黨建軍脊柱牽引狀態下定點整復手法治療頸椎病經驗總結*

賈承明，黨建軍，李 強，李文高，王建武，鄭 宇

陜西省中醫醫院(西安 710003)

頸椎病屬中醫“項痹”、“眩暈”等范疇，其發病率隨著社會緊張度的增加而逐年上升，且有低齡化的趨勢[1]。在病理發展過程中，頸椎病往往由于“筋骨失衡”，而出現“筋出槽，骨錯縫”的病理狀態[2]。頸椎病的臨床治療尚未形成統一，但祖國醫學的手法治療療效較好，無毒副作用、痛苦小等優點被患者所廣泛接受[3]。長安朱氏骨傷流派是長安醫學流派的重要組成部分，亦是中國中醫骨傷科流派的重要組成部分，“筋骨并重，理筋為主”是本流派治療頸椎病的學術思想。黨建軍是長安朱氏骨傷流派傳承人，陜西省名中醫，主任醫師，碩士研究生導師。他在“筋骨并重，理筋為主”流派思想基礎上結合多年臨床經驗，總結出一套行之有效的治療頸椎病的獨特手法——脊柱牽引狀態下定點整復手法[4]。

1 黨建軍對頸椎病的認識

大多數學者皆認為，“筋骨失衡”、“筋出槽，骨錯縫”是頸椎病的病理狀態[2]。黨建軍也是這么認為的，但其更注重“筋松(弛)骨錯”，筋脈松弛是因，骨的輕微移位錯亂是果，但是對于癥狀來說是骨錯筋傷而有征，癥狀以筋的表現為主，治療上以舒筋、理筋、柔筋、順筋為主。關于“筋”的功能，“筋”最早在《黃帝內經》中出現，如“宗筋主束骨而利機關也”、“諸筋者，皆屬于節”。中醫中“筋”的含義較廣，包括骨關節周圍的皮下組織、肌肉、肌腱、筋膜、關節囊、滑液囊、韌帶、腱鞘、血管、周圍神經、椎間盤纖維環、關節軟骨等，主要起到收縮肌肉，活動關節和固定作用[5]。黨建軍認為，頸椎病則往往是由于慢性勞損導致的筋傷病，其病機多與氣血運行受阻有關。“筋骨失衡”，首先是長期的不正確頸椎姿勢，導致“筋弛”，若不及時治療，錯誤的姿勢得不到糾正，長此以往，則出現“筋傷及骨”，進而繼發骨贅增生、小關節紊亂、椎間盤退變及力線失衡等“骨”病，最終導致“骨錯”[6]。因此，長安朱氏骨傷流派傳承人黨建軍認為，在保守治療中始終要貫徹“筋骨并重，理筋為主”的學術思想，而且“理筋”是中醫整脊三大治療原則之首[7]。從筋骨與臟腑的關系看，肝主筋，腎主骨，肝腎同源，筋骨互養。孫思邈作為長安醫學流派的代表人物，其著作《備急千金要方》中的獨活寄生湯功用即是補肝腎，強筋骨；本流派創始人朱興恭祖傳秘方“展筋丹”亦是以舒筋活血止痛為主，手法治療配合中藥湯劑，外治筋骨，內治肝腎，使得長安朱氏骨傷流派治療頸椎病療效頗佳。

2 基于“筋骨并重，理筋為主”學術思想的脊柱牽引狀態下定點整復手法

脊柱牽引狀態下定點整復手法(黨氏手法)，是陜西省名中醫黨建軍，基于“筋骨并重，理筋為主”的學術思想，結合30余年的骨傷科疾病臨床、教學、科研工作經驗，創立的治療頸椎病的“理筋”手法。該手法主要目的是通過對頸部筋節點，筋痙攣的觸診，結合頸椎動力位片，明確責任椎間隙，在脊柱牽引狀態下，糾正紊亂小關節，疏通局部氣機，使氣血運行暢通，恢復脊柱動靜態平衡，解決了頸椎病治療效果慢、長期反復發作、操作手法復雜等難題[8]。該手法從病史采集、體征檢查、影像助陣、治療性診斷、康復鍛煉及日常姿勢要求6個方面，進行個體化精準治療。既包含了病癥發作時的快速診斷、精準治療，還包含了中醫“治未病”的理念體系，給頸椎病患者的診斷治療、預防反復、功能鍛煉提供了一個合理的建議，又是一個具體可重復的操作手法，合理的運用可以明顯地減少頸椎病的復發。根據此治療理念，黨老師發明了“臥式頸椎牽引裝置(專利號：2016-08-24ZL201410168364.0)”和實用的“一種用于預防和治療頸椎病的可調式枕頭(專利號：2011-02-23ZL201020263937.5)”，達到治療和預防頸椎病的目的。

