脊柱結核并發(fā)HIV感染患者手術治療特點分析

鮑銳 劉曉陽 任鵬 張峰 梁海燕 王茹 付玲 甘地守

脊柱結核是常見的肺外結核，在骨關節(jié)結核中約占50%[1]。目前的治療方法包括術前藥品治療及手術治療，前者為術前常規(guī)給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺(H-R-E-Z)四聯(lián)抗結核藥品治療2～4周，是基礎治療必不可少的環(huán)節(jié)；而后者則保證了清除病灶、重建脊柱穩(wěn)定、預防和矯正脊柱畸形、改善及恢復神經功能。但隨著近年來人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染及傳播呈上升趨勢，脊柱結核并發(fā)HIV感染(簡稱“雙重感染”)的患者并不罕見[2]。針對雙重感染患者的特殊性，是否應在臨床治療中采取不同的方法或策略還不是很明確。筆者通過雙重感染患者與單純脊柱結核患者手術治療特點與效果的對比分析，為雙重感染患者的手術治療提供一定參考。

對象和方法

一、研究對象

1.一般資料：選取2013—2018年貴州省貴陽市公共衛(wèi)生救治中心經手術治療的符合入組標準且確診為雙重感染的5例患者(觀察組)，以及與之性別、年齡、手術方式相匹配的5例單純脊柱結核患者(對照組)的臨床資料。其中觀察組患者均為男性，年齡38～55歲，平均(48.0±6.3)歲；術前CD4+T淋巴細胞計數(shù)平均為(435.0±104.8)個/μl；胸椎結核(胸7、8)1例、胸腰段結核(胸12腰1)2例、腰椎結核(腰4、5及腰5骶1各1例)2例；術前疼痛視覺模擬評分(VAS評分)為4～9分；脊髓損傷分級標準[采用美國脊髓損傷學會(ASIA)分級標準]情況為：C級1例、D級3例、E級 1例。對照組患者也均為男性，年齡29～63歲，平均(45.0±11.1)歲；胸椎結核(胸7、8)1例、胸腰段結核(胸12腰 1)2例、腰椎(腰4、5)1例、腰骶椎(腰5骶1)1例；術前VAS評分為3～8分；ASIA分級情況為：C級1例，D級4例。兩組病灶在胸椎、胸腰椎的6例患者臨床表現(xiàn)均為胸腰背部疼痛及肋間神經痛，在腰椎、腰骶椎的4例患者則表現(xiàn)為腰背部疼痛及伴有下肢神經癥狀；兩組患者均隨訪12～36 個月，平均(18.4±3.9)個月。其他臨床資料見表1。

2.入組標準：(1)兩組患者均經手術組織病理活檢證實為脊柱結核；(2)隨訪時間達1～3年；(3)觀察指標包括術中出血量、術后引流量、住院時間、術后并發(fā)癥、VAS疼痛評分等，排除臨床資料不全者；(4)兩組患者均排除并發(fā)高血壓、糖尿病、肝腎疾病、心臟病、惡性腫瘤、慢性細菌感染，以及有明確手術禁忌證者；(5)手術前后均行脊柱X線、CT及MR等影像學檢查，所有患者均為1～2個運動單元病變節(jié)段、1～2個胸腰椎椎間隙受累，均存在椎體破壞或塌陷、椎間隙狹窄、椎旁或腰大肌膿腫等胸腰椎結核病灶，排除并發(fā)脊柱多節(jié)段結核病灶、畸形，脊柱后、側凸改變。

二、手術方法

1.術前準備：(1)所有患者術前均常規(guī)行血常規(guī)、ESR、CRP、CD4+T淋巴細胞計數(shù)、分泌物PCR、肝腎功能等檢測，以及影像學(X線、CT、MR)、心電圖、彩色超聲等檢查，必要時行頭顱增強MR或腰椎穿刺。(2)需排除心、腦、肝、腎、肺等重要器官的手術禁忌證，尤其需要排除結核性腦膜炎、開放性肺結核、急性血行播散性肺結核及其他部位活動性結核病。(3)給予H-R-E-Z四聯(lián)方案強化抗結核治療2～3周。(4)依據(jù)美國CDC對HIV感染臨床分期及CD4+T 淋巴細胞分級系統(tǒng)[3]對觀察組患者進行HIV感染臨床分期及CD4+T淋巴細胞的分級判斷，由感染科會診后給予規(guī)律高效抗逆轉錄病毒療法(HAART)治療[4]。(5)待兩組患者結核中毒癥狀減輕、一般狀況改善、ESR及CRP逐漸下降，觀察組患者CD4+T淋巴細胞計數(shù)>200個/μl以上時行手術治療[3]。

