內鏡輔助下骨折功能復位并固定骨折線治療顴骨復合體骨折患者的臨床效果

劉一鵬，李立

(1.鄭州大學第一附屬醫院 口腔頜面外科，河南 鄭州 450000；2.鄭州大學醫院 口腔科，河南 鄭州 450000)

顴骨復合體骨折(zygomatic complex fractures，ZCF)是最常見的口腔頜面部復雜骨折類型，占頜骨骨折比例達40%，影響咀嚼功能及面部美觀[1]。因此，常通過手術復位骨折部位及恢復外形，提高生活質量[2]。內鏡輔助下行骨折功能復位并固定骨折線可選擇合適手術路徑，克服術野暴露不佳，能有效修整骨折，減少頜面部軟組織損傷，具有微創、美觀的優勢。本研究選取92例ZCF患者，旨在探討內鏡輔助下骨折功能復位并固定骨折線的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學第一附屬醫院2016年1月至2019年1月收治的92例ZCF患者，按照手術方案分為對照組和觀察組，各46例。對照組男26例，女20例，年齡21～52歲，平均(36.54±7.23)歲，致傷原因：跌墜傷5例，斗毆傷22例，交通事故19例；觀察組男25例，女21例，年齡22～53歲，平均(38.62±7.72)歲，致傷原因：跌墜傷5例，斗毆傷23例，交通事故18例。本研究符合鄭州大學第一附屬醫院醫學倫理委員會審核批準，且兩組基本資料(性別、年齡、致傷原因)比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 納入及排除標準(1)納入標準：①經CT檢查確診為ZCF；②簽署知情同意書。(2)排除標準：①凝血功能障礙；②接受過其他頜面部手術；③重要器官器質性病變。

1.3 治療方法術前兩組均行照相及頜骨CT三維重建，備頭皮，采用全身麻醉及鼻腔內插管。

1.3.1觀察組 接受內鏡輔助下行骨折功能復位并固定骨折線。(1)口內以稀聚維酮碘液消毒，體位頭偏健側，于上頜前庭溝切口，長度為同側側切牙到第一磨牙。切開肌骨膜及黏膜至骨面，剝離眶下區的骨膜，在骨組織及骨膜之間建立內鏡通道。(2)根據骨折情況，以不同角度運用內鏡向前及中線暴露犁狀孔、鼻骨、眶下緣，顯露眶下孔；向上外側暴露顴骨顳突、上頜突、額蝶突；向后外側暴露上頜骨，達翼腭窩前壁；向外下分離上頜骨顴突、顴骨顳突處肌肉，顯露顴弓。(3)通過內鏡暴露并撬動骨折線，松動移位骨組織，對位骨折線，放入已塑形鈦板，并打孔固定。若無空間，在對應骨折線外皮膚上順皮紋處做切口(3 mm)，用自制穿皮器鈍性分離，穿透骨膜至骨折處，利用軟組織游離性打孔固定[3]。

1.3.2對照組 接受頭皮內冠狀切口，沿骨膜淺面、帽狀腱膜深面翻瓣，暴露顳肌筋膜、眉弓，于平眉弓處剝離顳淺筋膜并沿深面翻瓣，松解眶上血管神經束，暴露顴弓，于顴骨處切開骨膜，顯露骨折線，行功能復位后固定術。

1.4 觀察指標(1)療效。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術前、術后12 h、術后48 h疼痛程度，總分10分，分數越高，疼痛感越強。(3)并發癥(面神經損傷、脫發、顳部凹陷、頭皮血腫)。

1.5 療效評估標準愈合標準為雙側顴面部對稱，無復視或眼球內陷，咬合正常，骨折端復位。術后1個月CT復查，切口未感染且愈合為顯效；切口未感染且基本愈合，骨折端輕微錯位，咬合基本恢復為有效；切口發生感染，骨折明顯錯位，咬合無改善為無效。顯效、有效計入總有效。

2 結果

2.1 療效觀察組25例顯效，21例有效；對照組23例顯效，20例有效，3例無效。觀察組治療總有效率為100%(46/46)，對照組為93.48%(43/46)，差異無統計學意義(χ2=1.378，P=0.240>0.05)。

2.2 VAS評分術后12、48 h觀察組VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術前、術后12 h、術后48 h VAS評分比較分)

2.3 并發癥觀察組并發癥總發生率(4.35%)低于對照組(21.74%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況比較(n，%)

3 討論

ZCF會導致面部塌陷、咬合紊亂、張口受限，且伴有眼球內陷及運動受限、復視等，嚴重影響生理功能和美觀。手術時應結合面部畸形情況及功能障礙程度，選擇可充分暴露骨折斷端和骨折線、利于實施復位和固定處理的術式。

頭皮內冠狀切口可暴露面上部諸骨，直視解剖復位，且術后瘢痕隱藏于頭皮，對美觀影響較小。但其創傷大，切口長，面神經易受到牽扯，同時切開頭皮，會傷及毛囊，術后易發生頭皮血腫，軟組織移位松弛及顳窩凹陷[4]。內鏡輔助下行骨折功能復位可通過鏡頭放大實現微創，能觀察到較小損傷及病變，在直視下進行觀察和手術操作，創傷小，出血量少，能降低疼痛感，且面部無瘢痕不影響美觀；通過建立上頜前庭溝通道，采用不同角度內鏡能完全窺及上頜骨、顴弓、顴骨甚至部分額骨，在此基礎上剝離骨表面骨膜，能有效避免擾動骨膜上軟組織，損傷骨膜外面神經、肌肉、感覺神經、血管、皮膚，最大程度避免軟組織損傷，不傷及頜面部筋膜系統，無局部血腫；骨折部位復位并打孔固定后，局部組織無萎縮凹陷、松弛移位及血腫，可避免感染[5]。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率為100%，對照組為93.48%，差異無統計學意義，這提示內鏡輔助下行骨折功能復位并固定骨折線治療ZCF效果確切。術后12、48 h觀察組VAS評分低于對照組，觀察組并發癥總發生率(4.35%)低于對照組(21.74%)，這提示內鏡輔助下行骨折功能復位并固定骨折線治療ZCF能減輕疼痛程度，減少并發癥的發生。臨床上內鏡輔助雖可完全暴露并復位骨折斷端，但一般空間狹窄，若內固定特別困難，可在骨折線對應皮膚處做切口(<0.5 mm)，采用穿皮鈍性器突破骨膜達骨折線實現打孔固定。

綜上所述，內鏡輔助下骨折功能復位并固定骨折線治療ZCF能減輕疼痛程度，減少并發癥的發生。