黃芩湯加減聯合補脾益腸丸對潰瘍性結腸炎患者Toll樣受體4/髓樣分化因子88信號通路的影響*

首漢蓉,唐 建,黃澤林，楊馭紅

1.四川省德陽市人民醫院肛腸科(德陽 618000)；2.成都中醫藥大學(成都610075)

潰瘍性結腸炎(Ulcerative colitis，UC)是指結腸、直腸發生慢性非特異性炎癥，引起腹痛、腹脹、血性腹瀉等癥狀的疾病類型。UC病因病機復雜，具有病情遷延難愈、并發癥多、臨床無特效藥等治療難點，因此研究其發病機制及治療具有重要意義[1-2]。近年來在我國此病的發病率呈現上升趨勢，中醫對此病的治療積累了豐富的經驗。根據其發病的主要癥狀特點，相當于中醫“久泄”、“腸癖”、“痢疾”范疇。黃芩湯出自張仲景的《傷寒論》，具有清熱止痢，和中止痛之功效，有“萬世治痢之祖方”的美譽，被廣泛用于UC治療中[3-4]。此外補脾益腸丸具有健脾和胃，補中益氣，澀腸止瀉的作用，被用于脾虛泄瀉治療[5-6]。由于中醫藥成分復雜，相對于柳氮磺胺嘧啶、5氨基水楊酸等氨基水楊酸類、腎上腺皮質激素、免疫抑制劑等西醫化學藥物的單一靶點治療UC，具有針對病癥多靶點、多環節、多途徑的整體治療作用，在病因復雜的慢性疾病治療中具有西藥無法比擬的優勢[7-8]。動物實驗模型發現，黃芩湯可抑制Toll樣受體4/髓樣分化因子88/核因子-κB(TLRs/MyD88/NF-κB)通路活化來下調白細胞介素-7(IL-7)、一氧化氮(NO)、前列腺素E2(PGE2)等炎癥因子水平，從而促使UC大鼠炎癥吸收消散，調節免疫功能紊亂，達到治療疾病的目的[9]。為此本研究將黃芩湯加減與補脾益腸丸聯合應用于UC患者，研究其對血清Toll樣受體4/髓樣分化因子88(TLR4/MyD88)通路的影響，以期能為UC的治療及發病機制研究提供循證醫學證據。

資料與方法

1 一般資料 選取2016年8月至2019年6月我院收治UC患者86例。隨機數字表法分組，各43例。觀察組：男24例，女19例；年齡31～76歲，平均(50.73±10.87)歲；病程1～5年，平均(3.86±0.87)年；重度3例，中度18例，輕度22例。對照組：男23例，女20例；年齡32～78歲，平均(51.03±11.08)歲；病程2～6年，平均(4.03±1.04)年；重度4例，中度17例，輕度22例。對比兩組年齡、病程、性別、病情嚴重程度等臨床資料，差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經我院倫理委員會審批通過。西醫均符合《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識》[10]中UC有關診斷標準：患者腹瀉或便血6周以上，可伴有腹痛、里急后重等癥狀；腸鏡檢查發現一個以上下述表現：黏膜易脆、點狀出血、彌漫性炎性糜爛、潰瘍；或鋇劑檢查發現潰瘍、腸腔狹窄或結腸短縮。同時有明確的黏膜組織學改變，活動期炎性細胞浸潤、隱窩膿腫、杯狀細胞消失。中醫均符合《潰瘍性結腸炎中西醫結合診療共識》中UC大腸濕熱證有關診斷標準。主癥：大便有黏液、膿血或不成形；腹痛或里急后重；舌苔厚膩、色黃；次癥：小便短赤、咽干口苦；脈滑數或細數。具有2項主癥或任何一項主癥+2項次癥即可確診。病例納入標準：同時符合中、西醫診斷標準；病變范圍多在直腸乙狀結腸者；患者均知情同意本研究。排除標準：患者合并有嚴重肝腎功能不全、心腦血管疾病、精神疾病者；并發大出血、腸穿孔、腸梗阻等嚴重并發癥者；哺乳期或妊娠期婦女。

