鈣化型乳腺癌的分子分型特點及其預后分析

胡仰玲 曾輝 何子龍 徐維敏 秦耿耿 陳衛國

南方醫科大學南方醫院放射科（廣州510515）

乳腺癌是全球女性中最常見的癌癥，隨著醫療技術的發展和人民生活水平的提高，乳腺癌的檢出率逐步提高，但目前仍然是病死率較高的癌癥［1］。微鈣化是早期乳腺癌重要且相對特異的表現，其作為增加乳腺癌惡性程度的影像學標記物，尤其是對臨床觸診陰性的隱匿型乳腺癌的早期診斷十分重要［2］。越來越多的研究提示伴隨鈣化征象的乳腺癌惡性風險更高，預后更差，更容易復發。鑄型鈣化已被認為是乳腺癌患者預后的一項獨立危險因素，且更容易出現腋窩淋巴結轉移［3］。乳腺癌轉移是一個涉及多因素、多階段的復雜過程，其治療和預后一直以來都是關注的熱點和難點［4］。迄今為止，微鈣化在乳腺組織形成的相關分子機制及在乳腺癌進展中的作用機制尚未完全明確［5］。僅靠傳統的病理組織學分類已不能滿足當今腫瘤研究和診治的要求，精確地掌握乳腺癌分子分型特征是個體化精準治療的必要前提。乳腺癌在分子水平上具有高異質性，不同分子分型對應的臨床治療反應和預后生存不同［6］。近年來，部分研究提出與分子分型密切相關的雌激素受體（estrogen receptor，ER）、孕激素受體（progesterone receptor，PR）、人表皮生長因子受體2（human epidermal growth factor receptor 2，Her-2）的表達與影像學征象也存在一定的關聯［7-10］。由此可見，不同分子分型也可能形成不同的影像學特征［9，11］。鈣化作為乳腺癌的主要惡性征象之一，其形態及分布特征可能因分子分型不同而截然不同。本研究基于不同分子分型乳腺癌患者臨床病理特征，具體分析鈣化X 線影像特征（形態、分布）與腫瘤分子分型之間的關系，重點探討鈣化型乳腺癌分子分型的分布特點及其預后風險，旨在深入了解鈣化型乳腺癌的潛在分子機制，為乳腺癌的個體化治療提供更準確的依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象回顧性分析南方醫科大學南方醫院2012年1月至2017年10月病理證實的631 例乳腺癌患者臨床資料，包括臨床資料、影像診斷報告、病理診斷結果、免疫組化結果等。其中鈣化型乳腺癌376 例，無鈣化型乳腺癌255 例。

1.2 方法根據ER、PR、Her-2、腫瘤增殖指數（Ki-67）的表達情況，劃分4 種乳腺癌分子分型：Luminal A 型、Luminal B 型、三陰性型、Her-2 過表達型。乳腺X 線檢查主要采用Siemens Mammomat Novation DR 全數字化乳腺X 線機。所有病例均行頭尾位及內外斜位攝影片，必要時行局部加壓或放大攝影。影像評估：由兩位高年資影像科醫師以美國放射學會的乳腺影像報告和數據系統（breast imaging reporting and data system，BI-RADS）（第5 版）［12］為標準，對乳腺病灶進行BI-RADS 分類，并詳細分析鈣化形態及分布。

1.3 判斷標準ER、PR 陽性標準：免疫組化腫瘤細胞染色陽性細胞在10%以上；Her-2 免疫組化染色（++）或（+++）為陽性，0 或（+）為陰性；Ki-67 增殖指數＜14%為陰性，≥14%為陽性。乳腺癌分子分型的判定標準見表1。

表1 乳腺癌分子分型的判定標準Tab.1 Criteria for breast cancer molecular types

1.4 統計學方法采用SPSS 20.0 統計軟件分析。符合正態分布的定量資料，以（>）表示，組間差異的比較采用單因素方差分析；定性資料以例數（%）的形式表示，組間差異的比較采用交叉表χ2檢驗，期望頻數不滿足要求時采用確切概率法。以單因素分析篩選出的有統計學意義的變量作為自變量，分別以鈣化和預后淋巴結轉移作為因變量，最終建立二分類Logistic 回歸方程。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同分子分型的乳腺癌的臨床特征631 例乳腺癌 患 者中，Luminal A 型61 例，Luminal B 型376 例，三陰性型66 例，Her-2 過表達型128 例。不同分型乳腺癌臨床特征見表2，在BI-RADS 分類、病理分型、淋巴結轉移上的差異均有統計學意義（P＜0.05）。相比Luminal A 型及三陰性型乳腺癌，Luminal B 型和Her-2 過表達型乳腺癌在乳腺X 線診斷時更多判為BI-RADS 5 類（P=0.008）；病理結果提示，相比Luminal A 型，Luminal B 型、三陰性型乳腺癌、Her-2 過表達型乳腺癌為浸潤性導管癌更多見，差異有統計學意義（P＜0.001）；此外，Luminal B 型和三陰性型乳腺癌病理多提示伴有淋巴結轉移，而Luminal A 型和Her-2過表達型乳腺癌的淋巴結轉移率相對低，差異有統計學意義（P= 0.001）。但在年齡分層上差異無統計學意義（P＞0.05）。

