從健康縣域到健康中國

“沒有全民健康，就沒有全面小康。要把人民健康放在優先發展的戰略地位，以普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業為重點，加快推進健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康，為實現‘兩個一百年奮斗目標、實現中華民族偉大復興的中國夢打下堅實健康基礎。”習近平總書記的指示言猶在耳，醫改的進程穩步向前。

近五年來，國家層面相繼頒發了《“健康中國2030”規劃綱要》《“十三五”衛生與健康規劃》以及《國務院關于實施健康中國行動的意見》等重磅文件，將全民健康提升到國家戰略，為落實這些重大決策，我國各級衛生健康相關機構都在緊鑼密鼓地按照要求實現改革成果落地。

沈雁英中國健康教育中心教授、中國醫師協會常委、中華抗衰老保健協會首席健康教育專家、中國中醫藥文化發展委員會副主任、原北京朝陽醫院副院長

郡縣治，天下安。縣域在醫改中的地位極為重要。然而，我國現階段醫療資源城鄉分布并不均衡，優質醫療資源主要集中在城市，農村醫療資源嚴重不足。縮小城鄉差距，理順醫療秩序，形成分級診療、雙向轉診的新格局，加強縣域醫療能力成為健康中國戰略下的首要問題，而此次新冠肺炎疫情的暴發也給我們的縣域醫改提出了新的思考。

不斷加大公立醫院建設力度

在這次新冠肺炎突發疫情防治、防控的過程中，全國上下一盤棋，群防群治，體現了我們國家社會主義制度的優越性。全國其他省市之所以能為湖北省、能為武漢市提供如此多的醫護人員和設備力量支援，也是體現了公立醫院的救助優勢和保障作用。實踐再一次證明，公立醫院在我國醫療服務體系占有主體地位，發揮著主導作用。

而根據國家衛健委統計信息中心數據，截至2019年11月底，3.4萬個醫院中，公立醫院1.2萬個，民營醫院2.2萬個。目前，民營醫院占比已經超過64%，在數量上具有絕對優勢，然而在這次疫情中，與數量形成鮮明反比的則正是民營醫院的抗疫表現，在這次關乎14億人民生命健康與安全的重大疫情面前，民營醫院卻幾乎“缺席”，實在需要我們深刻反思。

我們需要明確，目前縣級醫院服務覆蓋人口9億多，占全國居民總數的70%以上，保證基層醫療機構的“公有制”主體，是無可爭論的必要基礎，在此基礎之上，應繼續加快縣級公立醫院的改革力度，加大對縣鄉村公立衛生機構的資源投入，加強其服務能力建設以全面保證人民群眾的生命健康與安全。

首先，縣級公立醫院應加快縣域“醫共體”建設，以一家（或若干）縣級機構為龍頭，其他若干家鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心為成員單位的方式組建醫療集團，然后對集團內進行人、財、物、服務等統一管理。建立先進完善醫院管理制度和醫療質量管理體系，提高管理效能。

其次，提升縣級醫院醫務人員薪資待遇水平，切實落實辦醫主體責任。縣級公立醫院人才流失原因主要是工作強度大、薪資水平低、人才落戶政策欠缺、三甲醫院虹吸作用。應提升縣級醫院醫務人員薪資待遇水平，具體醫改政策中適當向醫院及醫務人員待遇傾斜，讓醫務人員高強度的付出擁有對應的合理收入，從而激發廣大醫務人員的工作熱情，防止人才外流。

第三，加強城鄉醫院對口支援制度，促進優質資源下沉。健全和鞏固常態化合作關系，提升縣鄉村公立醫療機構自我發展能力，盡快建成“疑難雜癥不出省，大病難病不出市，急癥重癥不出縣，小病慢病不出鄉”的健康服務體系。

中西醫結合，中西醫并重

去年10月，習近平總書記對中醫藥工作曾作出重要指示：中醫藥學包含著中華民族幾千年的健康養生理念及其實踐經驗，是中華文明的一個瑰寶，凝聚著中國人民和中華民族的博大智慧。新中國成立以來，我國中醫藥事業取得顯著成就，為增進人民健康作出了重要貢獻。

習近平總書記還強調，要遵循中醫藥發展規律，傳承精華，守正創新，加快推進中醫藥現代化、產業化，堅持中西醫并重，推動中醫藥和西醫藥相互補充、協調發展，推動中醫藥事業和產業高質量發展，推動中醫藥走向世界，充分發揮中醫藥防病治病的獨特優勢和作用，為建設健康中國、實現中華民族偉大復興的中國夢貢獻力量。

