針灸對緩解期精神分裂癥患者腦功能效應影響的研究*

潘令儀，沈含冰，張佳寶，陸云圻，陳劍華，趙海音△

1.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心(上海 200030)；2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院針灸科(上海 200030)

精神障礙，因其高發病率、高致病率、高社會精力投入及較低的社會回報率等特點，而成為21世紀最重要的人類疾病之一。據2001年世界衛生組織(World Health Organization，WHO)所發表的《世界衛生報告》[1]中提出，精神衛生不僅是具有多種形態特征的精神類疾病，更是形成了具有影響力的社會層面問題。精神障礙在各類疾病負擔中的比重會成逐年上升的態勢，預計2020年將達到驚人的25%[2]。近年來國內外學者也對精神疾病的針灸介入治療相關研究愈發重視，余曙光等[3]通過對老年癡呆患者的針灸治療研究發現，針灸對其陽性癥狀的改善較不顯著，但對于老年性癡呆在功能性改善方面發揮優勢。Ronan等[4]對長期服用精神類藥物的患者配合針灸治療，發現對患者身心能力提升有所幫助，及降低不良反應(動機興趣降低等)，使精神分裂癥的癥狀本身得到緩解。另外，在對針刺聯合常用抗精神病藥物的臨床應用中發現合并針灸治療的聯合用藥組在癥狀改善方面優于舒必利、奧氮平、氯丙嗪單純用藥組，不止在幻覺、幻聽等陽性癥狀方面，在陰性癥狀(交流障礙、情緒抑制等方面)亦有改善，并且治療后的副作用上也較后者要少[5-8]。

現代科研成果發現，針刺對神經系統具有顯著的調節作用，并能通過對頭部穴位刺激，以相關皮層反應區的反射來實現對相關功能區的定向調節。同時研究顯示，其多靶點的雙向調節特點，能夠有效改善大腦皮質的信號傳輸與釋放，從而實現對典型癥狀的治療。同時，陳鵬等[9]基于fMRI技術進行針刺大陵穴對額葉功能低下的精神疾患改善狀況的研究。同樣基于fMRI成像技術，程曉玲等[10]對腦功能與穴位的特征聯系和穴位相應靶器官進行相關網絡化研究。王偉東等[11]發現C2-3水平脊髓功能、C4-T1水平脊髓后角區可以通過刺激合谷穴得到激活狀態。但Fan等[12]認為現已完成的有關針灸對精神分裂癥影響研究的相關證據并不充分。本項目通過對患者的頭面部穴位進行針灸治療，根據臨床療效總評量表(Clinical global impression,CGI)，對治療前和治療后分別進行療效評估，同時通過功能磁共振成像技術(fMRI)檢測患者治療前后的各腦區活躍性，判斷其腦功能的效應，并對其臨床癥狀和腦功能變化的相關性，做出評判。

資料與方法

1 一般資料 選取2018年1月至2019年1月上海市精神衛生中心的緩解期精神分裂癥患者101例，按隨機數字表法分為對照組51例和治療組50例。對照組:男性27例，女性24例;年齡24～61歲，平均(36.91±9.23)歲;病程3～30年，平均病程(15.45±9.42)年。治療組:男性28例，女性22例;年齡25～59歲，平均(37.56±9.72)歲;病程3～32年，平均病程(15.67±9.56)年。兩組一般資料比較無統計學意義，具有可比性。病例納入標準：符合國際疾病分類(International classification of diseases 第10版，ICD-10)精神分裂癥的診斷標準；年齡在20～65歲之間；病程大于3年以上者；簡明精神病評定量表(18項)BPRS總分≤35分；患者及其家屬簽署知情同意書。排除標準:有器質性精神障礙，及精神活性物質和非成癮物質所致精神障礙，精神發育遲滯；有影響精神狀態的其他疾病者(如慢性阻塞性肺病、冠心病心絞痛、腦卒中、痛性關節病、嚴重精神性疾病急性發作期、腫瘤等其他軀體疾病)；暈針及其他不耐受針刺治療者。

2 治療方法

2.1 對照組：患者繼續原來的抗精神病藥物治療，利培酮 2 mg，2次/d；苯海索2 mg，2次/d，可以根據病情變化適當調整藥物劑量，共12周，并進行觀察指標的評估。

2.2 治療組：患者在藥物治療基礎上給予針灸治療。①穴位選擇：全國名老中醫秦亮甫教授將幾十載臨床經驗與現代醫學結合應用的薈萃精華“頭八針”，取百會、印堂，雙側風池、率谷、頭臨泣[13]。②針刺方法：令患者取坐位，依據我國國家標準化管理委員會所制定的相關標準[14]，準確定穴后常規消毒，取直徑為0.25 mm、長40 mm無菌針灸針，施提插捻轉補瀉手法1 min，捻轉角度在60°～210°之間，深度在3～7 mm之間，留針30 min，其間每隔15 min行捻轉手法1 min，其中對雙側風池穴接G6805-2型低頻脈沖儀，連續波，輸出強度3，頻率10 Hz。針刺每周2次，共12周，并進行觀察指標的評估。

