìn)行鼻咽拭子篩查。急診手術(shù)為內(nèi)鏡下食管內(nèi)異物取出術(shù)后并發(fā)頸部膿腫、縱隔氣腫的56 歲女性患者，行核酸檢測(cè)陰性，但患者低熱，胸部CT提示雙肺感染，血常規(guī)發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。結(jié)合當(dāng)前疫情，判定該患者為疑似病例。在三級(jí)防護(hù)下，行經(jīng)頸部縱隔切開引流術(shù)。所有確診和疑似人員均在我科接受必要的專科治療后及時(shí)轉(zhuǎn)至醫(yī)院指定隔離病房進(jìn)行隔離治療，對(duì)所有感染人員進(jìn)行隨訪，隨訪截至2020年2月13日。

1.2 方法收集并分析2020年1月10日至2月10日我科感染SARS-CoV-2 病例的臨床表現(xiàn)、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果、手術(shù)期間防護(hù)、治療和轉(zhuǎn)歸等資料。依據(jù)確診時(shí)臨床表現(xiàn)，將COVID-19 分為以下4 種臨床類型：（1）輕型：臨床癥狀輕微，影像學(xué)未見肺炎表現(xiàn)；（2）普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)可見肺炎表現(xiàn)；（3）重型（需符合下列任何一條）：呼吸窘迫，呼吸≥30 次/min；靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg；危重型需符合下列任何一條：出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；出現(xiàn)休克；合并其他器官功能衰竭需ICU 監(jiān)護(hù)治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法收集的數(shù)據(jù)采用描述性統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)表示，相對(duì)數(shù)采用率或比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)我科自確診第1 例COVID-19 患者在內(nèi)的7 d 時(shí)間內(nèi)，經(jīng)核酸檢測(cè)，共確診9 例COVID-19，其中術(shù)后患者3 例、醫(yī)務(wù)人員6 例。術(shù)后患者男1 例，女2 例，年齡43～55 歲。術(shù)前均無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短、肌肉酸痛、乏力等臨床表現(xiàn)，胸部CT 未見感染性病灶。均為擇期手術(shù)，其中2 例為胸腔鏡下肺結(jié)節(jié)切除術(shù)，1 例為食管癌切除術(shù)。同期確診醫(yī)務(wù)人員6 例，男1 例，女5 例，年齡25～54 歲。1 例疑似患者急診手術(shù)為胃鏡食管異物取出術(shù)后，食管穿孔致頸部及上縱隔感染并氣腫形成，行經(jīng)頸部縱隔切開引流術(shù)。所有人員確診時(shí)臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱6 例，咳嗽5 例，胸悶氣短3 例，肌肉酸痛1 例，乏力2 例，無(wú)癥狀2 例。輕型1例，普通型8 例，重型1 例。見表1。

表1 COVID-19 確診和疑似人員臨床表現(xiàn)Tab.1 Clinical manifestations of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

2.2 檢驗(yàn)和檢查結(jié)果確診時(shí)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果為：白細(xì)胞計(jì)數(shù)減低4 例（40%），淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低8 例（80%），乳酸脫氫酶（LDH）升高6 例（60%），C 反應(yīng)蛋白（CRP）升高7 例（70%），血沉（ESR）加快7 例（70%），降鈣素原（PCT）升高5 例（50%）。見表2。胸部CT 檢查提示6 例雙肺多發(fā)斑片狀磨玻璃密度增高影，3 例為單側(cè)肺葉外周型局限性磨玻璃密度增高影（圖1、2），1 例未見明顯異常。

2.3 手術(shù)期間防護(hù)1 例需行急診手術(shù)的疑似患者于隔離房間進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備。接送患者均按三級(jí)防護(hù)要求佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，穿帽子、防護(hù)服、護(hù)目鏡、手套、鞋套等。手術(shù)在負(fù)壓手術(shù)間進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生、護(hù)士及麻醉醫(yī)師實(shí)施三級(jí)防護(hù)。外科醫(yī)生和器械護(hù)士應(yīng)在短袖刷手服外先穿防護(hù)服，再穿手術(shù)衣，拖鞋外使用防護(hù)鞋套，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡。麻醉醫(yī)師加帶面屏，防止氣管插管、吸痰時(shí)感染，氣管插管與呼吸回路之間放置一次性過(guò)濾器，以減少對(duì)呼吸回路的污染。手術(shù)過(guò)程中，重視氣管插管、吸痰操作和使用電外科設(shè)備過(guò)程中產(chǎn)生的氣溶膠。及時(shí)吸走煙霧，減少氣溶膠的擴(kuò)散［6］。

