椎間孔鏡下保留椎間盤治療腰椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥的近期療效

楊 斐，陳 強，顧黨偉，余 洋，樊效鴻，陳日高

腰椎間盤膨出合并側隱窩狹窄癥是引起中老年患者腰腿痛的常見病因，多由彌漫性膨出的椎間盤、增生內聚的上關節突、增厚的黃韌帶等因素造成。這類患者行保守治療效果不佳，傳統開放手術具有創傷大、出血多、結構破壞多等缺點，而既往報道椎間孔鏡下處理該類疾患有一定的優勢[1-2]，但對腹側膨出的椎間盤仍有過多無謂的處理，造成椎間盤進一步損傷。在“微創化、精準化”理念的指導下，筆者應用經皮椎間孔鏡技術治療椎間盤膨出合并側隱窩狹窄患者，僅處理增生的上關節突腹側骨質及黃韌帶等結構，保留了椎間盤，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 收集2017年5月-2018年7月收治的椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥患者26例，男性12例，女性14例，年齡中位數63.4歲(52～75歲)。病變節段L3/4 1例，L4/5 15例，L5/S1 10例，均為單節段病變；病程9.5月(3～25月)，隨訪9月(5～17月)。術前均有單下肢放射痛，間隙性跛行等典型表現，均行腰椎正側位及動力位DX，MRI及CT檢測，術后復查MRI和CT。

診斷標準參照文獻[3]。納入標準：(1)具有單下肢放射痛，間隙性跛行等典型癥狀，符合上述診斷標準；(2)影像學檢查提示為單節段椎間盤膨出并側隱窩狹窄，椎間盤膨出的判定標準為軸位像示椎體邊緣均勻、對稱的軟組織密度影；(3)藥物治療及針灸推拿等理療3月以上，療效不佳者。排除標準：(1)影像學檢查提示為腰椎間盤突出、纖維環破裂表現患者；(2)腰椎失穩、腰椎滑脫癥、中央椎管狹窄癥等腰椎疾患患者；(3)既往有腰椎手術病史的患者；(4)有嚴重內科疾患，無法完成手術的患者。本研究通過筆者醫院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1手術方法 患者均行單側后外側入路椎間孔鏡下神經根減壓術。采用椎間孔鏡手術操作系統(FS6342208O，I SEE系統，德國Joimax公司)，所有手術均由同一名熟練掌握椎間孔鏡手術的醫師完成。患者俯臥于脊柱手術床上，C臂透視定位責任椎間隙，分別于皮膚穿刺點、筋膜層、上關節突尖部或肩部以1%利多卡因局部浸潤麻醉，皮膚行10 mm左右切口，沿導絲逐級放置導管及套管于關節突部。連接內鏡系統，髓核鉗抓取關節突表面軟組織，射頻電極顯露上關節尖部至基底部、關節突腹側。根據術前影像學檢查行神經靶向減壓，鏡下環鋸磨除上關節突腹側骨質，鏡下咬除神經根及硬膜囊背側黃韌帶，檢查側隱窩處、椎弓根內上緣是否有骨性結構壓迫神經根背側，可用鏡下環鋸繼續旋切或椎板咬骨鉗處理背側致壓物。背側處理完畢后，處理神經根腹側，檢查膨出的椎間盤有無破口，檢查神經根于上位椎體后下角及下位椎體后上角有無粘連受壓，用射頻電極及舌型套管旋切等方法進行松解減壓。見神經根完全松弛無壓迫，恢復血供，隨呼吸自由博動，達到270°減壓，術畢拔出導管，縫合切口。

術后予脫水消腫、營養神經等治療，以臥床休息為主，術后當天進行直腿抬高練習，佩戴腰圍下床適當活動，術后第2天開始行“飛燕式”“平板支撐”等訓練，遵從循序漸進原則，逐步加強核心肌群力量，術后3月避免劇烈運動。術后第2天復查腰椎MRI及CT檢查。

1.2.2觀察指標 疼痛和腰椎功能障礙評價：分別于術前及術后1 d，1月，3月和末次隨訪觀察并記錄視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)和Oswestry功能障礙指數(Oswestry disability index,ODI)[4]。療效評價：于末次隨訪按改良MacNab腰椎功能標準對患者進行術后療效評價[5]。