2 治療方法 所有患者均適當增加休息，調整飲食，以富含蛋白質、熱量、維生素等無渣、流質飲食為主，配合治療。

2.1 對照組：予以西醫常規治療。灌腸治療：每天睡前保留灌腸：錫類散10 g加生理鹽水100 ml，持續灌腸7～10 d。同時急性期口服柳氮磺吡啶腸溶片1 g/次，4次/d；緩解期待大便基本恢復正常后，逐漸減少柳氮磺吡啶腸溶片用量，3～4周后減量至1 g/次，2次/d并維持，2個月為1個療程，持續用藥2個療程。

2.2 觀察組：在對照組基礎上聯合黃芩湯加減合補脾益腸丸治療，補脾益腸丸6 g/次，餐前0.5 h溫水送服，3次/d，2個月為1個療程，持續用藥2個療程。黃芩湯組方：黃芩8 g、炙甘草4 g、白芍6 g、大棗8枚；其中腹痛、腹脹明顯者可加厚樸8 g、枳殼4 g；便血嚴重者可加仙鶴草9 g、三七2 g；膿血便者可加金銀花8 g、敗醬草6 g；腹瀉嚴重者可加五味子9 g、烏梅8 g。將上述藥物加水煎煮至200 ml，1劑/d，分2次口服，2個月為1個療程，患者持續用藥2個療程。

3 療效評價標準 血清炎癥因子、免疫球蛋白水平及結腸血清TLR4、MyD88蛋白檢測方法，治療前后抽取兩組靜脈血，用酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平、免疫球蛋白IgA、IgG、IgM水平及血清TLR4、MyD88水平變化。中醫證候療效評估標準，依據《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》[11]中癥狀改善情況評定標準進行評估，其中腹痛、里急后重癥狀基本消失，大便正常評為0分；大便時帶有血便，且大便次數較正常次數增加1～2次，但不影響生活評為1分；大便次數較正常大便次數增加3～4次，血便時間較長，影響日常生活評為2分；大便次數較正常大便次數增加5次以上，持續血便，對日常生活影響較為嚴重評為3分。治療后癥狀積分較治療前降低≥2分或為0分則為顯效，積分降低1分為有效；積分無變化或上升為無效。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。

結 果

1 中醫證候療效 觀察組治療總有效率90.70%,高于對照組72.09%,組間差異具有統計學意義(χ2=4.914，P<0.05)，見表1。

表1 兩組中醫證候療效比較[例(%)]

2 癥狀改善時間 觀察組腹脹、腹瀉、腹痛、里急后重、黏液膿血便改善時間比較，組間差異具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組臨床癥狀改善時間比較(d)

3 血清免疫球蛋白水平 治療前兩組IgA、IgG、IgM水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后觀察組IgA、IgG水平較對照組低(P<0.05)，兩組患者IgM水平相比，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后血清免疫球蛋白水平比較(g/L)

4 血清炎癥因子 治療前兩組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組血清IL-6、IL-1β、TNF-α水平較對照組低,組間差異具有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較

5 血清TLR4、MyD88蛋白表達 治療前兩組血清TLR4、MyD88水平比較，差異無統計學意義(P>0.05)，治療后觀察組血清TLR4、MyD88水平較對照組低，組間差異具有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 兩組血清TLR4、MyD88水平對比(μg/L)

討 論

中醫學中并無與UC完全對應的病名，根據其臨床癥狀：腹痛、腹瀉、黏液膿血便、里急后重等癥狀，可將其歸于“久痢”、“腸癖”等范疇。中醫認為飲食不節、情志失暢、稟賦不足、心神勞累等因素影響脾胃運化水谷，傳導失司，氣血壅滯，濕熱阻滯大腸，損傷腸絡，致使痢下赤白，腑氣不通則腹痛腹脹，里急后重。UC病位在大腸，但涉及肝脾肺腎諸臟，基本病機為濕熱蘊腸、氣滯絡淤。脾虛失健為主要發病基礎，飲食失調是主要發病誘因。《景岳全書泄瀉》載“泄瀉之本，無不由于脾胃”；《內經》曰：“脾病者，虛則腹滿腸鳴，饗泄則食不化”，故治療應以清熱祛濕、調氣活血為要，兼顧益氣健脾、澀腸止瀉[12]。