表2 COVID-19 確診和疑似人員實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果Tab.2 Laboratory results of confirmed and suspected diagnosed COVID-19

圖1 COVID-19 患者的胸部CT 表現(xiàn)Fig.1 Chest CT findings in patient with COVID-19

圖2 COVID-19 醫(yī)務(wù)人員的胸部CT 表現(xiàn)Fig.2 Chest CT findings in medical personnel with COVID-19

2.4 治療和轉(zhuǎn)歸所有確診和疑似人員均轉(zhuǎn)入指定隔離病房進(jìn)行治療。輕型、普通型患者，加強(qiáng)支持治療，保證充分熱量，注意水、電解質(zhì)平衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，密切監(jiān)測(cè)生命體征、手指氧飽和度。監(jiān)測(cè)血常規(guī)、生化等指標(biāo)，定期復(fù)查胸部CT、核酸檢測(cè)。必要時(shí)給予吸氧治療。給予阿比多爾口服，每次0.2 g，每日3 次。莫西沙星口服，每次0.4 g，每日1 次。發(fā)熱時(shí)給予連花清瘟膠囊口服，當(dāng)體溫超過(guò)38.5 ℃時(shí)給予雙氯芬酸鈉栓退熱。在病程中，1 例為普通型醫(yī)務(wù)人員進(jìn)展為重型，給予靜脈激素和丙種球蛋白注射治療后好轉(zhuǎn)；1 例重型患者即第1 例患者進(jìn)展為危重型，給予靜脈激素、丙種球蛋白注射、呼吸機(jī)等支持治療，因病情發(fā)展迅速，于確診3 d后因呼吸衰竭死亡。截至2月13日，除死亡患者外的9 例人員臨床癥狀消失，復(fù)查胸部CT 肺部陰影逐步吸收，目前仍處在住院隔離觀察期，其中5 例復(fù)查鼻咽拭子核酸陽(yáng)性。隨訪結(jié)果見表3。我科SARS-CoV-2 感染總病死率10%（1/10），其中患者病死率25%（1/4）（因例數(shù)較少，該病死率僅供參考）。

3 討論

SARS-CoV-2感染潛伏期1～14 d，多為3～7 d，最長(zhǎng)可達(dá)24 d。COVID-19 傳染源主要是SARSCoV-2 感染的患者，無(wú)癥狀感染者也可能成為傳染源；經(jīng)呼吸道飛沫和接觸傳播是主要的傳播途徑，氣溶膠和消化道等傳播途徑尚待明確；人群普遍易感［7］。COVID-19的疑似病例可依據(jù)流行病學(xué)、癥狀、檢驗(yàn)和檢查結(jié)果作出判斷，確診依靠呼吸道或血液標(biāo)本實(shí)時(shí)熒光RT-PCR 檢測(cè)SARS-CoV-2 核酸RNA 陽(yáng)性或病毒基因測(cè)序與之高度同源。值得注意的是，ZHANG等［8］發(fā)現(xiàn)，在感染的后期，肛門拭子中也存在SARS-CoV-2，且肛門拭子陽(yáng)性率高于鼻咽拭子，這表明應(yīng)重視病毒通過(guò)糞口傳播的途徑。

表3 SARS-CoV-2確診和疑似人員治療后轉(zhuǎn)歸Tab.3 Results of confirmed and suspected diagnosed SARS-CoV-2 after treatment

