原發性干燥綜合征的口腔微生態失調的護理對策

魏亭亭 秦葦 吳豐寅 周海燕

溫州醫科大學附屬第一醫院風濕免疫科（浙江溫州325035）

原發性干燥綜合征（primary Sjogren′s syndrome，PSS）是一種以外分泌腺進行性破壞為特征的慢性自身免疫性疾病，90%患者以結膜及黏膜干燥為主要表現。PSS的發病率約0.33%～0.77%，且發病男女比約1∶10，主要影響30 ～50 歲的中年婦女［1］。唾液腺功能失調將引起口腔微生態穩態環境的改變，會導致多種口腔疾病，包括口臭、口腔潰瘍、萎縮性舌炎、牙齒片狀脫落，嚴重者可表現為猖獗性齲病，從而造成患者身心不適［2］。近年來隨著第二代測序技術（NGS）包括16S rDNA測序技術的發展，微生態研究以探索菌群組成、豐度和多樣性的優勢被廣泛應用于口腔、腸道、陰道等多種微生態環境研究，這為我們呈現微生態環境特征提供了技術支持［3］。良好有效的臨床護理對于減少并發癥的產生，促進疾病的康復，改善預后等具有重大意義［4］。通過一般常規的口腔護理，能有效減少口腔感染，改善口腔功能，但針對PSS 患者口腔微生態環境改變，臨床改善效果并不顯著［5-6］。本文旨在通過對原發性干燥綜合征患者口腔微生態環境分析，并比較特殊臨床護理與常規護理對口腔微生態環境改變的差異，以期尋找適合PSS 患者的口腔護理策略，為PSS 患者口腔疾病的預防與護理提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月1日至2018年10月31日我院風濕免疫科收住的原發性干燥綜合征患者70 例為研究對象。隨機分成觀察組和對照組各35 例。其中觀察組男9 例，女26 例，年齡30 ～79 歲，平均（51.73 ± 12.13）歲；對照組男3 例，女32 例，年齡26 ～81 歲，平均（51.76 ± 11.16）歲。兩組年齡、文化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.1.1 納入標準（1）自愿參與，并簽署知情同意書；（2）根據2002年干燥綜合征國際分類（診斷）標準或2012年ACR 或2016年國際干燥綜合征分類（診斷）標準，診斷為原發性干燥綜合征的患者；（3）有口腔疾病表現，包括口干、舌炎、口腔潰瘍及齲齒。

1.1.2 排除標準（1）不愿意或者不能提供填寫問卷資料；（2）有精神病史；（3）患感染性疾病的患者，如腸病、支氣管擴張、艾滋、乙肝、丙肝等；（4）入選前1月內使用抗生素的患者；（5）合并糖尿病、高血壓、心、肝、腎、肺等重大臟器慢性疾病；（6）其他原因引起的口腔疾病的患者。

1.2 方法

1.2.1 護理方法對照組口腔護理方法：護理人員采用0.9%生理鹽水棉球以《基礎護理學》第六版中口腔護理方法清潔牙面、舌面及頰部。觀察組應用針對性護理干預方法，詳細護理方法如下：（1）口腔pH 值的干預：三餐后、睡前采用2%碳酸氫鈉溶液漱口，含漱時間約5 min，漱口時充分鼓動嘴巴，用舌不斷攪動，使漱口液反復沖擊口腔。（2）局部按摩運動，口腔加濕：告知患者咀嚼無蔗糖或或木糖醇的口香糖，15 min/次，2 次/d；可以做鼓腮動作，扣擊同側的腮腺部位，或者按摩腮部及下頜部，刺激腮腺分泌；避免使用阿托品、山莨菪堿等抑制或者減少唾液分泌的藥物；使用如麥冬、沙參、甘草、枸杞等中藥泡水漱口，以利生津潤燥止渴。（3）口腔疾病的預防、處理：每日檢查口腔黏膜有無潰瘍、白斑等，及時發現，遵醫囑對癥用藥，口腔破潰口服開刻力或康復新液，或涂抹制霉菌素于口腔感染處，必要時使用抗生素等治療。（4）健康教育，口腔防護：鼓勵患者每日多飲水，≥2 000 mL/d；正確使用牙線清潔牙齒間隙，用軟毛或超軟毛小頭牙刷刷牙，保持口腔清潔。