在這次抗擊新型冠狀病毒肺炎阻擊戰中，國家衛健委發布的診療方案，每一版都涉及發揮中醫的作用，并給出中醫藥治療方案，同時還派出多批由著名中醫專家組成的中醫治療國家隊。數據顯示，全國新冠肺炎確診病例中有74187人使用了中醫藥，占91.5%，其中湖北省有61449人使用了中醫藥，占90.6%。臨床療效觀察顯示，中醫藥總有效率達到了90%以上。未來，在縣域醫改的進程中，中西醫并重的發展模式應得到明確。

實踐證明中醫藥在疾病預防、治療、康復方面效果顯著。特別是中醫藥在基層有著廣泛的群眾基礎和生命活力。從安徽天長市醫改經驗模式到浙江長興縣醫改經驗模式，中醫醫院牽頭組建的醫共體都大有可為、大有作為，彰顯了中醫藥在防病治病中的獨特優勢和價值作用，在解決基層群眾“看病難、看病貴”問題中發揮了重要作用。

各地應深入研究縣域中醫藥發展扶持政策，聚焦縣級中醫院功能定位、縣鄉中醫藥服務體系構建、中醫藥人才隊伍培養等重要問題，加快“基層中醫化、中醫基層化”步伐。牽頭縣域醫共體建設的綜合性醫院也應定期研究醫共體中醫藥工作，加強中醫科和中藥房建設，積極推廣應用中醫藥適宜技術，切實滿足人民群眾的中醫藥服務需求。

健全健康管理服務，培養基層全科醫生

過去，大多數人對于健康的關注，通常是在生病后需要去醫院看醫生時。曾經建立的醫療衛生服務體系以治病為主，但并未涵蓋慢性病。隨著老齡人口增加、慢病人口增加，醫療服務人員、體系等方面都發生變化。

隨著人們對健康管理意識的提高，人們開始意識到健康管理的重要性，醫院僅僅為患者提供疾病治療的服務已經不能滿足大眾對健康的需求，因此，這就要求醫院將健康管理系統融入到醫療衛生服務體系中，對居民身體健康狀況進行長時間監護管理，并通過相關的健康信息進行疾病的預分析診斷，做到“預防為主，防治結合”，為居民提供更深層次的健康管理服務。

未來在縣域醫改中，建設醫養結合的健康管理體系顯得尤為重要，這也是落實分級診療制度、帶動區域醫療衛生發展的需要。健康管理體系的建設可以幫助基層醫院實現預防為主、綜合防治重大疾病，管理為本、長期隨訪慢性疾病的重要舉措，使廣大人民的基礎醫療需求在家門口即可得到滿足。

此外，可以預見的是，與健康管理服務相對應的便是對于全科醫生的廣泛需求。

全科醫生是在基層承擔預防保健、常見病與多發病診療、疑難病癥轉診、病人康復和慢性病管理以及健康管理等一體化服務的醫生，應該是以門診形式處理常見病、多發病及一般急癥的多面手。

從目前來看，我國縣域的全科醫生大多是通科醫生經過轉崗培訓取得職稱，很少有專科醫生直接轉崗。一線工作的全科醫生絕大多數沒有經過系統的、專業的培訓，對全科醫學知識的掌握和全科醫學服務內涵的理解都有很多不足之處。但即使是這樣的全科醫生，目前在我國也嚴重不足。據相關資料表明，發達國家全科醫生占醫生總數的30%—60%，而我國目前只占約5%。

在縣級醫療三級網絡中，最初級的是鄉村醫生，大多沒有執業醫師資格;第二級是鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，第三級是縣級公立醫院。全科醫生是服務于農村和社區居民的基層醫生，在國家教育體系沒有完善的情況下，積極提高全科醫生待遇，鼓勵現有的專科醫生經過培訓轉崗不失為一項可行的措施。在積極完善縣域醫療衛生一體化的同時，應該充分發揮縣級公立醫院培養全科醫生的主體作用。基層醫療機構的全科醫生，即便是已經獲得全科醫生職稱的，也仍然需要定期或不定期地到縣級醫療機構培訓學習，以開闊其眼界，提高其水平和能力。

增強縣域醫共體合理診治、主動做好預防保健和健康管理的內生動力，強化基本醫療、公共衛生和家庭醫生服務能力，加快推動從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變、從“看病花錢”向“防病省錢”轉變，這正是我們努力打造“健康縣域”的目標和動力，也是實現“健康中國”的廣泛基礎。

作為醫改中最重要的一環，以提升基層醫療服務能力為核心的縣域基層醫療改革是重中之重，過去10年來取得了令人矚目的進展，通過近年國家衛生健康委所做的工作預判，未來，中國縣域基層醫療的進步不可限量，“健康中國”指日可待。

（本文由記者劉源隆采訪整理）