SARS-CoV-2 感染的臨床表現(xiàn)以發(fā)熱為主，可合并咳嗽、肌肉酸痛、乏力、咳痰、頭痛、腹瀉等癥狀。WANG 等［9］報(bào)道了138 例患者的臨床資料，結(jié)果顯示發(fā)熱、乏力、干咳、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低、PT 延長(zhǎng)、LDH 升高分別為98.6%、69.6%、59.4%、70.3%、58%和39.9%。HUANG 等［10］報(bào)道了41 例患者的臨床資料，結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低的患者占63%。LIU等［11］進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，CRP、LDH、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)等血液生化指標(biāo)可能是疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)指標(biāo)。本研究結(jié)果亦顯示，發(fā)熱、咳嗽是患者的主要臨床癥狀，分別占60%和50%，這與感染主要累及肺部有關(guān)。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低、LDH 升高、CRP 升高和ESR 加快的患者分別占80%、60%、70%和70%，這與病毒主要靠淋巴細(xì)胞清除及急性炎癥反應(yīng)有關(guān)。胸外科術(shù)后常因肺部感染引起發(fā)熱或者因手術(shù)后出現(xiàn)吸收熱，但有別與病毒感染引起的發(fā)熱，一般僅持續(xù)3 d，且血常規(guī)提示白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)并無(wú)明顯減低。病毒感染則主要表現(xiàn)為白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低，淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減低。

術(shù)中單肺通氣及手術(shù)操作對(duì)肺組織的牽拉、擠壓不可避免地產(chǎn)生肺損傷，加之術(shù)后常出現(xiàn)程度不同程度的肺部感染，導(dǎo)致胸外科術(shù)后患者胸部CT 出現(xiàn)或多或少的異常改變。因此，CT 影像學(xué)改變須與病毒性肺炎相鑒別。胸部手術(shù)后CT 改變多表現(xiàn)為術(shù)區(qū)相應(yīng)部位密度增高，呈斑片、片狀磨玻璃樣密度或?qū)嵶冇埃叶酁閺那跋群蟆纳隙轮饾u加重的趨勢(shì)，病變以肺底部膈肌附近尤為明顯［12］。如行肺楔形切除、肺段切除等肺葉部分切除術(shù)時(shí)，在肺局部也可能出現(xiàn)沿著切割縫合方向的條片狀高密度炎癥。而COVID-19患者的胸部CT早期呈現(xiàn)局限性單發(fā)的磨玻璃密度樣結(jié)節(jié)、斑片或片狀影，以肺外帶胸膜下明顯。進(jìn)展后可逐步轉(zhuǎn)變?yōu)殡p肺多發(fā)磨玻璃、浸潤(rùn)影，嚴(yán)重者出現(xiàn)肺實(shí)變，胸腔積液少見［13-15］。PAN 等［16］還發(fā)現(xiàn)，在無(wú)嚴(yán)重呼吸窘迫的COVID-19 肺炎患者病程中，胸部CT 表現(xiàn)出最嚴(yán)重的肺部異常約在癥狀出現(xiàn)后的第10天左右。

胸外科手術(shù)患者大多高齡、有吸煙史并伴COPD 等肺部基礎(chǔ)疾病，若合并COVID-19 則預(yù)后可能較差。因此，在COVID-19 疫情期間應(yīng)推遲擇期及限期手術(shù)，嚴(yán)格掌握急診手術(shù)適應(yīng)癥。如需行急診手術(shù)，術(shù)前應(yīng)常規(guī)行胸部CT 和核酸檢測(cè)排查COVID-19。SARS-CoV-2 感染潛伏期長(zhǎng)，核酸檢測(cè)陽(yáng)性率僅為30%～50%。對(duì)于疑似病例仍應(yīng)按確診患者處理，加強(qiáng)三級(jí)隔離保護(hù)措施，防止感染播散。胸外科患者術(shù)后需進(jìn)行呼吸道康復(fù)鍛煉。咳嗽、排痰時(shí)，即使佩戴口罩，仍會(huì)在周圍環(huán)境內(nèi)產(chǎn)生飛沫和氣溶膠。SARS-CoV-2 傳染性強(qiáng)，已有明確證據(jù)證實(shí)可人傳人［17］，其主要通過(guò)呼吸道飛沫及接觸傳播，雖然經(jīng)氣溶膠傳染途徑尚未明確，但若胸外科病區(qū)出現(xiàn)確診病例，病區(qū)所有患者和醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)視為密切接觸者，建議進(jìn)行核酸檢測(cè)或胸部CT 排查。