3 脊柱牽引狀態下定點整復手法的具體步驟

脊柱牽引狀態下定點整復手法可簡單歸納為：查、定、牽、整、觀五個步驟。查：是指檢查與查體，診查筋癥骨像。通過詢問患者具體的癥狀、病因分析判斷患者可能的病變部位，在經過詳細的查體尋找出患者局部具體的壓痛點及活動受限的情況，分析可能的疾病改變，再根據患者的具體癥狀做相應的影像學檢查(包括MRI、B超檢查以及頸椎的普通X線片動力位X線片，以上是根據癥狀選擇性檢查)。

3.1 定：確定責任椎間隙，及治療牽引部位。根據檢查與查體確定引起患者癥狀的具體病變椎間隙或椎體(既癥狀間隙、查體壓痛點間隙、影像學病變椎間隙三征歸一的間隙)，一般癥狀椎間隙有一個或兩個，大多數是一個，查體的壓痛點一個椎間隙有兩個，病變椎間隙的后外側小關節相對比較確定，另外一個是神經反射點與病變間隙有關，在肩胛提肌或斜方肌的不同處(有規律可循)，而影像學病變椎間隙(增生、間隙狹窄、椎間盤病變等)會有較多，關鍵是綜合判斷對癥狀負責任的椎間隙既責任椎間隙的判定是關鍵。確定壓痛點后需要治療時固定定點，既治療時拇指在壓痛點稍微下方椎板處固定。

3.2 牽：就是牽引，有分方向及力量的區別[9-10]。確定具體壓痛點后，施術者與患者壓痛點相同一側第二指骨近節橈側或虎口處(根據頸部壓痛點不同)固定于患者枕骨粗隆下，另一前臂拖住患者下頜共同固定頭部，同時向上用力，固定頭后側的拇指固定在壓痛點稍下方椎板，固定在椎板處拇指保持按壓力量，牽引與按壓同時進行，同時可以前后稍微的晃動頭部(一般在5～10°左右)，使緊張的肌肉韌帶放松，但是固定患痛處的拇指一直保持側推下壓力量，使牽引的力量集中在患病間隙，使患病間隙保持有效的牽引力量，不使其他下位椎間隙或錐體分散牽引力量；牽引的方向根據患者的動力位X線片的不同情況，方向不同。牽引方向可能每一個人是不同的，要根據患者具體的影像學情況判定的。

3.3 整：即整復[11]，整理恢復患者的責任椎間隙。因為患者的責任椎間隙病變，壓迫或刺激了周圍的組織出項各種癥狀，通過牽引狀態下前后向上的合力，患側拇指向內向下的壓力及推力，通過椎間隙韌帶、纖維環、肌腱及關節囊的約束力，綜合作用糾正了因為姿勢等原因引起的椎體間的微小移位而出現的影像學前后移位及椎體旋轉。整復是緩解患者臨床癥狀的關鍵步驟，可以起到立竿見影的效果。

3.4 觀：既觀察，關注，觀望。通過前面的診斷治療，再進行詳細的查體，觀察患者原來壓痛點疼痛的情況，詢問患者癥狀緩解的情況。同時告訴患者頸椎操的做法，以及日常頸椎的姿勢，枕頭高低程度，以預防頸椎病的復發[12]。

4 典型醫案

患者張某，男，59歲，頭暈伴頸項部僵硬不適1月，加重1周。1個月前無明顯誘因出現頭暈，頸項部僵硬不適，晨起時減輕，午后加重，偶有胸悶不適，就診于當地醫院，查心電圖、冠脈造影、顱腦MRI均正常，診斷為“頸椎病”，予牽引、推拿、針灸治療，建議多仰頭，使用頸椎枕，鍛煉頸椎操，治療后上述癥狀減輕，但仍間斷發作，時輕時重。近1周來，患者頭暈明顯加重，晨起1～2 h后即出現頭暈，頸部左側過伸時加重，休息后癥狀未見緩解。本次就診癥見：頭暈，頸項部僵硬不適，晨起1～2 h后即加重，頸部左側過伸時加重，偶有胸悶不適，患者神志清，精神一般，納食可、睡眠差，二便調，體重無明顯變化。查體：頸強，頸部活動受限，前屈：40°，后伸：45°，左側屈：20°，右側屈：45°，左旋：30°，右旋：80°。脊柱無明顯側彎，左側C4-5小關節后外側壓痛()，左側斜方肌及肩胛提肌中部壓痛()，椎間孔擠壓試驗(+-)，向左旋頸試驗(+)。頸椎動力位X線片示：頸椎生理曲度變直，頸C4-7椎間隙相對變窄，對應椎體緣唇樣骨質增生；項韌帶鈣化；過伸位：椎體后緣連線欠光整，頸C4-5椎體后緣連線臺階樣改變。椎動脈血管超聲示：左側椎動脈內徑4.0 mm，收縮末速度47.0 cm/s，舒張末速度17.5 cm/s，平均速度29.5 cm/s，右側椎動脈內徑2.9 mm，收縮末速度24.4 cm/s，舒張末速度10.7 cm/s，平均速度11.4 cm/s，余血管內徑、走形正常，管壁厚度未見明顯異常。內膜光滑，管腔清晰。頸椎間盤MRI示：頸C4-5、C5-6椎間盤膨出，黃韌帶變厚，右側橫突孔變小。診斷：椎動脈型頸椎病。辨證：肝腎不足、瘀血阻絡證。處方：①頸椎常規整復手法治療及頸椎牽引狀態下定點整復手法，1次/d；②頸部中藥濕熱敷治療：2次/d,30 min/次；③展筋丹，3 g/次，2次/d，口服；④避免頸椎枕、仰頭及頸椎左側屈、左旋轉姿勢，鍛煉時避免頸椎過度屈伸活動(仰頭、左旋時應行抗阻力，不增加活動度的鍛煉方式)，平時頸部保持中立位或微屈位姿勢。治療1周后臨床疼痛癥狀明顯緩解，無明顯不適，隨訪6個月未復發。

