2015—2019年西安市680例耐多藥結核病患者耐藥情況分析

馬進寶 任斐 曾令城 陳明偉

世界衛生組織(WHO)《終止結核病策略》提出到2035年要將因結核病死亡率降低95%，而耐藥結核病將是我們面對的挑戰之一[1]。耐多藥結核病(MDR-TB)治愈率較低，國內文獻報道MDR-TB治療成功率為50%～65%左右[2-4]。制定合理的化療方案是MDR-TB治療成功的基礎，在制定MDR-TB化療方案時，應掌握本地區耐藥監測資料，充分評估本地區耐藥患者的例數、類型和發展趨勢，以便有把握地挑選用于耐藥結核病治療的藥品[5]。西安市胸科醫院是西安市14個區(縣)耐藥結核病定點收治醫院，承擔著西安市地區耐藥結核病的篩查、治療和管理工作。筆者對西安市2015—2019年確診的MDR-TB患者對乙胺丁醇(EMB)、鏈霉素(Sm)、丙硫異煙胺(Pto)、阿米卡星(Am)、卷曲霉素(Cm)、對氨基水楊酸鈉(PAS)、左氧氟沙星(Lfx)、莫西沙星(Mfx)等藥品的耐藥率及其變化情況進行分析，為制訂MDR-TB患者的抗結核藥品治療方案提供依據。

資料和方法

一、 研究對象

收集2015年1月至2019年12月西安市14個區(縣)和西安市胸科醫院診斷為MDR-TB的患者共680例為研究對象，其中男472例(69.4%)，女208例(30.6%)；年齡7～84歲，中位年齡32歲；初治346例，復治334例。

二、 液體培養及藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)

1.具體方法：采用BACTEC MGIT 960培養系統(美國BD公司產品；簡稱“MGIT 960”)進行液體培養，參照《結核分枝桿菌藥物敏感性試驗標準化操作程序及質量保證手冊》[6]操作。取處理好的痰標本0.5 ml加入MGIT 960液體培養管中，放入MGIT 960中進行培養，培養陽性標本，進一步用MPB64單克隆抗體(杭州創新生物檢控技術有限公司)進行測定，對鑒定為MTB菌株進行表型藥物敏感性試驗(簡稱“藥敏試驗”)。一線抗結核藥物INH、RFP、EMB、Sm的耐藥性應用MGIT 960液體藥敏試驗檢測，INH的濃度為0.1 μg/ml，RFP的濃度為1.0 μg/ml，Sm的濃度為4 μg/ml，EMB的濃度為2 μg/ml；二線抗結核藥品耐藥性應用比例法藥敏試驗檢測，Lfx的濃度為2 μg/ml，Mfx的濃度為2 μg/ml，Am的濃度為30 μg/ml，Cm的濃度為40 μg/ml,Pto的濃度為40 μg/ml，PAS的濃度為1 μg/ml。

2.質量控制(簡稱“質控”)：(1)MGIT 960液體藥敏試驗使用1麥氏單位標準菌株(H37Rv，來自每年度MTB藥物敏感性試驗熟練度測試時中國CDC發放的菌株)稀釋10倍后做工作液，接種0.5 ml工作液到對照培養基，工作液稀釋100倍后接種到含藥培養基；若藥敏試驗結果均為敏感，則質控合格。(2)比例法藥敏試驗檢測使用1麥氏單位標準菌株(同上)，將工作液菌懸液按1∶100稀釋得到10-2菌懸液，將10-2菌懸液按1∶100稀釋得到10-4菌懸液，分別接種于含藥培養基及中性培養基，若藥敏試驗結果均為敏感，則質控合格。實驗室室內質控合格后進行正常試驗。本院實驗室2015—2019年度全國MTB藥敏試驗熟練度測試(室間質評)結果均為優秀。

三、相關定義

根據化療史分為初治與復治患者。

初治患者指有下列情況之一者：(1)從未因結核病應用過抗結核藥品治療的患者；(2)正進行標準化療方案規律用藥而未滿療程的患者(登記分類以治療開始時為準)；(3)不規則化療未滿1個月的患者[7]。

復治患者指有下列情況之一者：(1)不合理或不規律應用抗結核藥品治療≥1個月的患者；(2)初治失敗和復發患者[7]。

四、數據收集

由2名經過培訓的住院醫師查閱MDR-TB患者的住院及隨訪病歷，并對所記錄結果進行交叉核對。

五、統計學處理

使用SPSS 18.0軟件進行統計學分析，計數資料組間比較采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

一、2015—2019年西安市不同MDR-TB類別患者耐藥情況分析

680例MDR-TB患者對Sm、EMB、Lfx、Mfx的耐藥率較高，分別為85.7%、37.5%、40.1%、31.3%；對Am、Cm、Pto、PAS的耐藥率較低，分別為4.4%、4.3%、4.6%、14.4%。初治患者中對EMB、Am、Lfx 等3種藥品的耐藥率低于復治患者，其差異有統計學意義(P值均<0.05)；初治患者中對Mfx、Cm、Pto 等3種藥品的耐藥率低于復治患者，但差異差異無統計學意義(P值均<0.05)；初治患者中對Sm及PAS的耐藥率高于復治患者(表1)。

二、2015—2019年西安市MDR-TB患者對8種藥品的耐藥率變化情況

三、 二線藥物交叉耐藥情況分析

對Am耐藥的30例中有21例(70.0%)對Cm耐藥，對Cm耐藥的29例中有21例(72.4%)對Am耐藥，Am和Cm呈高度交叉耐藥(表3)；對Lfx耐藥的273例中有205例(75.1%)對Mfx耐藥，對Mfx耐藥的213例中有205例(96.3%)對Lfx耐藥(表4)。