目前對(duì)于COVID-19 的治療暫時(shí)沒(méi)有特效藥物。營(yíng)養(yǎng)治療是基礎(chǔ)治療手段，是綜合治療措施的核心內(nèi)容之一［18］。如患者出現(xiàn)胸悶氣短等缺氧表現(xiàn)，必要時(shí)可給予鼻導(dǎo)管吸氧，對(duì)于急性低氧呼吸衰竭，可給予經(jīng)鼻高流量氧療，降低呼吸機(jī)的使用率［19］。依據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，抗病毒、抗細(xì)菌、激素等治療可以緩解臨床癥狀和控制病情進(jìn)展，增強(qiáng)患者抵抗力也是有效的治療措施［9］。中藥如舒風(fēng)解毒膠囊和連花清瘟膠囊也能起到緩解癥狀的作用。但這些藥物的療效和安全性仍需通過(guò)臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)［20］。即便如此，疫情早期仍有29%的患者快速進(jìn)展為急性呼吸窘迫綜合征，15%的患者最終死亡。高齡、合并癥多是預(yù)后不良的主要因素［10］。本組病例給予阿比多爾抗病毒、莫西沙星抗細(xì)菌、激素減輕炎癥反應(yīng)、丙種球蛋白增強(qiáng)免疫力等治療效果良好，但1例重型患者仍快速進(jìn)展，于確診3 d后因呼吸衰竭死亡，占總?cè)藬?shù)的10%。

我科死亡患者為55 歲女性，湖北省內(nèi)非武漢市人，1月14日入院時(shí)無(wú)發(fā)熱、咳嗽、胸悶氣短、肌肉酸痛和乏力等表現(xiàn)，血常規(guī)、LDH、CRP、ESR 和PCT等檢驗(yàn)指標(biāo)無(wú)明顯異常，1月14日胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)右下肺外周型磨玻璃密度結(jié)節(jié)，直徑約1 cm，邊緣清晰，在近半年隨訪中有所增大，余肺未見明顯感染表現(xiàn)。1月17日手術(shù)時(shí)術(shù)中大體觀察肺部并未見異常表現(xiàn)。筆者回顧性分析死亡患者資料后，考慮該患者術(shù)后感染SARS-CoV-2 可能性大。首先，該患者入院時(shí)無(wú)典型COVID-19 臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)特異性結(jié)果；其次，雖然COVID-19 早期也可表現(xiàn)為磨玻璃密度結(jié)節(jié)，但患者對(duì)該結(jié)節(jié)隨訪半年，遠(yuǎn)超過(guò)疫情時(shí)間段；再次，胸外科患者術(shù)后本就存在肺部感染、免疫功能降低等風(fēng)險(xiǎn)，由于我院為疫區(qū)中心城區(qū)，一旦患者家屬或探視人員潛伏感染SARS-CoV-2，極有可能傳染給患者并造成迅速進(jìn)展；最后，雖然患者術(shù)前伴隨無(wú)癥狀、無(wú)胸部CT 表現(xiàn)的潛伏感染可能性極小，但仍不能完全排除。診療過(guò)程仍有許多可以改進(jìn)的地方，如推遲該患者手術(shù)、做好排查、隔離、防護(hù)工作等。

SARS-CoV-2 疫情期間應(yīng)推遲擇期或限期手術(shù)，嚴(yán)格把握急診手術(shù)指征。急診手術(shù)應(yīng)按三級(jí)防護(hù)處理。胸外科尤其要重視鑒別SARS-CoV-2感染和術(shù)后常規(guī)并發(fā)癥如發(fā)熱、肺部感染等。若胸外科病區(qū)出現(xiàn)確診病例，建議全科人員進(jìn)行核酸檢測(cè)或胸部CT 排查。早發(fā)現(xiàn)、早報(bào)告、早隔離、早治療是改善COVID-19 預(yù)后的最佳防治措施。