按：頸椎之病，多是由于長期不正確姿勢引起的“筋出槽，骨錯縫”，病情容易反復。黨氏善用“理筋”手法治療，通過“柔筋”達到“正骨”的目的。在頸部治療之前，必須明確診斷，即進行必要的頸部觸診和相關影像學檢查；切忌未明確檢查就進行手法治療。在頸部手法治療時，使頸椎處于牽引狀態下，無旋轉、折頂等手法，適當增加點穴、揉、扌袞、提、捏、拔等手法，這樣既能提高療效，又能確保安全。在頸部手法治療后，配合口服展筋丹、熱敷藥濕熱敷，達到內外兼治，強筋健骨的效果。最后，指導患者頸椎的正確姿勢，糾正其長期的錯誤姿勢，達到長期主動的“理筋”作用，故此療效更長久。

5 小 結

《醫宗金鑒·正骨心法要旨》以“筋骨并重”為核心，繼承和發展了“筋骨辨證”，成為現代正骨推拿治療的四大原則之一，而“理筋”又是中醫整脊三大治療原則之首。黨建軍認為，“理筋”分有狹義和廣義之分。狹義的“理筋”指推拿中的“理筋”手法，廣義的“理筋”指針對“筋”眾多科學而有效的干預手段，不僅包括推拿，還包括針灸、針刀、拔罐、練功及正確科學的功能鍛煉等。因此，對頸椎病的診療不僅要靠治療時的手法和藥物，還要靠患者長期主動的鍛煉；通過長短期“理筋”的共同作用，達到治防兼顧的目的。

長安醫學流派是中醫學術流派的重要組成部分，長安朱氏骨傷流派在診治頸椎病過程中，始終貫徹落實“筋骨并重，理筋為主”的學術思想，舒經理筋正骨、調和氣血臟腑、恢復脊柱平衡是治療該病的基本原則。黨建軍在本流派學術思想基礎上，又創新性地提出了“‘責任椎間隙’是理筋手法的關鍵”，“‘脊柱牽引狀態’是手法安全治療的保證”和“指導患者長期主動科學功能鍛煉亦是長期‘理筋’治療”等理念，醫患相互配合，才能達到良好的治療效果。祖國醫學認為，手法治療[13]具有舒筋通絡，行氣活血，滑利關節，消腫止痛，順筋正骨的作用。現代醫學認為，手法是一種物理刺激，這種刺激能引起生物物理及生理化學的變化，有助于改善局部循環，促進炎癥吸收，松解局部粘連，減緩對頸項部的刺激反射，減輕局部神經的卡壓[14]。手法治療還能使局部組織的營養和代謝加快，并具有一定程度止痛作用[15]。現代脊柱康復醫學認為，對于脊柱病癥的患者，積極主動進行自我康復訓練是整個治療計劃中最重要的組成部分。因此，黨建軍創立的脊柱牽引狀態下定點整復手法通過查、定、牽、整、觀，在診斷治療、預防反復、功能鍛煉等方面提供了一個良好的診療思路。

總而言之，黨建軍在長安朱氏骨傷流派“筋骨并重，理筋為主”的學術思想指導下，創立的脊柱牽引狀態下定點整復手法，診療思路獨具一格，操作簡便易行，安全性高，易于推廣，極大發揮中醫骨傷科的特色療法，為臨床防治頸椎病提供新的思路。