腐蝕性上消化道狹窄的治療效果及并發癥

魏便霞，劉丹，楊薈玉，劉冰熔

(鄭州大學第一附屬醫院 消化內科，河南 鄭州 450052)

口服腐蝕性物質會使胃腸道出現廣泛而嚴重的損傷，上消化道狹窄是最常見的長期并發癥，多發生于食道，是臨床治療的難題[1-2]。狹窄擴張術是消化道狹窄的首選治療方法，包括探條和球囊擴張[2-7]。當長期或反復擴張仍無法達到足夠的消化道管徑時，可采用支架置入、狹窄段切除或食管替代手術等治療方式[5,8]。2～6歲的兒童和30～40歲的成人是腐蝕性上消化道狹窄的高發人群[9]。與兒童誤服所致消化道狹窄不同，成人多為自殺式攝入腐蝕性物質，吞食量更大，造成的消化道損傷及狹窄往往更復雜，臨床治療難度更大[5,8]。本文收集鄭州大學第一附屬醫院近10 a腐蝕性上消化道狹窄的病例資料并進行隨訪，探討腐蝕性上消化道狹窄的治療方式及其療效，并將成人與未成年人的資料進行對比分析，以期為今后臨床治療及判斷預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象本研究為回顧性研究，以2010年1月至2019年6月于鄭州大學第一附屬醫院就診的36例腐蝕性上消化道狹窄患者為研究對象，根據年齡分為成人組(≥18歲，23例)和未成年組(<18歲，13例)。成人組男13例，女10例，年齡18～68歲，平均(42.57±16.49)歲；未成年組男9例，女4例，年齡1～14歲，平均(4.38±3.93)歲。

1.2 觀察指標分析腐蝕劑性質、狹窄部位、吞咽困難程度、各種治療方式的療效及并發癥發生情況。吞咽困難程度根據Atkinson吞咽困難量表進行評價：0分表示能正常飲食或無吞咽困難，1分表示能吞咽一些固體食物，2分表示只能吞食半固態食物，3分表示只能吞咽液體，4分表示不能吞咽任何東西或完全吞咽困難[6]。治療有效的終點定義為最后1次治療后，吞咽困難程度降低2分及以上，并至少保持12個月[6]。

1.3 統計學方法應用SPSS 22.0統計軟件進行分析。不符合正態分布的定量資料采用中位數和四分位數M(P25，P75)表示，采用秩和檢驗比較；定性資料以率(%)表示，組間比較采用Fisher確切概率法。均采用雙側檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本病情成人組多發食管狹窄16例(69.6%)，其中10例為2處狹窄，6例為3處狹窄；未成年組多發食管狹窄7例(53.8%)，其中6例為2處狹窄，1例為3處狹窄。成人組中食管遠端狹窄最多見，占19例(82.6%)，并發胃腔/幽門狹窄6(26.1%)例。未成年組中食管各段狹窄占比無明顯差異，并發胃腔/幽門狹窄1例(7.7%)。兩組腐蝕劑性質、狹窄部位、Atkinson評分差異無統計學意義(均P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者腐蝕劑性質、狹窄部位、Atkinson評分比較[n(%)]

2.2 治療方式成人組和未成年組均有3種治療方式：狹窄擴張術、支架置入術和外科手術，兩組患者各治療方式上差異無統計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療方式比較[n(%)]

2.3 治療效果4例患者因最后一次治療后未達到隨訪時間標準(12個月)而未能進行治療效果評價，最終32例患者完成療效評價，其中成人組21例，未成年組11例。成人組隨訪12～80個月，中位隨訪時間為36個月；未成年組隨訪12～95個月，中位隨訪時間為44個月。兩組患者隨訪時間差異無統計學意義(P>0.05)。治療后成人組Atkinson評分降低3.0(3.0，4.0)分，未成年組Atkinson評分降低3.0(3.0，4.0)分。根據Atkinson吞咽困難量表評分，共31例(96.9%)患者治療有效。成人組95.2%(20/21)的患者治療有效，未成年組100%(11/11)的患者有效，兩組療效差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4 并發癥及處理36例患者中，共8例(22.22%)患者出現術中或術后并發癥，成人組21.74%(5/23)出現并發癥，未成年組23.08%(3/13)出現并發癥。兩組并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4.1狹窄擴張術并發癥 狹窄擴張術最常見并發癥為食管穿孔，占12.1%(4/33)。成人組3例(15.0%)，2例經胃腸減壓、空腸營養及對癥支持治療后穿孔愈合，1例出現食管胸腔瘺，因患者拒絕接受支架置入治療，術后6個月以來一直接受胃腸減壓及空腸營養管腸內營養治療。未成年組出現食管穿孔1例(7.7%)，經胃腸減壓、空腸營養及對癥支持治療后穿孔愈合。兩組食管穿孔發生率差異無統計學意義(P>0.05)。

