“上林經驗”讓醫生扎根基層

此次突發的新冠肺炎疫情影響巨大，不僅讓全國經濟發達地區幾乎“停擺”，還波及到廣大農村地區。其中，四川道孚縣、廣西都安縣還成為了疫情“重災區”。各地農村普遍暴露出基層醫療衛生服務能力弱化、鄉村疾病預防和控制工作不到位、群眾缺乏科學健康衛生常識等“短板”。尤其是廣大農村地區鄉鎮衛生院大多只有10多個醫護人員，卻要擔負幾萬人口疫情防控;對于疑似病例，各地鄉鎮衛生院不僅缺乏防護措施，也缺乏診療條件，只能向城市大醫院轉運集中。這在整體上大大影響了各地疫情防控工作的進度和效率。

錢學明廣西壯族自治區政協副主席、民建廣西區委主委

疫情中的縣域保護傘

早在2014年，我在基層調研之中就發現，各地鄉鎮衛生院醫務人員特別是臨床醫生“招不來、留不住”的現象非常嚴重。

雖然全國各個縣域早已基本建有縣人民醫院、縣中醫院、縣婦幼保健院和鄉鎮衛生院，但他們分屬國家衛健系統不同“條條”管理，機構設置、服務職能、收費標準、工資待遇完全不同。它們之間檢查結果不互認，分級診療、雙向轉診難以實現，不但不能實現協同，反而存在利益沖突。由于工資收益和事業前途的迥然不同，使得鄉鎮衛生院老醫生普遍流失，新醫生不愿來，來了也留不住。

為此，我積極推動上林縣從2014年10月探索進行“縣鄉醫療衛生服務一體化改革”。他們通過堅持機構設置與行政建制、公共服務職能和業務收費標準“三個不變”，實行人員統一調配、業務統一管理和財務統一安排，做到了讓醫生下鄉、病人不進城，實現了分級診療、雙向轉診、結果互讓，提高當地醫療衛生服務水平。在此次疫情之中，上林縣由于早已織起一張“農村醫療衛生服務防護網”，有效提升了農村疾病預防和控制能力，成功做到了零報告、零確診。

2017年4月，國務院總結了上林等地改革經驗，出臺了《關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》并明確提出“在縣域組建醫療共同體。重點探索以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為樞紐、村衛生室為基礎的縣鄉一體化管理”。2018年6月，中共中央、國務院在印發的《關于打贏脫貧攻堅戰三年行動的指導意見》中明確提出“全面實施貧困地區縣鄉村醫療衛生機構一體化管理，構建三級聯動的醫療服務和健康管理平臺”。2020年1月，《中共中央、國務院關于抓好“三農”領域重點工作確保如期實現全面小康的意見》（即今年“一號文件”）進一步明確提出“穩步推進緊密型縣城醫療衛生共同體建設”。截至2019年底，全國和各地已組建3000余個“縣域醫共體”，并在此次抗擊新冠肺炎疫情之中發揮了積極保護作用。

但從我們近幾年調研情況來看，一旦將縣人民醫院、各鄉鎮衛生院、縣婦幼保健院、縣中醫院等醫療衛生機構完全一體化管理之后，就會“打碎”各級衛健部門現有醫政醫管、基層衛生、婦幼保健、中醫藥等內設機構“分條管理”格局;同時，“管辦分離”還將“拿走”縣級衛健部門對各個醫療衛生機構人、財、物審批權，強化事中事后監管職責。因此，各地由衛健部門直接推進此項改革，就難免出現拖沓、變形和走樣。比如，不少地方名義上是“縣域醫共體”，但實質上只是“醫聯體”，由于沒有做到體系一體、利益一致，使得上級醫療機構“虹吸”基層農村醫療衛生人才資源和病人現象更加嚴重。

上林醫共體的三個階段

反觀上林縣，五年來醫改工作得到縣委、縣政府的大力支持和積極推動，并成功跨越了三個階段，已經形成許多可復制推廣的成功經驗。

其中，第一階段就是最初推行“1+9”模式，由上林縣人民醫院對9個鄉鎮衛生院實施“三統一”管理，從人才、技術、培訓、管理等方面對鄉鎮衛生院進行全方位幫扶，初步形成了“基層首診、分級醫療、急慢分治、雙向轉診”的診療模式。尤其是通過全員競聘上崗，并根據基層需求，不定期安排骨干、專家到鄉鎮會診、指導開展業務、進行手術等方式，有效保障縣域優質醫療資源下沉鄉村，提升基層醫療衛生服務能力。截至2019年底，上林縣已累計從縣級醫院安排1名分院院長、35名業務副院長、191名業務骨干到各鄉鎮分院開展支援駐點工作，鄉鎮衛生院也選送190名醫護人員到縣人民醫院總部跟班學習，有效提高了鄉鎮分院服務能力和技術水平。