1.2.2 調查方法由風濕免疫科工作經歷≥3年、經專題培訓合格的護師專業技術職稱以上的臨床護理人員于患者住院第1 天和住院第14 天分別發放口腔健康影響程度量表（OHIP-14 中文版），應用統一的指導語解釋本研究的目的以及量表填寫方法，填寫完畢后當場收回。此量表以“因牙齒或口腔的問題影響發音”、“味覺變差”、“口腔內出現明顯疼痛”等14 個條目組成，每一個條目評分分為五級，即0、1、2、3、4 分別表示“無”，“很少”，“有時”，“經常”，“很經常”。總得分最少0 分，最多56分，分數越低表示口腔越健康，分數越高表示口腔健康越差。此次研究共發放量表140 份，回收有效問卷140 份，即有效回收率為100%。

1.2.3 微生物群落分析采用16s RNA 測序，得到第14 天時觀察組和對照組各自的微生物群落組成。將兩組的測序數據進行質控后得到高質量的數據，利用qiime1 工具進行微生物注釋，得到觀察組和對照組各自的微生物組成以及相對應的豐度，基于主成分分析（PCoA）原理，進行兩組之間物種組成的β分析。利用R 統計軟件的“vegan”包基于微生物豐度得到觀察組和對照組的香農指數［7］和辛普森指數［8］，再進行兩組之間物種多樣性的α分析。

1.3 統計學方法采用R.3.5.2 統計軟件，計量數據用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗比較。在微生物群落分析中，采用秩和檢驗進行觀察組和對照組的比較，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理前后口腔健康狀況及改善效果比較研究發現針對PSS 患者兩組不同的口腔護理效果具有顯著差異。在住院第1 天，兩組OHIP-14評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；第14天，兩組OHIP-14 評分均較住院第1 天時降低，且觀察組降低幅度明顯大于對照組，護理效果顯著，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前后口腔健康狀況及改善效果比較Tab.1 The improvementoral health status of two groups before and after nursing ±s>

表1 兩組護理前后口腔健康狀況及改善效果比較Tab.1 The improvementoral health status of two groups before and after nursing ±s>

注：護理效果，第14 天較第1 天OHIP-14 得分下降程度

組別對照組觀察組t 值P 值第1 天12.74±1.054 13.11±1.051 0.249 0.804第14 天9.40±0.914 7.66±0.694 1.518 0.134護理效果3.43±0.461 5.46±0.592 2.705 0.009 t 值7.673 9.222 P 值＜0.001＜0.001

2.2 兩組護理后口腔微環境組成比較對經兩種不同方案護理后的PSS 患者口腔菌群進行微生物群落分析。PCoA 結果分析（β-多樣性分析）中可以發現觀察組和對照組的微生物組成明顯分為兩類（圖1A），說明觀察組和對照組的微生物組成明顯不同。

2.3 兩組護理后口腔微生態多樣性比較為了進一步比較兩組內部微生物群落的異質性，進行α-多樣性分析。觀察組的香農指數和辛普森指數都明顯高于對照組，且差異具有統計學意義（P＜0.05）。這說明對PSS 患者實施針對性口腔護理其口腔的微生物群落變得更加豐富，微生物組成多樣性改善明顯。見表2 和圖1B、1C。

表2 兩組護理后口腔微生態α-多樣性分析結果比較Tab.2 The results of α-diversity in oral microecology of two groups between regular and specific nursing

圖1 微生物群落多樣性分析Fig.1 Microbial community and diversity analysis

3 討論

口腔微生物種類多樣，并且共棲、競爭和拮抗在口腔不同部位，與人類口腔組織和器官建立起動態平衡的關系［9］。YAN 等［10］發現PSS 患者口腔微生態多樣性較健康者明顯下降，總豐度中變形菌相對豐度低于健康者，其中以厚壁菌門、擬桿菌門、變形菌門、放線菌門、梭桿菌門為主要菌群。唾液與防治齲病的發生密切相關，具有濕潤、清潔、抗微生物、調節口腔pH 值的作用［11］。而PSS由于免疫性炎癥反應會使唾液腺破壞，唾液量分泌減少，唾液流速及緩沖能力下降，口腔清除能力明顯下降，口腔內微生物滋生增多，酸性產物增加［12］，pH 值低于正常［13］，增加真菌感染機會，尤其是念珠菌病發病率提高［14］。念珠菌與齲病的發生發展有一定的相關性。PSS 患者長期使用激素治療，會使唾液蛋白發生改變，可能引起齲齒的發生發展［15］。口腔微生態系統的失衡與口腔疾病密切相關，從而影響口腔健康［16］。