表2 不同分子分型乳腺癌患者的基本特征Tab.2 The characteristics of breast cancer patients in different molecular types 例（%）

2.2 乳腺癌分子分型與鈣化X 線征象的相關分析631 例乳腺癌患者中，376 例鈣化，255 例無鈣化。根據是否鈣化，從鈣化的形態及分布去分析不同分子分型乳腺癌的差異，結果表明，鈣化X 線影像征象與乳腺癌分子分型相關，Her-2 過表達型及Luminal B型乳腺癌多伴有鈣化（78.9%、61.7%），Luminal A 型、三陰性型乳腺癌的鈣化率相對較低（42.6%、25.8%），組間差異均有統計學意義（P＜0.001）；此外，鈣化的形態及分布均與乳腺癌分子分型相關，組間差異均有統計學意義（P= 0.008；P= 0.003）。Her-2 過表達型乳腺癌鈣化大多呈細小多形性或線樣分支狀，Luminal B 型則為細小多形性居多，兩者均以線樣、段樣分布多見；Luminal A 型、三陰性型乳腺癌鈣化類型多呈細小多形性，Luminal A 型乳腺癌線樣、段樣分布、成簇分布均可見；三陰性型則成簇分布更為多見。見表3。

表3 不同分子分型乳腺癌的鈣化征象分析Tab.3 Analyzing the characteristics of calcification in different breast cance molecular types 例（%）

2.3 不同分子分型乳腺癌出現鈣化X 線征象的Logistic 回歸分析通過對不同分子分型乳腺癌進行Logistic 回歸分析，提示分子分型是乳腺癌出現鈣化X 線征象的影響因素，相比之下，Her-2 過表達型較Luminal B 型鈣化的風險更高（OR= 4.977，P＜0.001；OR=2.270，P=0.008），見表4。

2.4 鈣化型乳腺癌預后的Logistic 回歸分析以病理淋巴結轉移為預后因素，單因素Logistic 回歸分析提示分子分型和病理分型均可能是鈣化型乳腺癌預后淋巴結轉移的影響因素；其中，Luminal B 型提示危險性相對較高（OR=4.4，P=0.002）。多因素Logistic 回歸分析結果進一步證實Luminal B 型是鈣化型乳腺癌淋巴結轉移的獨立危險因素（OR= 2.753，P= 0.05），見表5。

表4 不同分子分型乳腺癌出現鈣化X 線征象的Logistic 回歸分析Tab.4 Logistic regression analysis of mammography calcification in different breast cancer molecular types

表5 鈣化乳腺癌患者淋巴結轉移的Logistic 回歸分析Tab.5 Logistic regression analysis of lymph node metastasis in breast cancer patients with calcification

3 討論

隨著分子生物學的快速發展，乳腺病理學也從傳統的組織學分類，發展至乳腺癌分子分型特征的精確分類，這是個體化精準治療的必要前提。乳腺癌分子分型不同，其腫瘤生物學行為也呈現出不同的形態學模式、微觀病理學表現以及影像成像特征。乳腺癌的生物多樣性可能體現在影像學特征中，所以研究其影像學特征也可能有助于區分不同的分子表型。

微鈣化是早期乳腺癌的一個非常重要且相對特征的X 線表現。鈣化通常被認為與浸潤性癌相關的導管內成分的標志物。有報道指出50%浸潤性導管癌含有惡性鈣化，95%難觸及腫塊的導管原位癌以鈣化征象被發現［2］；越來越多的研究表明，伴隨鈣化征象的乳腺癌惡性風險更高，預后更差；尤其鑄型鈣化更容易出現腋窩淋巴結轉移［3］。另外，伴鑄型鈣化的乳腺癌，其實際病灶比例往往比影像學顯示的大得多，這主要是由于其內廣泛的導管內成分［13］。