補脾益腸丸是由白術、黃芪、黨參、當歸、延胡索、防風、白芍、肉桂、木香、砂仁、補骨脂、甘草等制成的中成藥，其中黃芪、黨參為君藥，有補中益氣、健脾養血之作用；白術、砂仁為臣藥，有燥濕和胃、除濕止瀉之功效；白芍、當歸、延胡索行氣止痛、補血活血；肉桂溫經通脈，散寒止痛；甘草調和諸藥，全方組方得當，共同發揮健脾和胃、固腸止瀉、補中益氣、清熱止痛之功效。現代藥理學研究發現，黃芪中的黃芪皂苷可使血液中白細胞數量增加，促使中性粒細胞及巨噬細胞增殖分化，對調節機體免疫功能具有重要作用；白芍中的芍藥花苷、白芍總苷、牡丹酚等可改善巨噬細胞吞噬能力，從而提高機體免疫功能，兼具抗炎止痛、解痙等作用。而黨參中的皂苷成分可拮抗乙酰膽堿、5羥色胺、組胺等物質對腸道的作用，有促使腸道蠕動及抗潰瘍作用[13]。張聲生等[14]研究指出，補脾益腸丸治療腹瀉型腸易激綜合征患者4周，可明顯改善患者腹痛程度，減少腹瀉頻率，并提高臨床治療效果及患者生活質量。崔曉麗[15]報道又指出，補脾益腸丸輔助柳氮磺吡啶治療UC，可提高腹瀉、腹痛、黏膜水腫緩解率。此外，黃芩湯由黃芩、芍藥、大棗、甘草等組成，其中黃芩有清熱燥濕、止血止痢之功效，現代藥理學研究發現，黃芩中含有的黃芩素、黃芩新素、黃芩醇等物質，具有解熱、抗炎、抗病毒、保肝、利膽等作用[16]；芍藥可酸甘化陰、柔肝止痛，大棗有補中益氣、健脾養血之作用，炙甘草可和中緩急，調和諸藥，全方配伍得當，共奏清熱止痢，和中止痛之功。陳勇華等[17]研究指出，黃芩湯輔助柳氮磺吡啶治療UC，可調節機體免疫功能，調整腸道菌群，提高臨床治療效果。本研究結果顯示，提示黃芩湯加減聯合補脾益腸丸治療UC，可促使患者癥狀改善，并調節免疫球蛋白水平，提高臨床治療效果。

目前UC的發病機制尚未完全闡明，除與環境、遺傳因素相關外，還與免疫功能異常引起的炎癥反應密切相關[18]。多個研究已經證實，免疫抑制劑及激素對UC治療有效，按照其動物模型的靶基因后可成功誘導出實驗性結腸炎，且發現多種參與免疫調節功能的遺傳易感基因存在異常。UC是一種非典型的Th2型免疫反應異常疾病。TLRs是介導腸黏膜防御反應的重要介質，在維持腸道微生態及腸黏膜功能穩定中占有重要地位。UC病理狀態下，異常的TLR信號通路可能刺激機體產生不同的免疫應答，并出現各種急慢性炎癥。而TLR1、2、3、4、8、9主要通過MyD88信號通路進行傳導。其中TLR4可通過啟動MyD88信號通路進行細胞內轉導，并最終NF-kB級聯反應，誘導IL-1、IL-6，IL-4、IL-10、NO、PGE2等炎癥因子表達及釋放，進一步造成機體免疫功能失衡，最終發生UC。有研究發現，在UC大鼠試驗模型中，TLR4/MyD88通路活化程度明顯高于正常大鼠，并通過此通路，刺激下游NO、IL-7、PGE2等炎癥因子表達釋放。基于TLR4/MyD88通路可誘導內皮細胞中NF-KB活化，產生免疫炎性細胞因子這一病理機制，本研究提示黃芩湯加減聯合補脾益腸丸可抑制UC患者血清TLR4/MyD88信號通路活化，降低炎癥因子水平，進而調節機體免疫功能，以改善患者臨床癥狀，促使疾病轉歸。

綜上所述，黃芩湯加減聯合補脾益腸丸治療UC，臨床治療效果較好，可促使患者癥狀改善，并調節免疫球蛋白水平，其作用機制可能與抑制血清TLR4/MyD88信號通路活化，進而降低炎癥因子水平有關。但本研究僅初步探識黃芩湯與補脾益腸丸聯合在UC患者中應用效果，關于其具體作用機制與長期療效有待臨床進一步擴大樣本量深入研究證實。