第二階段就是“3+10”階段，上林縣將縣婦幼保健院、縣中醫醫院納入改革“大盤”，形成了縣級3家公立醫院共同管理10家鄉鎮衛生院的深化改革新局面。此舉全面優化了縣域醫療衛生資源配置，使得縣域醫共體建設更加緊密和牢固。同時，他們還整合不同機構醫療衛生編制資源，統一招聘當地所需醫療專業人才，上林縣2015年以來累計從應屆大學畢業生等渠道招聘醫務人員256人，使得當地人才隊伍建設得到進一步加強。2017—2019年，當地還累計引進57名鄉村醫生充實基層醫療網底，截至2019年底全縣在崗鄉村醫生達到231人。

第三階段就是上林縣在縣人民醫院成立了縣域醫療集團，通過全面加強落實黨委領導下的院長負責制，加快建立現代醫院管理制度，全面提升縣鄉醫療人才收入水平，從以“治病”為中心向以“健康”為中心轉變。目前，上林縣各個行政村都配備了專用醫療室和專職醫務人員，當地村醫年收入約為六七萬元，做到了安心堅守基層崗位，基本讓當地群眾做到了“小病不出村”。各個鄉鎮衛生院醫生年收入基本能達到10萬元左右，不僅與縣人民醫院、縣婦幼保健院、縣中醫院等單位醫護人員收入相差無幾，還在職務晉升、職稱評定等方面擁有優先權利。上林縣已經完全形成了“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療制度，初步形成了“小病在基層，大病到醫院，康復回鄉鎮”的就醫新格局。這不僅使得農村老百姓在家門口就能享受到縣級醫院的醫療服務，病人就醫費用負擔也大幅度減少，衛生健康事業取得新的發展成就。

縣鄉村醫療衛生機構一體化

我認為，各地可學習和借鑒“上林經驗”，穩步推進縣鄉村醫療衛生服務一體化改革，真正做到把醫生留在基層、讓醫生愿意扎根農村，進而盡快補齊農村醫療衛生短板。

這其中，關鍵是要進一步明確由各地縣級黨委、政府直接負責推動“縣鄉村醫療衛生機構一體化改革”。加快轉變縣級衛健部門職能，從直接開辦公立醫院轉變為行業管理，強化政策法規、行業規劃、標準規范的制定、指導和監督。可先行推進縣人民醫院與鄉鎮衛生院一體化管理，再將縣中醫院、縣婦幼保健院納入一體化管理，合力支持鄉鎮衛生院提升業務能力。通過縣人民醫院統一對外招聘人才，并安排到鄉鎮衛生院工作，破解“基層沒有醫生”難題。將村衛生室的“人、財、物”歸由鄉鎮衛生院統一管理，幫助鄉村醫生提升其業務能力和服務水平。在縣鄉村一體化改革之后，可安排醫療移動診療車并配備輔助藥物，由縣人民醫院相關科室主任級別醫生輪流跟隨，下鄉進山為貧困群眾提供精準巡療。為貧困群眾分類精細制定醫療方案，并指導患有慢性病貧困群眾科學合理用藥，最大程度避免因病致貧返貧。通過“師傅帶徒弟”的形式，提升鄉鎮衛生院、村衛生室醫護人員的能力和水平，更好地為貧困農村提供日常醫療衛生服務，并做好重大疫情防控、公共衛生應急管理工作。

目前，我國城市基層社區醫療衛生服務機構同樣存在“缺醫生”的現實難題。與縣鄉醫療衛生服務一體化改革相類似，我們也可以在“三不變”“三統一”醫共體建設思路下，對市級公立醫院與社區醫療衛生服務中心實行“一體化管理”。通過將全部社區醫療衛生服務中心分別隸屬于各個市級公立醫院，形成若干個醫療集合體，形成醫生上下流動、病人分級診療雙向轉診、醫院檢查結果互認的局面，發揮城市醫療衛生服務體系的整體作用，方便群眾看病。這將會是一項成本收益率很高的改革，理應成為城市公立醫院改革的理想模式。

在城鄉分別建設市縣“醫共體”基礎上，我們還應當強化各級公立醫院的公益性質，通過明確各自定位，促進醫生等醫療衛生資源均衡分布，為全社會提供基本公共衛生服務。比如，縣、市兩級公立醫院，主要負責帶領鄉鎮衛生院、城市社區醫療衛生服務中心，構成體系一體、利益一致的醫療衛生服務共同體，直接面向廣大患者;國家級公立醫院、省級公立醫院以及各級醫科大學附屬醫院則應把為市縣醫院培養人才、解決疑難雜癥、從事醫學研究作為自身的主要任務，而不是直接面對廣大病人。唯有如此，才能徹底消除他們對市縣醫療衛生機構資源和病人的“虹吸效應”，真正做到把醫生留在基層、讓醫生愿意扎根基層。