表1 2015—2019年西安市初、復治MDR-TB患者對8種藥品的耐藥性檢測結果分析

注Sm=鏈霉素；EMB=乙胺丁醇；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Lfx=左氧氟沙星；Mfx=莫西沙星；Pto=丙硫異煙胺；PAS=對氨基水楊酸鈉

表2 西安市MDR-TB患者對8種藥品的耐藥率在2015—2019年間的變化情況

注Sm=鏈霉素；EMB=乙胺丁醇；Am=阿米卡星；Cm=卷曲霉素；Lfx=左氧氟沙星；Mfx=莫西沙星；Pto=丙硫異煙胺；PAS=對氨基水楊酸鈉。a：MDR-TB患者例數。表中括號外數值為”耐藥患者例數”，括號內數值為”耐藥率(%)”

表3 2015—2019年西安市對阿米卡星(Am)和

表4 2015—2019年西安市對左氧氟沙星(Lfx)和

討 論

陜西省僅49%的縣(區)醫院開展了MTB分子生物學檢測，56%的縣(區)醫院開展了MTB培養[8]，可見陜西省內結核病相關實驗室建設還較薄弱，導致大部分結核病患者基于經驗性用藥。本研究回顧性分析了2015—2019年西安市MDR-TB患者對抗結核藥品的耐藥情況，希望對西安市MDR-TB患者的用藥提供參考。

本研究顯示，西安市MDR-TB患者對一線抗結核藥品Sm、EMB的耐藥率較高，結果與趙冰等[9]對全國耐藥基線調查的結果基本一致，且上述2種藥品的耐藥率在2015—2019年內未見明顯變化，因此在選擇藥物時不應優先考慮該2種藥品來組成化療方案。我國《耐藥結核病化學治療指南(2019)》[10]中亦指出，如果經過評估EMB達到了有效藥品的標準，可以考慮將其加入治療方案中，但不應作為核心藥品。

氟喹諾酮類藥品對MTB有較強的殺菌作用，其在耐藥結核病的治療中占有重要地位，WHO[11]2019年耐藥結核病治療指南中將氟喹諾酮類藥品置于A組。本研究結果顯示，5年內西安市MDR-TB患者對Lfx、Mfx的耐藥率較高，分別達40.1%、31.3%；其高耐藥率可能與氟喹諾酮類藥品在呼吸和結核領域的濫用及MTB對其耐藥穩定性較強有關[12]，因此在選用氟喹諾酮類藥品時應盡量獲得氟喹諾酮類藥品的藥敏試驗檢測結果。研究發現，熔解曲線檢測氟喹諾酮類藥品耐藥性有較高的敏感度及特異度[13]，有條件的醫院可早期使用熔解曲線進行氟喹諾酮類藥品的耐藥性檢測。在缺乏藥敏試驗檢測結果的情況下，考慮低代及高代氟喹諾酮類藥品的耐藥率，選擇高代氟喹諾酮藥品更有把握組成有效的抗結核藥品治療方案。

《耐藥結核病化學治療指南(2015)》[14]中指出注射劑是MDR-TB患者治療方案中第一步選擇的藥品，而《耐藥結核病化學治療指南(2019)》[10]將注射劑歸入C組藥品，本研究顯示西安市對Am及Cm的耐藥率均較低，考慮到本研究結果，在對上述2種藥品進行藥敏試驗的檢測結果顯示敏感時仍是較好的可選藥品?！赌退幗Y核病化學治療指南(2019)》[10]中指出，Am和Cm有交叉耐藥性；本研究發現耐Am菌株70.0%對Cm耐藥，回顧本研究中同時耐Am及Cm的21例患者，發現其中19例僅有Am的暴露史,Am耐藥率結果與曹廣云等[15]及Du等[16]研究結果基本一致；但與車洋等[17]報道的44%耐藥率及何貴清等[18]報道的60%耐藥率不同。因此，對于Am耐藥的MDR-TB患者，仍有使用Cm的空間，但不應作為首選藥物。

MTB的inhA基因突變時，對Pto和INH有交叉耐藥性[19]；Huo等[20]研究認為，既往有Pto暴露史會增加inhA基因的突變率，從而增加對INH及Pto的耐藥率；本次研究對Pto的5年內(2015—2019年)耐藥率均較低，因此確定患者無inhA基因突變及Pto暴露史，即使缺乏對Pto的藥敏試驗檢測，仍可以選擇Pto作為有效的抗結核藥品使用。

本研究中2019年較2015年西安市MDR-TB患者對二線抗結核藥品的耐藥率均有所下降；黨麗云等[21]研究顯示，本地區耐藥率呈現下降趨勢,研究者考慮這可能與近年來醫保政策的廣泛推廣、醫療資源投入增加、醫療水平提高，使大部分患者能夠得到規范化治療有關。Lu等[22]研究發現，我國西北地區對二線抗結核藥品的耐藥率高于中東部，考慮這種差異與社會經濟發展水平相關。因此，更多的經濟投入和醫保政策的推廣對降低二線抗結核藥品的耐藥率將是有利的。

本研究分析了西安市2015—2019年MDR-TB患者除異煙肼與利福平外對8種抗結核藥品的耐藥情況，為本地區MDR-TB患者制訂抗結核藥品治療方案提供參考，尤其為缺乏對二線抗結核藥品藥敏試驗檢測結果時的經驗性用藥提供了參考。本研究為回顧性研究，是為不足之處，可能會產生回顧性偏倚；另外，未能分析西安不同地區的耐藥情況也是本次研究的不足之處。