2 結 果

2.1一般情況 26例患者均順利完成手術，手術時間61 min(42～85 min)，出血量29.6 mL(10～180 mL)，住院時間5.2 d(2～8 d)，隨訪時間9月(5～17月)。術中出現硬膜囊撕裂1例，神經外膜損傷1例，術后對癥治療，恢復良好；1例患者術前因雙下肢動脈硬化閉塞癥，行支架植入抗凝治療，術中出血較多(180 mL左右)，術畢予明膠海綿填塞壓迫，術后無椎管內血腫形成；余患者無神經根硬膜囊損傷，無血腫形成，無感染等并發癥發生。

2.2手術前后VAS評分及ODI指數、改良MacNab療效評價比較 術后1 d，1月，3月及末次隨訪與術前比較，VAS評分及ODI指數差別均有統計學意義(P<0.05，表1)；末次隨訪行改良MacNab療效評價，優11例，良12例，可2例，差1例，優良率88.5%。

2.3典型病例 患者，女，71歲，腰椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥(L4/5)，行經皮椎間孔鏡神經根減壓+椎管擴大成形術，術后療效滿意(圖1)。

表1 術前與術后腿痛VAS評分及ODI指數情況

VAS：視覺模擬評分； ODI：Oswestry功能障礙指數. 與術前比較，#：P<0.05.

3 討 論

回顧相關文獻，筆者發現大多術者治療腰椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥時常會處理膨出的椎間盤、上關節突腹側增生骨質及黃韌帶等結構，而保留椎間盤結構的報道甚少。這類疾患行傳統手術多為減壓融合術，有創傷大、出血多、費用高等缺點，而椎間孔鏡治療具有療效滿意、創傷小、患者易于接受等優勢[6-9]，但術中多會處理椎間盤結構，可能人為造成椎間盤破壞，從而加速退變[10-11]，過度處理也會引起髓核、纖維環松動，椎間隙塌陷等并發癥。對于纖維環沒有或僅有輕度破裂而結構大多完整的患者，其減壓的關鍵是神經根去頂處理。筆者嘗試僅處理上關節突腹側增生的骨質、肥厚的黃韌帶及椎體后上角骨贅等，保留了椎間盤的完整性，盡可能減少對關節突關節等結構的破壞，從而維系了脊柱的穩定。

Lewandrowski等報道了腰椎側隱窩狹窄癥患者接受椎間孔鏡治療的臨床數據，VAS評分及ODI指數較術前改善，且差別具有統計學意義[12-14]。本組患者VAS及ODI較術前明確改善，改良MacNab評價優良率88.5%，說明椎間孔下保留椎間盤結構、處理增生關節突等結構治療椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥臨床療效滿意。2例患者術后分別出現了神經根外膜、硬膜囊損傷等并發癥，建議術前應仔細讀片，應用可視化內鏡，術中可顯露關節突關節，于鏡下行靶向減壓，提高安全性的同時避免了醫源性不穩[15-16]。3例患者術后癥狀改善不佳，2例復查MRI及CT發現椎弓根平面神經根背側壓迫處理不夠，再次行椎間孔鏡翻修術，處理神經根背側的骨質及黃韌帶，患者腰腿痛癥狀明顯緩解；1例術后下床活動后下肢疼痛，臥床休息后緩解，復查CT及MRI未見術側神經根明顯受壓，分析原因可能是站立位時椎間高度降低，椎間盤膨出加重造成，遂行孔鏡下髓核摘除、纖維環成形，術后患者癥狀緩解。另有學者對患者于腰椎臥位和軸向負荷下行MRI及CT檢查進行分析[17-18]，軸向檢查發現硬膜囊面積變小，側隱窩狹窄、椎間盤突出程度增加，更能反映站立時椎間盤、硬膜囊神經根及側隱窩的狀態。因此，該類患者可于術前行軸向負荷下MRI及CT檢查評估，對術式的選擇具有一定的指導意義。

綜上所述，椎間孔鏡下處理上關節突腹側骨質及黃韌帶等結構，保留椎間盤治療腰椎間盤膨出并側隱窩狹窄癥療效滿意，是一種安全、有效的微創治療方式。