關于乳腺癌微鈣化影像學特征（形態、分布、范圍）與病理免疫組化指標ER、PR 及Her-2 表達的關系已有諸多報道，但目前尚無定論；尤其對鈣化型乳腺癌的分子分型研究及分子機制也尚未明確［9，14］；較多研究提出乳腺癌微鈣化與ER、Her-2的表達情況關系密切，在Luminal B 型和Her-2過表達型中更可能發現鈣化，而在三陰性型中分布較少［15-16］，本研究也得出類似的結論。不同于TAMIMI 等［6］及WU 等［9］的研究，本研究對不同亞型乳腺癌進行更詳細的BI-RADS 評估；相比Luminal A 型及三陰性型乳腺癌，Luminal B 型和Her-2 過表達型在乳腺X 線診斷時更多判為BIRADS 5 類；說明分子分型可能為未來臨床診斷乳腺癌的惡性程度提供更多參考價值。此外，本研究分析不同分子分型乳腺癌的鈣化情況，闡明了Her-2 過表達型及Luminal B 型更容易出現鈣化。本研究發現鈣化的形態及分布與分子分型也存在一定的相關性；Her-2 過表達型乳腺癌鈣化大多呈細小多形性或線樣分支狀，Luminal B 型則為細小多形性居多，兩者均呈線樣、段樣分布多見；三陰性型則成簇分布更多見；Luminal A 型線樣、段樣分布、成簇分布均可見。

本研究Luminal B 型和Her-2 過表達型鈣化的形態及分布均提示其惡性程度較高，原因可能是：（1）ER 及Her-2 可能參與鈣離子的轉運過程；如絕經后婦女容易骨折，其原因大多是雌激素影響鈣質的流失；有文獻［17］報到ERα影響骨質愈合過程；另外有研究提出Her-2 過表達可促進前列腺癌骨轉移［18］，也可涉及骨肉瘤的進展過程［19］。（2）腫瘤壞死產物及腫瘤自主分泌的代謝產物等都可形成鈣化，有研究提出鈣化的類型可能成為乳腺癌惡性程度的預后因素，Luminal A 型多為非壞死性鈣化（包括不定形和點狀鈣化），Her-2 過表達型多呈壞死性鈣化（包括多形和線性鈣化）；壞死鈣化往往比非壞死鈣化具有更高的組織學等級［13］。也有研究［20］提出鈣化增加與腫瘤壞死過程有關。腫瘤生長過于迅速缺乏血供營養則可發生壞死，且Her-2 陽性多為易局部復發和轉移的高級別腫瘤，生長比較快；Luminal B 型的判別標準：一是腫瘤細胞增殖指數Ki-67 更高，二是Her-2 表達稍高，兩者都與腫瘤細胞增殖關系密切。因此，筆者大膽猜測Lumina B型和Her-2過表達型大多可能是腫瘤壞死產生鈣化，導致惡性程度更高。此外，不同于其他研究［21-22］，本研究重點討論了不同分子分型與鈣化型乳腺癌預后情況的內在聯系，并提示分子分型影響鈣化型乳腺癌淋巴結轉移的危險因素，且Luminal B 型的危險性相對更大。進一步研究可嘗試以腫瘤壞死為出發點，挖掘ER 及Her-2 與鈣化形成的分子機制，更深入探討分子分型與鈣化的內在聯系，更精準指導臨床個體化治療。

MAZARI 等［8］提出Her-2 陽性且伴微鈣化的乳腺癌患者在新輔助化療后可達到病理完全緩解。有研究［20］提出新輔助治療可以改變鈣化的數量，鈣化數量的減少與臨床部分緩解具有一定的相關性。不同分子分型對應的臨床治療反應和預后生存不同［21-22］。分子亞型的確定可有助于開展治療計劃和監測治療效果。乳腺癌在分子水平上的高度異質性是精準治療中的一個很大的障礙。探討乳腺癌的分子亞型臨床特征及其與乳腺鈣化影像學特征的內在聯系，有助于進一步揭示乳腺癌的生物學特性，為乳腺癌患者臨床療效的預判提供更為準確的依據，為乳腺癌患者個體化治療提供有力的指導。多學科診療模式也是目前醫學發展趨勢；此外，多/跨學科結合的醫學研究模式，也為疾病研究開展提供更多的新方向和可能性，如乳腺癌早期骨轉移的靶向治療、靶向治療（例如免疫療法）與其他診療形式（生物標記物、分子成像等）相結合的新型診療策略、影像組學與基因組學的結合等，均為解決腫瘤異質性這一難題提供了新思路［23-24］；作為一種新興研究方法，尚有許多關鍵科學問題和技術有待進一步探索。本文基于臨床、影像資料及病理結果的乳腺癌分子分型與鈣化X 線征象的相關性探討，可為后續更深入的多/跨學科研究提供基礎性數據支持。

此外，本研究也存在不足之處：（1）缺乏大樣本數據，限制了預后分析和多變量分析的效果；（2）收集的病例缺乏診治及生存期等信息，難以進行轉移部位的統計及生存期的分析；（3）回顧性研究可能存在混淆偏倚；（4）本研究是單中心進行的，鈣化型乳腺癌的預后情況若通過多中心結合的研究來驗證則更有說服力。綜上所述，未來研究需不斷改進，為鈣化性乳腺癌的診治提供更多可能性。