2.4.2支架置入術并發癥 成人組支架置入術后出現繼發性縱隔炎1例、消化道出血1例。繼發性縱隔炎患者經支架位置調整及抗炎支持治療后好轉，消化道出血患者出血量少，經禁食及抑酸藥物治療后癥狀緩解。未成年組支架置入術后出現X線下食管支架無法取出1例，在食管胃十二指腸鏡下順利取出。另外，支架移位是支架置入術治療的常見問題(不歸為并發癥)，占68.4%(13/19)。成人組53.8%(7/13)的患者出現支架移位，未成年組100.0%(6/6)出現支架移位，兩組支架移位率差異無統計學意義(P>0.05)。移位患者接受支架位置調整術或支架取出再置入術。

2.4.3外科手術并發癥 成人組無患者出現外科手術并發癥。未成年組出現1例管狀胃代食管術后食管殘端腹壁瘺，經空腸營養管及腹壁引流管置入治療6個月后瘺口愈合；此例患者管狀胃代食管術后4月余還出現了吻合口狹窄，行狹窄擴張術治療4次，現患者吞咽困難評分1分。

3 討論

腐蝕性消化道狹窄的治療是世界性難題，在發展中國家較常見[1-2]。意外或故意攝入強酸性或強堿性等腐蝕性試劑后，整個胃腸道均會受到嚴重損傷，上消化道狹窄是最常見的長期并發癥，大多數狹窄位于食道[10]。本研究中，成人食管腐蝕性狹窄大部分(82.6%)位于食管遠端，63.9%的患者為多發性食管狹窄。研究表明，腐蝕性消化道狹窄的部位和嚴重程度取決于所攝入腐蝕性物質的種類、量、濃度，以及與黏膜接觸的時間[5,8,10]。食管多發性狹窄的主要原因包括：(1)攝入腐蝕性試劑后，食管黏膜較胃腸道其他部位先接觸腐蝕劑；(2)食管存在3處生理性狹窄，在解剖結構上減慢了腐蝕性物質攝入后從食管通過的速度，延長了食管黏膜與腐蝕劑的接觸時間；(3)食管相較于胃腔和腸道，消化液分泌量少，因此對攝入的腐蝕劑緩沖或稀釋作用很小。據報道，食管腐蝕性狹窄同時合并胃損傷的發生率為20.0%～62.5%，胃出口梗阻的發生率為5%，主要發生在幽門前區[5]。

Youn等[11]的報道顯示，兒童食管良性狹窄鏡下擴張術治療后臨床緩解率為80.0%～90.0%，狹窄擴張術治療常見并發癥有食管穿孔、出血、繼發性感染及吸入性肺炎等，其中食管穿孔發生率為0.1%～5.0%。本研究顯示，單純狹窄擴張術治療的臨床有效率為100%，但術后15.0%的成人患者和7.7%的未成年患者出現食管穿孔，其發生率較高。這提示在腐蝕性食管狹窄擴張術治療中應注意：(1)正確把握狹窄擴張術的治療時機和適應證；(2)根據患者術前食管直徑個體化評估術后預擴張直徑；(3)正確選擇擴張器的直徑/壓力；(4)擴張治療中緩慢增加擴張器直徑/壓力。

與狹窄擴張術比，支架置入術可使狹窄段食管持續擴張，延長無癥狀期持續時間，減少頻繁擴張帶來的痛苦。但是，支架置入后易發生移位。在本研究中，53.8%的成人患者和100.0%的未成年患者在支架置入術后出現支架移位。據報道，成人食管支架移位發生率為37.0%～63.0%[12]，本研究中成人食管支架移位發生率亦在此范圍內。因此，應用支架治療時，應該注意減少支架移位的發生，可考慮內鏡監視下放置，選擇合適直徑和長度的支架，支架移位后及時發現以避免更加嚴重的并發癥。關于食管支架的放置時間，臨床治療經驗表明4～8周較為合適，支架放置時間過短，狹窄段瘢痕組織不能重塑，易發生復發性狹窄，而放置時間過長，則難免會出現嚴重的結締組織增生，使支架難以取出[13]。

本研究中雖然外科手術后腐蝕性食管狹窄緩解率為100%，然而外科手術存在創傷大、相對復雜、難度高及術后并發癥等問題，有待進一步評估患者長期生存質量來判斷其應用價值。目前腐蝕性上消化道狹窄的外科手術治療仍具有挑戰性[14]。

綜上所述，成人患者與未成年患者腐蝕性上消化道狹窄的治療方式、并發癥及療效無顯著差異，狹窄擴張術是主要治療方式，患者術后臨床緩解率高。支架置入術可較長時間維持足夠的進食管腔，避免反復多次擴張。但是，各類治療方法的并發癥發生率均不低，臨床工作中應嚴格把握適應證，注意治療方案的設計和術后監護及復查。