3 療效評價標準 分析臨床療效總評量表(Clinical global impression,CGI)評分變化。對兩組各隨機抽取10例患者在治療前及治療12周，各腦區的活躍性，判斷其腦功能的效應，并對其臨床癥狀和腦功能變化的相關性，做初步評判。核磁圖像數據收集:對采集病例分別于治療前與治療12周后進行磁共振成像掃描。掃描前咐患者平臥靜息、閉眼，保持清醒和姿態穩定，不主動、系統性進行思考。參數設置為重復時間(TR)/回波時間(TE)=3000/30 ms，像素(matrix)：72×72 mm，翻轉視角：90°，視野(FOV)：216×216 mm，層厚4 mm，掃描45層，層間距為零，共170次時點采集。兩組圖像數據采集核磁數據處理分析，①圖像數據ALFF分析：基于靜息態fMRI分析工具REST 1.8平臺進行；分別對針灸組治療前后的標準化ALFF值采用配對t檢驗，對相同時間節點不同組別的標準化ALFF值進行獨立樣本t檢驗，從而得出關于ALFF值的變化情況。應用XJview確定ALFF變化所對應的腦區解剖位置。②圖像數據ReHo分析：基于SPM12平臺上的DPARSF插件完成；分別對針灸組和對照組治療前后進行全腦數據肯德爾和諧系數運算，得出各組的ReHo值，進而對兩組間和不同時間節點的ReHo值進行獨立樣本t檢驗。將處理好的差異數據載入XJview進行腦區結構判定即可。

結 果

1 兩組患者治療前后CGI量表評分結果分析 治療前對照組、治療組CGI分別為(5.88±1.14)分、(5.83±1.02)分；治療后分別為(2.85±0.66)分、(1.64±0.37)分。與治療前比較，兩組患者CGI評分降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。與對照組治療后比較，觀察組患者治療后CGI評分明顯降低，差異具有統計學意義(P<0.05)。

2 ALFF結果分析 針灸組在治療后ALFF顯著下降的區域為左側小腦前葉。治療后針灸組較之對照組而言，在左側頂葉、左側顳葉上有一定量的振幅提升。但由于特異性不盡明顯，作用腦區靶點較多，故進行時間節點和組別間的交互效應分析。據時間及組別交互效應的ALFF分析可知，針灸治療的顯著作用主要體現在左側枕頂葉。見表1、表2。

表1 針灸組治療前后的ALFF分析

表2 治療后針灸組與對照組的ALFF分析

3 局部一致性(ReHo)結果分析 針灸組在治療后ReHo顯著提升的區域為左側枕葉舌回。由針灸組與對照組的ReHo分析可知，治療后針灸組和對照組在ReHo變化腦區上未見統計學差異。在進行交互效應分析時可知，針灸治療對于患者不同腦區的ReHo變化無顯著作用效果。見表3。

表3 針灸組治療前后的ReHo分析

討 論

精神分裂癥是一類常見的以認知、思維、情感、行為障礙、精神活動與環境的不協調為主要特征的精神疾病，多數精神分裂癥患者長期存在慢性精神病性癥狀，精神致殘率高，喪失生活能力。西藥治療精神分裂癥主要是使用抗精神病藥物，但長期服藥易產生諸多不良反應。針灸對于調節中樞膽堿能神經系統有良好的作用，實現對機體數個器官整體功能的調控，改善患者的執行能力與生活質量，相較于藥物治療，不良反應發生率更低。

既往的針灸研究有很多，包括動物實驗、軀體疾病患者和心理障礙患者等，也有關于精神分裂癥患者腦部的磁共振分析[15-17]。本研究的特點是，通過針灸治療緩解期精神分裂癥的隨機對照研究，可以發現，治療組患者治療后CGI評分均明顯低于對照組患者，說明針灸能有效提高臨床治療效果。此外，針灸對緩解期精神分裂癥患者有整體調節的特點，可以適度改善多項精神心理癥狀，促進了患者生活質量與心理狀況的改善，從而為患者的社會、心理能力提供較為滿意的發展空間。顳葉前方(上、中回區域)主要參與對將聽覺信息進行向語言信息的轉化工作，所以對于人的認知能力、精神活動有重要參與意義。有研究表明顳葉、頂葉間的神經環路參與了人體精神情緒的相關調控。

在本次研究中，針灸治療對于患者的左側顳葉上中回以及左側枕頂葉的ALFF值都起到一定程度的提升，尤其以左側枕頂葉較為顯著，換言之，針灸治療對于精神分裂癥患者的神經元自發活動具有相關激發效應。顳葉前方(上、中回區域)主要參與對將聽覺信息進行向語言信息的轉化工作，所以對于人的認知能力、精神活動有重要參與意義。同時有研究表明顳葉、頂葉間的神經環路參與了人體精神情緒的相關調控，結合針灸組治療后普遍ALFF值在該區域提升的結果，可以推測顳葉前方、頂葉的神經元活動異?？赡苁菍е戮穹至寻Y患者出現精神行為變化的生物原因之一。針灸通過對患者頭部穴位的刺激，進而使左側枕頂葉、顳葉前方等反應區產生反射，實現對患者相關腦區功能的定向調節。精神分裂癥的神經基礎可能是左側頂葉與顳葉皮質解剖連接區域異常有關。本研究通過分析。在不同時間節點的ReHo變化腦區分析可知，針灸組在治療后ReHo顯著提升的區域為左側枕葉舌回，但組間及交互效應中差異卻不具有統計學意義，因此需要進一步的論證。但通過分析仍可說明針灸治療對精神分裂癥患者在腦區功能活動方面仍有提升作用，可明顯提高大腦皮質興奮性，促進神經網絡功能的重建，減輕臨床癥狀的同時有效改善患者腦區功能。對精神分裂癥緩解期患者頭面部穴位進行針灸治療，并通過fMRI檢測患者治療前后的各腦區活躍性，既有利于深入挖掘針灸治療精神疾病的相關機理研究，也為精神疾病的中樞機制研究提供更多臨床素材。有效實現臨床應用能力，提供輔助治療新思路、新模式，從而促進中西醫結合臨床方向的多元、全面、深層次發展。

限于課題時間較短，樣本量較小等原因，本研究仍存在不足。后續研究中可通過增添陰性對照組(正常針灸受試者)來幫助探索針灸對健康人和精神分裂癥患者的腦功能作用差異。