參芪二至湯聯合西藥對氣陰兩虛型IgA腎病患者血白蛋白、血甘油三酯水平的影響*

李亦聰，李軼群，鐘韻暢，李映姍

廣東省惠州市中心人民醫院中醫科(惠州 516000)

IgA腎病是臨床常見的原發性腎小球疾病，也是引起青壯年患者尿毒癥的常見病因之一。目前西醫臨床尚無特效治療藥物，一般采用控制飲食、血管緊張素轉換酶抑制劑/血管緊張素受體拮抗劑降壓、糖皮質激素抗炎、免疫抑制劑調節免疫、抗凝促纖、抗血小板聚集等綜合治療[1]。但激素、免疫抑制劑對蛋白尿的控制效果有限，且不良反應明顯，可在一定程度上降低患者的治療依從性，不利于病情的控制[2]。

中醫學理論認為，IgA腎病屬于“腰痛”、“水腫”、“虛勞”、“關格”等范疇，以脾腎虛損為本，瘀血、濁毒為標，氣陰兩虛是其常見證型。治則以益氣養陰、化瘀通絡為法[3-4]。參芪二至湯是臨床治療氣陰兩虛型IgA腎病的驗方，既往的研究多集中于對蛋白尿、血尿、水腫癥狀的緩解及對腎功能的改善方面，對其作用機制的相關研究較少。本研究探討了參芪二至湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病患者的臨床效果，以期為臨床工作提供參考。

資料與方法

1 一般資料 選取本院內收治的82例氣陰兩虛型IgA腎病患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為中西醫組和對照組，各41例，研究對象入院時間2015年5月至2018年5月。中西醫組：患者年齡21～66歲，平均(44.0±9.0)歲；其中男性患者25例、女性患者16例；治療前BMI (22.8±1.8)kg/m2；CKD分期標準中1期3例、2期25例、3期13例；治療前患者24h尿蛋白定量(1.77±0.26)g。對照組：患者年齡19～69歲，平均(42.8±8.6)歲；其中男性患者22例、女性患者19例；治療前BMI (22.5±2.1)kg/m2；CKD分期標準中1期5例、2期26例、3期10例；治療前患者24h尿蛋白定量(1.82±0.28)g。兩組患者的上述各項基線資料差異均無統計學意義(P>0.05)。診斷標準參考《IgA腎病西醫診斷和中醫辨證分型的實踐指南》[5]。病例納入標準：年齡16～75歲，男女不限，腎活檢證實IgA腎病；IgA腎病CKD1～3期，24h蛋白尿<2.0 g/d；本次研究前患者未用過激素和(或)免疫抑制劑治療；中醫辨證屬氣陰兩虛型。排除標準：惡性腫瘤；IgA腎病腎功能CKD分期為4～5期；過敏性紫癜、狼瘡性腎炎、乙肝相關性腎炎、強直性脊柱炎、銀屑病等繼發性IgA腎病；腎臟結核、其他類型的腎臟疾病；血液系統疾病。

2 治療方法

2.1 對照組：給予基礎的西醫療法：適當休息，低鹽、優質低蛋白飲食，口服 ACEI/ARB類藥物降壓，使血壓控制在130/80 mmHg以下，根據具體情況酌情給予降糖、調脂、抗凝等治療。

2.2 中西醫組：在對照組基礎上服用參芪二至湯，方用太子參、黃芪、山藥各20 g，白術、茯苓、熟地、山茱萸、旱蓮草、女貞子、杜仲各15 g，兼濕熱證者加大黃5 g、土茯苓30 g、萆薢15 g；兼血瘀證者加田七5 g、薺菜30 g、仙鶴草15 g。上藥每日一劑，加水煎煮兩次，合并煎液300 ml，分早晚兩次溫服。連續治療8周評價療效。

3 療效評價標準 對比兩組治療前后的中醫證候積分，依據《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]中的標準，證候積分主要包括面色無華、少氣懶言、乏力、手足心熱、腰痛或浮腫、口干咽燥、咽痛，每一項根據患者臨床表現的嚴重程度分為無(0分)、輕度(2分)、中度(4分)、重度(6分)。分別于治療前、治療后8周留取患者24 h尿液，采用7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測24 h蛋白尿。取尿液2 ml，以4000 r/min的轉速，離心15 min，取上清液采用酶聯免疫吸附法檢測尿液白介素-17(IL-17)、白介素-6(IL-6)。分別于治療前、治療后8周抽取患者空腹肘靜脈血，以3000 r/min的轉速，離心10 min，取上層血清采用7600型全自動生化分析儀及其配套試劑檢測甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、血清白蛋白(ALB)、同型半胱氨酸(Hcy)、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)等指標。臨床療效[6]：依據患者的中醫證候積分變化進行判斷。痊愈：患者的臨床癥狀、體征完全消失，實驗室指標完全恢復正常，中醫癥候積分降低≥90%；顯效：患者的臨床癥狀、體征得到顯著緩解，實驗室指標尚未完全恢復，中醫癥候積分降低≥70%；有效：患者的臨床癥狀、體征得到部分緩解，實驗室指標較治療前有所改善但是未恢復正常，中醫癥候積分降低≥30%；無效：未達到上述治療標準的患者。

結 果

1 兩組治療前后的中醫證候評分比較 治療前中西醫組和對照組的中醫證候評分分別為(28.56±4.90)分、(29.60±5.13)分，兩組間比較，差異無統計學意義(t=-0.939，P>0.05)。治療后中西醫組患者的中醫證候評分(10.20±3.15)分，低于對照組(14.32±3.54)分，兩組間比較，(t=-5.567，P<0.05)。

