頸動脈多普勒超聲聯合經顱彩色多普勒超聲評估頸內動脈-椎基底動脈吻合血流動力學的臨床價值

張紅偉 王丹 劉良進 萬躍 劉琨 王志濤

江漢大學附屬湖北省第三人民醫院1超聲影像科，3放射科，4神經內科（武漢430033）；2武漢市中心醫院體檢中心（武漢430000）

原始三叉動脈、寰前節間動脈、舌下動脈、內聽動脈在成年前尚未退化則形成永存頸內-基底動脈吻合（persistent internal carotid-basilar anastomosis，PCVBA）［1］，與腦血管疾病發生密切相關［2］。既往多通過磁共振造影、CT 血管成像（CT angiography，CTA）篩查顱內血管走形特點，但成像時間長、檢查費用高，或存在放射性，推廣受限［3］。經顱彩色多普勒超聲（transcranial color code sonography，TCCS）價格低廉、無創，可實現實時監測，已成為篩查顱內動脈血流動力學改變的常用方法，對顱內血管結構、血流動力學變化有較高的診斷價值［4］。頸動脈多普勒超聲（carotid doppler ultrasound，CDU）為無創性監測頸部血管血流動力學變化的手段，能清晰顯示血管內徑，指導動脈狹窄判斷，對管壁厚度、鈣化、斑塊及血管內血流情況顯示好。但對其與TCCS 聯合用于評估PCVBA 血流動力學特征的報道鮮少見。本研究擬對PCVBA患者分別采用CDU、TCCS 檢查，觀察頸內動脈、基底動脈血流動力學特征，以期提高臨床對此類血管變異的認識，為PCVBA 診斷提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料連續收集2013年1月至2019年5月經CTA 證實為PCVBA 患者共10 例。入選標準：經CTA 證實為PCVBA，存在永存三叉動脈、永存舌下動脈或永存寰前節間動脈；入院2 周內完成CDU、TCCS 檢查；影像學及臨床資料完善。排除標準：影像學資料不全；枕窗、顳窗透聲性不滿意；妊娠、哺乳期女性或兒童。其中男7 例，女3 例，年齡38～76 歲，平均（59.5 ± 10.7）歲；其中永存三叉動脈6 例，永存舌下動脈3 例，永存寰前節間動脈1 例。1.2 方法（1）CTA 檢查。入院行頭頸部CTA 檢查，荷蘭Philips 公司Brilliance 16 層螺旋CT 掃描儀，仰臥，肘前正中靜脈高壓注入對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL），延遲掃描，閾值110 Hu，固定頭頸部，完成橫軸面掃描，自下頜骨下緣掃描至顱頂部，經頸聯合CTA 自主動脈弓掃描至顱頂，管電壓120 kV，電流200 mAs，螺距1.188，轉速0.5 s/r，層厚0.8 mm，層間距0.6 mm，矩陣512 × 512，圖像傳輸至Phlips Extended BrillianceTM后處理工作站，進行容積再現、最大密度投影，以椎動脈內徑低于2.0 mm 視為椎動脈發育不良，以顯影不連續定義為缺如。（2）CDU 及TCCS 檢查。荷蘭Philips 公司IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，低頻凸陣探頭（2.0 ～3.5 MHz）及高頻線陣探頭（9.0 ～12.0 MHz），觀察頸內、頸外動脈情況，確認是否存在異常分支，測定雙側椎動脈椎間隙內徑、收縮期流速峰值（peak systolic velocity，PSV）及血管阻力指數（resitance index，RI），椎動脈內徑低于2.0 mm 視為椎動脈發育不良。TCCS 檢查采用IU22 型彩色多普勒超聲診斷儀，純凈波探頭，頻率2.0 ～3.5 MHz，測定雙側顱內段椎動脈、基底動脈PSV、RI，觀察異常血流分支分布，壓迫頸總動脈確定血供來源。1.3 圖像分析選擇2 名高資歷影像科醫師對圖像進行雙盲閱片，觀察永存頸內動脈-椎基底動脈吻合血管特點，兩人意見不相同時協商后取相同意見。永存動脈診斷及分型均參照文獻［5］。

2 結果

2.1 病變分布及部位10 例患者中存在永存三叉動脈6 例（左側3 例，右側3 例），存在永存舌下動脈3 例（左側1 例，右側2 例），存在永存寰前節間動脈1 例（右側）。