2.術式介紹：(1)前路手術。適用于脊柱前中柱破壞嚴重、椎旁膿腫較大、椎體破壞明顯者。方法是患者側臥位，取開胸或腹部切口，切開皮膚顯露胸腹腔，結扎胸、腰椎椎體節(jié)段血管，顯露椎體，清除病椎及壞死組織，椎體上置釘，放置鈦籠或骨塊以重建椎體穩(wěn)定。(2)后路手術。適用于脊柱后凸明顯、椎體破壞不穩(wěn)、椎管受壓、需要矯形、椎間隙破壞者。方法是取胸、腰椎后正中切口，切開皮膚及骶棘肌附著，行椎板外剝離肌肉達關節(jié)突關節(jié)，顯露兩側椎板，行后路椎體內固定，在C形臂X線透視下定位病變椎體，經椎弓根植入椎弓根螺釘，再行椎間開窗減壓或經椎弓根入路行病灶清除，切除壞死組織及變性骨組織，前方植入鈦籠或骨塊重建脊柱穩(wěn)定。(3)前后聯(lián)合入路手術。適用于單純前路或后路手術不能解決的患者，但手術時間較前兩者長。方法是后路先在C形臂X線透視下定位椎體，經椎弓根植入椎弓根螺釘，再行前路病灶清除加鈦籠或植骨。

3.評價指標：手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、術后并發(fā)癥，以及隨訪中傷口愈合情況、下肢神經運動恢復情況(如術后VAS疼痛評分和ASIA分級情況)，并觀察和判斷病椎恢復情況(行X線攝影或CT掃描)等。其中：VAS改善率(%)[5]=[(術前評分-末次隨訪評分)/術前評分]×100%。

三、統(tǒng)計學處理

表1 兩組患者(各5例)術前一般情況的比較

注CRP：C-反應蛋白；ESR：血紅細胞沉降率；VAS評分：視覺模擬評分(疼痛)

表2 兩組患者(各5例)手術及臨床一般情況的比較

疼痛評分采用秩和檢驗，均以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、手術情況

10例患者均順利完成手術，其中觀察組和對照組患者行前路手術者分別為1例和2例、后路手術者分別為3例和2例、前后聯(lián)合入路者均為1例。兩組患者手術時間為2.1～4.2 h；術中出血量為200～1200 ml；術后引流量為110～420 ml。兩組患者在手術時間的差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而術中出血量、術后引流量、住院時間的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均>0.05)(表2)。

二、治療效果

1.觀察組患者CD4+T淋巴細胞：觀察組患者術后CD4+T淋巴細胞計數(shù)隨訪期間均維持在正常水平，平均(435.0±109.8)個/μl。

2.兩組患者VAS評分：觀察組術后3～8 d VAS評分達到1～3分[平均(2.4±0.7)分]，平均改善率為(66.67±9.31)%；對照組患者術后3～8 d VAS評分達到1～2分[平均(1.4±0.5)分]，平均改善率為(68.46±5.21)%，兩組術后VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(秩和檢驗，P=0.347)。

3.傷口愈合：觀察組1例患者出院1周時出現(xiàn)引流口竇道形成，經3個月擴創(chuàng)、換藥、控制CD4+T淋巴細胞計數(shù)達正常后逐漸愈合；其余患者切口均一期愈合。2例患者(兩組各1例)由于高頻電刀使用不慎出現(xiàn)少量皮膚壞死，經19、23 d換藥處理后愈合。

4. ESR：兩組患者術后6個月均恢復正常。

5. ASIA分級：術后6個月ASIA分級除1例觀察組患者末次隨訪時為D級外，兩組其他患者均達到E級。

6.并發(fā)癥：兩組患者均無神經損傷、內固定斷裂；下肢神經運動功能恢復，兩組均各為優(yōu)4例、良1例，恢復良好。

7.骨質愈合情況：術后采用脊柱正側位X線攝影評估。10例患者術后3個月均未發(fā)生骨塊或鈦籠移位、塌陷情況，6個月后骨質愈合良好，末次隨訪未發(fā)現(xiàn)斷釘斷棒情況；但觀察組9個月時出現(xiàn)1例鈦籠塌陷現(xiàn)象，予口服抗骨質疏松藥品，繼續(xù)隨訪下未有特殊不適。