2 兩組治療前后的實驗室指標比較 治療前，中西醫組和對照組的24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數、血清Hcy、TG、TC、血清ALB、Scr、BUN水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，中西醫組患者的24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數、血清Hcy水平低于對照組(P<0.05)，中西醫組患者的血清ALB水平高于對照組(P<0.05)，兩組患者的TG、TC、Scr、BUN測定值差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

3 兩組治療前后的血清IL-6、IL-17水平比較 治療前，中西醫組和對照組的血清IL-6、IL-17水平差異無統計學意義(P>0.05)。治療后，中西醫組患者的血清IL-6、IL-17水平低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療前后的實驗室指標比較

注：與本組治療前比較,*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

表2 兩組治療前后的血清IL-6、IL-17水平比較

注：與本組治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，#P<0.05

4 兩組臨床療效比較 經過治療，中西醫組的總有效優于對照組(Z值=-2.265，P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

討 論

IgA腎病是腎小球系膜病變的特殊類型，以IgA免疫復合物彌漫性沉積于腎小球系膜區為主要病理改變，并伴有一系列黏膜癥狀[7]。目前，西醫臨床尚無IgA腎病的特效治療方法，糖皮質激素具有良好的抗炎、調節免疫作用，可在一定程度上控制病情[8]。但激素的不良反應明顯，停藥后易發生反跳效應，對于患者的預后不利[9]。

中醫學理論認為，IgA腎病病位在腎，與先天稟賦不足、后天飲食失常、勞倦內傷、情志不調等耗傷正氣，以致脾腎受損。急性發作期以邪實為主，慢性遷延期以正虛為主，尤以氣陰兩虛較為多見[10]。《太平圣惠方》有云：“虛勞之人，陰陽不和……致滲于脬而尿血也”，指出發作性肉眼血尿是IgA腎病患者的常見臨床表現[11]。參芪二至湯方用太子參、黃芪共為君藥，太子參益氣補血、養陰生津；黃芪益氣攝血、升陽舉陷，二藥相伍，增強益氣養陰之功。白術、茯苓、山藥共為臣藥，可益氣健脾、利濕化濁，使補而不滯。佐以熟地養陰生津、益精填髓；山茱萸補益肝腎、收斂固澀；旱蓮草滋肝補腎、涼血止血；女貞子滋補腎陰、強壯腰膝；杜仲補益肝腎、強筋健骨，兼濕熱證者加大黃、土茯苓、萆薢清熱化濕；兼血瘀證者加田七、薺菜、仙鶴草活血止血。諸藥合用，共奏益氣養陰、化瘀通絡之功效[12-13]。

本研究中采用中醫參芪二至湯聯合西藥治療者臨床療效優于僅采用西藥治療者，治療后的中醫證候評分低于僅采用西藥治療者。這一結果提示，中醫參芪二至湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病較單用西藥具有更加顯著的臨床效果，可更好地緩解不適癥狀和體征。實驗室檢查結果發現，采用參芪二至湯聯合西藥治療者治療后24 h尿蛋白定量、尿紅細胞計數、血清Hcy水平低于僅采用西藥治療者；血清ALB水平高于僅采用西藥治療者。這一結果進一步證實，中醫參芪二至湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病可更好地減輕蛋白尿、血尿癥狀。兩組患者的TG、TC、Scr、BUN測定值差異無統計學意義。這一結果提示，中醫參芪二至湯對血脂、腎功能的影響較小。這是由于參芪二至湯中的黃芪不僅可調節機體免疫力，還具有擴血管、降壓、增加腎臟血流量、減少腎小球免疫復合物沉積等藥理作用，同時可促進蛋白質合成，提高血ALB含量。當歸可改善局部微循環，提高缺血狀態下腎小球的濾過功能、腎小管重吸收功能，減輕腎臟損害程度。茯苓素可競爭醛固酮受體，有利于消除蛋白尿、恢復腎功能[14-15]。

有研究發現，腎小球系膜可分泌多種細胞因子，參與腎功能損害過程[16]。IL-17具有強大的致炎性，可趨化中性粒細胞，促進炎性浸潤和組織損傷[17]。有研究發現，IL-6參與IgA腎病腎小管間質的損傷過程，并與腎小管病理損傷密切相關[18]。IgA 腎病患者尿液中IL-6、IL-17等炎癥因子水平可反映腎臟炎癥損傷程度[19-21]。有研究認為，高Hcy可引起腎損害惡性循環，腎病患者對血清Hcy清除力下降而導致血中Hcy升高，而高Hcy又可進一步加重腎損傷[22]。本研究發現，采用中醫參芪二至湯聯合西藥治療者治療后血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平低于僅采用西藥治療者。這一結果提示，中醫參芪二至湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病可更好地減輕腎組織炎性損傷。這是由于黃芪所含的黃芪多糖類、皂苷類、氨基酸類成分可改善腎臟微循環、調節機體免疫功能，抑制免疫復合物形成、沉積，減輕腎組織免疫炎癥反應。太子參多糖能改善機體免疫力、減輕血管內皮及腎組織免疫損傷[23-24]。

IgA腎病可引起腎功能下降，尤其是伴嚴重高血壓者預后較差，西醫糖皮質激素沖擊療法可在一定程度上控制病情，但其引起的不良反應危害較大。中醫藥在腎病治療中具有悠久的歷史，本研究根據IgA腎病氣陰兩虛之病機采用參芪二至湯治療，在改善血尿、蛋白尿方面具有一定優勢，并通過檢測血清Hcy、尿液中IL-6、IL-17水平初步明確參芪二至湯減輕腎組織免疫炎癥反應的作用機制，具有一定的臨床參考價值。

綜上所述，參芪二至湯聯合西藥治療氣陰兩虛型IgA腎病較單用西藥具有更加顯著的臨床效果。