2.2 CTA 檢查永存動脈椎動脈顱外段、顱內段同側、對側椎動脈情況6 例永存三叉動脈發于單側，2 例存在同側頸內動脈起始段狹窄，4 例中1 例存在后循環缺血性梗死灶，合并對側椎動脈缺如；CTA 檢查5 例均伴基底動脈近段發育不良，雙側椎動脈正常顯影，1 例同側椎動脈正常，但對側主動脈缺如。分型：Ⅰ型3 例，Ⅱ型2 例，Ⅲ型1 例。3 例永存舌下動脈CT 掃描發現同側頸內動脈狹窄，狹窄程度50%～70%，伴潰瘍性斑塊，合并后循環缺血性梗死灶；CTA 見三叉舌下動脈起始于顱外段頸內動脈，穿過舌下神經管與基底動脈吻合，3 例均伴同側椎動脈缺如，2 例對側椎動脈缺如，1 例纖細，2 例對側椎動脈發育不良；1 例永存寰前節間動脈，為Ⅰ型，見表1、圖1-3。

表1 CTA 檢查永存動脈椎動脈顱外段、顱內段同側、對側椎動脈及基底動脈發育情況Tab.1 CTA examination of the development of the extracranial，ipsilateral，contralateral and basilar vertebral arteries of the vertebral artery with permanent artery

2.3 永存動脈椎動脈顱外段血流動力學參數6例永存三叉動脈中1 例對側椎動脈顱外段內徑纖細，1 例同側椎動脈顱外段纖細，其余同側、對側椎動脈顱外段內徑均≥2.0 mm；PSV 正常或降低，RI值上升。3 例永存舌下動脈及1 例永存寰前節間動脈均起始于顱外段頸內動脈分支，呈低阻血流頻譜特點；4 例患者同側、對側椎動脈顱外段內徑均異常纖細，伴同側、椎動脈顱外段RI 上升，對側RI 正常，1 例永存舌下動脈患者對側椎動脈顱外段未探及血流，見表2。

表2 永存動脈椎動脈顱外段血流動力學參數Tab.2 hemodynamic parameters of extracranial segment of vertebral artery of permanent artery

2.4 永存動脈椎動脈顱內段、基底動脈發育情況TCCS 探及2 例永存三叉動脈與基底動脈中遠部匯合，椎動脈顱內段PSV 降低或正常，RI 值正常或降低。5 例基底動脈近端發育不良，伴PSV 降低，壓迫同側頸總動脈后基底動脈遠端血液流速降低。3 例永存舌下動脈與1 例永存寰前節間動脈同側椎動脈顱內段與顱外段血流狀態存在差異，顱內段血流充盈正常，PSV 基本正常，RI 正常；1 例永存三叉動脈對側椎動脈顱內段未探及血流，2 例永存舌下動脈對側椎動脈顱內段未探及血流，1 例永存舌下動脈對側椎動脈顱內段纖細，PSV 降低，RI 正常，1 例永存寰前節間動脈對側椎動脈顱內段PSV 降低，RI 升高，10 例永存動脈基底動脈近端血流均顯示，PSV 正常或略有降低，IR 正常。見表3。壓迫同側頸總動脈時，同側椎動脈顱內段、基底動脈近端血流速度均降低，表明顱內段及基底動脈血供均來源于頸內動脈。

表3 永存動脈椎動脈顱內段、基底動脈動血流動力學參數Tab.3 hemodynamic parameters of intracranial segment and basilar artery of vertebral artery with permanent artery

3 討論

據報道，永存頸內-椎基底動脈吻合大部分為永存三叉動脈，其次為永存舌下動脈，永存寰前節間動脈及內聽動脈相對罕見［6，9，11］。本研究結論與以上統計結果基本相符，僅10 例永存頸內-椎基底動脈吻合患者，6 例均為永存三叉動脈，3 例為永存舌下動脈，余1為永存寰前節間動脈。POUR 等［7］表示，較大一部分永存頸內-椎基底動脈吻合均以單發為主，左右側發病比例相當，雙側相對少見。本研究10 例永存動脈患者皆為單側發病，左右側發病比例相似，與以上結論一致。一般永存頸內-椎基底動脈吻合患者多數無明顯癥狀，偶在體檢時被發現，或因頭暈、劇烈頭痛、后循環缺血檢出。本研究10 例永存頸內-椎基底動脈吻合患者大部分均主訴頭暈，或伴對側肢體乏力表現，考慮可能因椎動脈發育不良影響小腦后下動脈血流灌注，誘發后循環缺血癥狀。10 例永存頸內-椎基底動脈吻合患者中共出現后循環梗死4 例，均合并不同程度同側頸內動脈狹窄，筆者分析可能由于頸內動脈來源斑塊或血栓經過頸內-椎基底動脈吻合到達大腦后動脈引起栓塞或頸內動脈狹窄導致大腦后動脈低灌注引起腦缺血，造成后循環梗死。故臨床上發現此類頸動脈伴粥樣硬化斑塊合