及時有效的口腔護理可以改善口腔健康狀況，大大減少口腔相關疾病的發生率，促進原發疾病的康復。在留有氣管插管或留著胃管的昏迷患者中應用2.5%的碳酸氫鈉溶液進行口腔護理可以明顯減少霉菌感染發生率［17］。在本研究中，筆者發現無論是對照組還是觀察組，經過14 d的常規護理和特殊護理，兩組OHIP-14 量表評分均表現出明顯下降，提示兩種護理方案在一定程度上均能改善患者口腔健康狀況。除此之外，雖然對照組和觀察組在第1 天與14 天OHIP-14 量表評分均無明顯差異，但是在OHIP-14 量表評分改善程度方面，特殊護理較常規護理方案顯示出顯著的優越性。口腔微生態失調容易引起口腔感染，常規的口腔護理采用生理鹽水溶液，只能清潔口腔，無殺菌及其他改善菌群分布的作用，而且生理鹽水中水分蒸發后形成高滲溶液，氯化鈉在口腔黏膜組織上的大量蓄積，導致口腔上皮細胞發生脫水、皺縮和破裂等病理改變，繼而發生口干、口腔黏膜出血等一系列表現［18］，更進一步破壞口腔內微生態環境穩態。因此常規生理鹽水的口腔護理難以滿足患者需求，護理質量較低，難以提高患者滿意度。

另一方面，與常規口腔護理對比，針對性口腔護理方法在PSS 患者口腔微生態失調中優勢顯著，且具有較好的針對性、有效性和舒適性。PSS患者由于唾液腺病變，唾液分泌減少，一方面使碳酸鹽系統的緩沖功能進而減弱；另一方面唾液對口腔的清潔作用減弱，食物殘存，大量酸性物質產生，口腔呈酸性，口腔pH 值明顯降低，使口腔生態系統失衡［19］。護理人員利用堿性溶液中和pH 值，改變口腔的酸性環境，進而調整糾正口腔微生態環境的酸堿度。同時通過咀嚼、做鼓腮狀動作、生津中藥漱口能促進分泌唾液腺，加強碳酸鹽系統緩沖功能，從而加強口腔清潔作用。再配以后期的正確刷牙宣教，強化刷牙清潔力度，定期檢查齲齒情況，加強防護，及時治療口腔疾病。本研究的口腔微生態多樣性分析顯示，經特殊護理，PSS 患者口腔微生物分布較常規護理組顯著改變，更重要的是，特殊護理組患者的口腔微生物菌群的多樣性明顯上升，提示以上針對性護理干預調節口腔微生態系統是可行的。

此外，常規生理鹽水由于咸味，口感差，容易引起患者惡心、嘔吐等不適感，患者依從性較差。相反，針對性的口腔護理是醫患共同參與完成，患者有參與感、滿足感、成就感；護士的自我價值得到體現，從而使醫護關系、醫患關系得以更好的維系改善；更重要的是通過有效的溝通，良好的健康教育，護理工作更加細致到位，著重體現了優質護理，人文關懷，患者滿意度進一步得到提高，具有較大的社會效益。通過本次研究結果顯示，觀察組OHIP-14量表評分結果明顯優于對照組，分析原因，針對性口腔護理法能有效清除口腔異物，殺滅口腔細菌，保護口腔黏膜，維持恒定的口腔pH 值，而且觀察組的口腔的微生物群落更加豐富，微生物更加趨近于健康人群，更好地維護口腔微生態平衡。

綜上所述，與常規護理相比，針對性口腔護理可以顯著改善PSS 患者口腔微生態多樣性及口腔健康情況，降低PSS 患者口腔相關疾病發生率，促進疾病康復，臨床上值得推廣。