經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定術(shù)對成人C型肱骨髁間骨折的療效

萬威

(溫縣人民醫(yī)院 骨外科，河南 焦作 454850)

成人C型肱骨髁間骨折屬嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，骨折復(fù)位、固定困難，傳統(tǒng)手術(shù)難度較高，且術(shù)后易發(fā)生肘關(guān)節(jié)障礙、骨折移位等并發(fā)癥[1]。隨著內(nèi)固定材料的革新及手術(shù)技術(shù)的改進(jìn)，雙鋼板內(nèi)固定治療效果得到臨床認(rèn)可，但手術(shù)入路尚存在爭議[2]。目前臨床治療肱骨髁間骨折有經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路、經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路等。本研究選取42例成人C型肱骨髁間骨折患者，旨在從術(shù)后骨折愈合時間、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況等方面分析經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)溫縣人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，選取2016年6月至2018年6月42例成人C型肱骨髁間骨折患者，根據(jù)手術(shù)入路分為對照組和觀察組，各21例。對照組：男14例，女7例；年齡為19～48歲，平均(33.54±6.52)歲；左側(cè)骨折9例，右側(cè)11例，雙側(cè)1例；骨折原因為交通事故12例，摔傷8例，鈍器擊傷1例；合并傷為肋骨骨折1例，盆骨骨折2例，跟骨骨折1例；閉合性骨折18例，開放性骨折3例。觀察組：男15例，女6例；年齡為20～47歲，平均(33.21±6.46)歲；左側(cè)骨折10例，右側(cè)10例，雙側(cè)1例；骨折原因為交通事故11例，摔傷9例，鈍器擊傷1例；合并傷為肋骨骨折2例，盆骨骨折1例，跟骨骨折1例；閉合性骨折19例，開放性骨折2例。兩組一般資料(性別、年齡、骨折側(cè)別、原因、合并傷、骨折性質(zhì))均衡可比(均P>0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《外科學(xué)》(第8版)肱骨髁間骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)受傷至手術(shù)時間<5 d；(3)AO分型為C型；(4)年齡>18歲；(5)知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙；(2)精神障礙；(3)病理性骨折。

1.3 治療方法取仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，全麻。(1)對照組行經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)，肘后正中切口，游離皮瓣，由鷹嘴上方約10 cm處向下至鷹嘴尖端約2 cm處切開肱三頭肌及腱部，行骨折復(fù)位，雙鋼板內(nèi)固定，縫合切口。(2)觀察組行經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)，具體操作如下。肘后正中行切口(14～18 cm)，逐層切開皮下組織、深筋膜，游離皮瓣，剖出尺神經(jīng)。尺骨近端關(guān)節(jié)內(nèi)約2 cm處行V型截骨，尖端朝遠(yuǎn)側(cè)，顯露肱骨髁間及肘關(guān)節(jié)。清除軟組織、凝血塊、碎骨片等，復(fù)位滑車關(guān)節(jié)面，用1～2枚克氏針臨時固定，用松質(zhì)骨螺釘貫穿固定髁間。復(fù)位髁上骨折，選擇合適重建鋼板固定肱骨遠(yuǎn)端后外側(cè)。確認(rèn)固定牢固后拔除臨時固定克氏針，粉碎性骨折者保留臨時固定克氏針。以克氏針及張力帶固定截骨部位，放置負(fù)壓引流管，逐層縫合，固定前臂吊帶。(3)術(shù)后常規(guī)抗感染2～4 d，3 d后開始進(jìn)行肘關(guān)節(jié)功能鍛煉，視恢復(fù)情況逐漸加大活動幅度。術(shù)后7～10周攝X線片，顯示有骨痂生長則開始進(jìn)行力量訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)(1)骨折愈合時間。(2)肘關(guān)節(jié)功能。以肘關(guān)節(jié)活動情況評價肘關(guān)節(jié)功能，上肢中立位，前壁行屈伸肘，以量角器測量屈伸角度。伸肘≤15°，屈肘≥130°，經(jīng)X線檢查肘關(guān)節(jié)恢復(fù)良好為優(yōu)；伸肘16°～30°，屈肘120°～129°，經(jīng)X線檢查肘關(guān)節(jié)無癥狀為良；伸肘30°～40°，屈肘90°～120°，經(jīng)X線檢查肘關(guān)節(jié)無癥狀為中；伸肘>40°，屈肘<90°，肘關(guān)節(jié)功能受限為差。

2 結(jié)果

2.1 骨折愈合時間觀察組愈合時間為17～25周，平均(21.08±1.25)周。對照組愈合時間為22～28周，平均(25.03±1.42)周。兩組術(shù)后骨折愈合時間比較，觀察組短于對照組(t=9.568，P<0.001)。

2.2 肘關(guān)節(jié)功能術(shù)后觀察組優(yōu)良率為85.71%，高于對照組的57.14%(P<0.05)。見表1。

表1 兩組肘關(guān)節(jié)功能比較(n，%)

3 討論

雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)是成人C型肱骨髁間骨折首選方案，相比保守治療預(yù)后效果好，見效較快，術(shù)后并發(fā)癥少。但因其手術(shù)難度較大，需對以下問題慎重考究。(1)手術(shù)入路選擇。目前臨床治療可選擇經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路、經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路，不同入路會影響術(shù)后恢復(fù)。肱三頭肌舌狀瓣入路會影響肱三頭肌供血，破壞肱三頭肌完整性，對肌腱損傷較大[4]。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后骨折愈合時間短于對照組，且術(shù)后觀察組肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高于對照組，表明雙鋼板內(nèi)固定經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路對比經(jīng)肱三頭肌舌狀瓣入路可縮短術(shù)后骨折愈合時間，加快肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。分析其原因在于，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路可充分顯露關(guān)節(jié)面，方便直視下復(fù)位骨折，避免損傷肱三頭肌，減輕術(shù)后肱三頭肌與周圍組織粘連，有利于術(shù)后恢復(fù)。同時，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路省去肌肉間愈合，縮短術(shù)后恢復(fù)時間，有利于盡早進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉，且可減少關(guān)節(jié)僵硬情況及程度。(2)固定方式。內(nèi)固定需穩(wěn)定三角每一邊，若有一邊不穩(wěn)即會影響術(shù)后恢復(fù)，目前臨床常用固定方式有克氏針及螺釘交叉固定、單鋼板螺釘固定、Y型鋼板固定和雙鋼板固定等[5]。克氏針及螺釘交叉固定優(yōu)勢在于簡單方便、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但固定性較差，需進(jìn)行輔助固定，不利于盡早進(jìn)行功能恢復(fù)鍛煉。單鋼板螺釘固定優(yōu)勢在于創(chuàng)傷較小，但固定不夠牢固。Y型鋼板固定移動范圍受限，適用性低。雙鋼板內(nèi)固定的固定強(qiáng)度高，可避免骨折再位移，有利于早期功能鍛煉。(3)手術(shù)時機(jī)。開放性骨折需行急診手術(shù)，閉合性骨折同樣應(yīng)盡早手術(shù)，可降低軟組織損傷，減少術(shù)后并發(fā)癥。本研究中共有開放性骨折5例，均行急診手術(shù)；閉合性骨折37例均在骨折5 d進(jìn)行手術(shù)治療，除1例術(shù)后感染外，無其他并發(fā)癥發(fā)生。(4)術(shù)后康復(fù)鍛煉。康復(fù)鍛煉屬于治療的一部分，盡早進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練可幫助患者早日恢復(fù)肢體功能。

綜上所述，經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療成人C型肱骨髁間骨折可縮短術(shù)后骨折愈合時間，加快肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。