并椎基底動脈供血區腦梗死患者需警惕是否存在永存頸內-椎基底動脈吻合。

圖1 永存三叉動脈Fig.1 Persistent trigeminal artery

圖2 永存舌下動脈Fig.2 Persistent sublingual artery

圖3 顱底TCCS 不標準切面，顯示頸內動脈顱外段分支Fig.3 Non-standard TCCS section of skull base shows extracranial branches of internal carotid artery

依據國外研究報道，顱外段頸內動脈分支異常起源于顱內動脈，可被超聲探及，故可作為顱內外動脈病變的篩查選擇［8］。本研究發現，永存三叉動脈起始于頸內動脈海綿竇段，吻合于基底動脈中上段，顱外段頸動脈超聲可能無法探及血流特征，同時TCCS 由于該區域位置較深，可能也無法探及血流。本研究永存三叉動脈患者6 例中僅2 例TCCS 探及與基底動脈中遠段吻合，但雙側顱外段椎動脈RI 皆較高，與基底動脈狹窄或閉塞時血流動力學特征類似，考慮與遠端血管病變所引起基底動脈近端血流阻力上升有關。故當超聲探及雙側椎動脈高阻力血流時需警惕永存三叉動脈存在或可能存在基底動脈發育不良。本研究超聲顯示，基底動脈近端發育不良患者PSV 降低，與基底動脈狹窄、閉塞相似，需重視兩者鑒別。同時部分基底動脈近端血流PSV 常呈正常血流特點，易忽視，故需與CTA 或數字減影血管造影結果共同判別是否存在永存動脈。一般永存三叉動脈以Ⅰ型多見，Ⅱ型次之，Ⅲ型少見［9］，本研究結果與之相符。而永存舌下動脈及永存寰前節間動脈Ⅰ型一般起始于顱外段頸內動脈，永存舌下動脈從C1～C3 水平頸內動脈發出，經舌下神經管進入顱腔，吻合于基底動脈［10］。本研究超聲篩查永存舌下動脈滿足此類循環特點。通常吻合處下側基底動脈發育不良者常伴交通動脈缺如，本組3 例均有同側椎動脈缺如，超聲無法探及血流或呈低PSV、高阻力特點；伴對側椎動脈缺如或纖細及不同程度椎動脈發育不良，呈無血流或呈低PSV 或正常RI/高RI 特點。但本組TCCS 探查3 例永存舌下動脈與1 例永存寰前節間動脈同側椎動脈顱內段及基底動脈血流動力學情況與顱外段存在明顯差異，考慮可能與顱內后循環血供均起始于頸內動脈系統有關，導致血液流速及阻力正常。故對超聲血流顯像探及存在顱外段頸內動脈或頸外動脈分支、單側或雙側椎動脈發育不良但同側顱內椎動脈或基底動脈無血流或血流正常時需警惕永存舌下動脈或永存寰前節間動脈存在［11］。此外，還需重視永存舌下動脈、永存寰前節間動脈與頸外動脈分支變異的鑒別，兩者在血管內徑、血流阻力方面均呈現相似的特征，但頸外動脈變異分支RI 與頸外動脈相同。故通過超聲探查單側或雙側椎動脈形態及血流變化特點可用于輔助篩查是否存在永存動脈。

另外，本研究發現，永存舌下動脈與永存寰前節間動脈Ⅰ型血流動力學特點相似，僅依據血流灌注特點通常無法準確區分，此時需重視解剖特點在兩者鑒別中的作用，雖永存舌下動脈與永存寰前節間動脈Ⅰ型均起始于頸內動脈，但Ⅰ型永存寰前節間動脈起點較永存舌下動脈低，故經超聲初篩異常后可結合CTA 進一步驗證，確認兩者匯入途徑，一般舌下永存動脈經舌下神經管與椎動脈吻合，而永存寰前節間動脈經椎動脈枕段吻合后經枕骨孔進入顱內，可以此作為兩者鑒別依據。