討 論

脊柱結核能夠引起關節(jié)畸形和肢體癱瘓，是骨關節(jié)結核中危害程度最大的一種[6]。抗結核藥品治療是脊柱結核的主要治療方法，但部分抗結核藥品無法到達病灶中心，故對已形成脊柱畸形、有明顯壓迫癥狀、抗結核藥品治療效果不理想的患者進行手術治療是理想的選擇。手術固定及骨移植融合術可提高脊柱穩(wěn)定性、緩解壓迫癥狀，能夠極大地提高治療效果和生存質量[7]。由于HIV感染后CD4+T淋巴細胞功能下降、數(shù)量減少，致機體免疫功能下降或喪失，故HIV感染者的結核感染率較一般人群感染率高[8]，成為HIV感染者死亡的首要原因，約占其相關死亡的30%[9]。同時，隨著全球HIV與MTB雙重感染率居高不下，考慮到HIV感染者可能存在的骨質疏松現(xiàn)象[10]，如何安全有效地為該類患者進行手術治療，也成為有關學者關注的焦點。

對于行手術治療的患者，為保證機體各個臟器功能可以耐受手術，術前對患者進行心、肝、肺、腎、腦等機能的調整是圍手術期的重要工作。由于HIV感染者自身營養(yǎng)狀態(tài)較差，應依據(jù)HIV感染臨床分期及CD4+T 淋巴細胞分級系統(tǒng)對其進行分期、分級的診斷；另外，由于CD4+T淋巴細胞計數(shù)是評估免疫功能的主要指標[11]，故HIV感染者的手術治療需根據(jù)CD4+T淋巴細胞計數(shù)的絕對數(shù)進行評估，當CD4+T淋巴細胞計數(shù)<200個/μl時，提示術后各種并發(fā)癥將明顯升高[12]，只有在CD4+T淋巴細胞計數(shù)達200～400個/μl 以上，且肝腎功能、心肺功能等指標均正常時手術才有安全保障，才能減少并發(fā)癥，提高患者生存力。本研究觀察組患者嚴格CD4+T淋巴細胞計數(shù)在200個/μl以上時方進行手術，術后無并發(fā)癥產生，提示脊柱結核并發(fā)HIV感染患者的手術是安全有效的。另外，觀察組出現(xiàn)1例皮膚壞死及竇道形成者，其CD4+T淋巴細胞計數(shù)較其他4例Ⅰ期切口愈合者低，與Bates等[13]對AIDS并發(fā)四肢骨折患者的研究結果一致。

HIV的傳播途徑主要為血液傳播，手術操作應按照規(guī)范的消毒隔離程序處理，術者在傳遞器械時動作要求穩(wěn)、準，須加倍小心縫針及銳利器械的傳遞；術中丟棄的線頭、紗布術后須統(tǒng)一處理；術后送檢標本應明確標注，且病理和生化檢驗標本應有嚴格消毒隔離程序；術后拔引流管、換藥等換下的物品均要進行規(guī)范處理。但考慮術中的銳器極易刺傷術者，造成醫(yī)務人員HIV感染，故目前國內有條件的醫(yī)院在職業(yè)暴露預防和術中防護中，均要求所有手術醫(yī)護人員按照三級職業(yè)暴露防護要求佩戴有防護眼鏡的口罩，戴雙層乳膠手套，穿一次性防水手術衣、袖套、靴套[14]；并建議麻醉師插管時使用可視電子喉鏡，遠離患者呼吸道，預防被噴出物污染。但觀察組患者進行手術時，由于條件所限，以及考慮患者的經濟負擔，未采用高價格的高端防護裝備，僅在手術操作、傳遞器械、縫合傷口時極為謹慎，可能是導致觀察組患者手術時間明顯長于對照組的原因；但觀察組術中出血量、術后引流量、術后VAS 評分、術后ASIA分級、下肢神經運動功能恢復及并發(fā)癥發(fā)生情況與對照組患者差異無統(tǒng)計學意義，提示兩組患者在保證手術指征的前提下，脊柱結核是否并發(fā)HIV感染不會影響手術的安全性和可操作性。

綜上所述，脊柱結核并發(fā)HIV感染患者術前需對CD4+T淋巴細胞計數(shù)進行評估和糾正，并在嚴格遵守一定的手術治療防護原則的前提下，可以采用單純脊柱結核患者的手術方法，無需進行其他差別化處置。但由于本組患者病種較特殊、例數(shù)較少、隨訪時間較短，致本研究結論的參考性有待大樣本做進一步驗證。