去中心化“互聯網+”醫療健康服務生態構建研究

游 靜，羅慧英，呂奇光

(重慶科技學院，重慶 401331)

在《健康中國“2030”規劃綱要》和《國務院關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》(國發〔2015〕40號)文件精神指引下，“互聯網+”醫療健康成為當前醫療信息化建設發展的重要內容。2018-2019年，《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《互聯網醫院管理辦法》《互聯網診療管理辦法》以及《“互聯網+護理服務”試點工作通知》等圍繞“互聯網+”醫療健康的政策文件相繼出臺，為明確“互聯網+”醫療健康服務范圍、服務方式以及監管重點指明了方向，優化“互聯網+”醫療健康服務生態成為亟需。

從目前“互聯網+”醫療健康建設實踐來看，互聯網醫院成為建設重點，“互聯網+藥品”“互聯網+家庭醫生”等服務模式發展不足；現有“互聯網+”醫療健康服務主體仍以醫院為中心，基層醫療機構、保險機構、藥品企業、健康大數據管理企業等聯動不足；服務內容仍以診療為中心，健康大數據、健康社交、線上醫療教育、健康APP服務等防、治、養一體化整合不足；服務流程設計以供給方為中心，需求方被動接受。中心化服務模式將進一步加劇醫療資源虹吸效應，背離醫療服務均等可及的初衷。因此，以去中心化為基本思路，創新“互聯網+醫療健康”服務模式，促進其優質高效發展，成為數字化轉型時代醫療服務改革重要內容。本文通過文獻檢索及詞頻剖析，分析了我國中心化的“互聯網+”醫療健康體系中存在的問題，并提出打破中心化格局，構建去中心化“互聯網+”醫療健康服務模式，以促進其更好地為現代醫療服務。

1 “互聯網+”醫療健康中心化現狀

1.1 文獻研究現狀

學者高度關注“互聯網+”醫療健康服務。互聯網醫療的內容包括醫院掛號、檢驗檢測、藥物購買、健康檢測、支付與保險五大部分核心內容，按領域劃分則包括移動醫療、遠程醫療、醫療信息化、醫療電子商務和互聯網醫院五大領域[1]。隨著應用推進，微教育、微護理等新型區域醫療服務模式也納入互聯網醫療體系[2]。從應用與技術支撐角度，“互聯網+”醫療健康服務模式包括個人健康管理服務、健康管理后臺、全病程管理平臺和遠距離健康監護[3]；服務類型則重點包括在線問診及預約模式、醫藥電商模式、可穿戴設備健康檢測模式以及遠程醫療[4]。這些研究從不同角度對“互聯網+”醫療健康服務內容進行勾勒，但關注的焦點仍集中在診療領域，對于預防、診療、康復的全環節服務還有所忽略。

圍繞“互聯網+”醫療健康支付、醫療保障、監管等服務支撐體系，有學者研究認為：以支付寶誠信體系為基礎的診療支付模式效果彰顯[5]，但仍存在核心醫療業務覆蓋不足、普通人群覆蓋不足、可能加重誘導需求等問題[6]；強化醫保結算、醫保支付方式、醫保智能監控等創新變革成為急需[7]；市場監管、準入機制不健全，傳統醫保支付與互聯網平臺對接不暢等問題日益凸顯[8]。這些研究從支撐體系角度對支付環節、醫療保障以及監管環節提出了卓有成效的見解，為推動“互聯網+”醫療健康有序運行發揮了積極作用，但對于服務生態尚缺乏較為全面的刻畫。

從已有研究來看，“互聯網+”醫療健康相關研究仍將醫院、診療作為核心，而醫院、診療在與醫保、醫師、醫藥等相關要素協作中所具有的強話語權將導致“互聯網+”醫療健康簡單地將在線掛號、自助打印等碎片化診療業務流程視為互聯網應用核心，全域健康管理、全員健康管理等整體化健康思維仍可能被忽視。

1.2 基于詞頻統計的“互聯網+”醫療健康中心化現狀

為了明晰政策層面對“互聯網+”醫療健康服務要素的定位，對《國務院辦公廳關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》《互聯網醫院管理辦法》《互聯網診療管理辦法》以及《“互聯網+護理服務”試點工作通知》幾個文件進行收集，通過ROST-CM軟件對詞頻進行分析，以期了解國家層面對“互聯網+”醫療健康服務創新主體、服務內容以及服務環境的界定。

通過ROST-CM軟件分析，有關“互聯網+”醫療健康的這幾個政策文件，詞頻最高的分別是“醫療”“互聯網”“服務”。“服務”成為僅次于“醫療”“互聯網”的高頻次詞匯，可見國家層面對“互聯網+”醫療健康服務的高度關注。以此為基礎，將通用的“醫療”“互聯網”“服務”詞匯刪除，分別保留其中有關服務主體、服務內容以及服務環境的詞匯，以期通過詞頻剖析“互聯網+”醫療健康服務創新主體、服務內容以及服務環境。

1.2.1 基于詞頻的“互聯網+”醫療健康服務創新主體分析

在保留有關服務主體詞匯的基礎上，通過ROST-CM軟件進行詞頻統計分析得到“醫院”詞頻處于最高水平，表明目前“互聯網+”醫療健康服務創新主體中，醫院仍處于絕對的主導地位。其次，“患者”“實體”“行政部門”“醫師”這幾個詞匯出現的頻率較高，表明“互聯網+”醫療健康服務創新主體不僅僅只有醫院，患者、相關服務提供實體、行政部門、醫師也是實現服務創新的重要主體。再次，“護士”“第三方”“部門”“群眾”“社會”“家庭”等詞頻出現也較高，表明這些主體同樣成為“互聯網+”醫療健康服務創新的重要組成部分。

由此可得出“互聯網+”醫療健康服務創新主體，既包括目前所處核心地位的醫院，也包括患者、相關實體、行政部門、醫師、護士、第三方、社會、家庭等要素。當前的“互聯網+”醫療健康服務創新呈現典型的以醫院為中心的特質，詳見圖1。

圖1 以醫院為中心的“互聯網+”醫療健康服務創新主體

1.2.2 基于詞頻的“互聯網+”醫療健康服務內容分析

在保留有關服務內容詞匯的基礎上，通過ROST-CM軟件進行詞頻分析得到“診療”一詞出現的頻次最高，表明當前“互聯網+”醫療健康仍以診療為核心。其次，“護理”“規范”“處方”“監督”“法律”“合作”“法規”“風險”“監管”“審核”“遠程”“共享”等詞匯出現的頻率也較高。對這些內容加以合并，可以看到護理、監管、遠程是服務的重要內容，即強調“互聯網+護理”、遠程診療以及“互聯網+診療”中的監管。再次，“教育”“培訓”“糾紛”“配送”“用藥”“科普”等詞匯也在“互聯網+”醫療健康服務內容中體現，表明這些內容也是“互聯網+”醫療健康的服務內容。

從當前“互聯網+”醫療健康的服務內容可見，呈現以診療為核心的中心化特質，涵蓋的服務內容包括護理、遠程診療、教育培訓、用藥指導、藥品配送、科普以及隨之而來的監管，詳見圖2。

圖2 以診療為中心的“互聯網+”醫療健康服務內容

1.2.3 基于詞頻的“互聯網+”醫療健康服務環境分析

在保留有關服務內容環境的基礎上，通過ROST-CM軟件進行詞頻分析得到“技術”“安全”詞頻最高，表明“互聯網+”醫療健康環境中技術、安全處于最為重要的地位。其次，“保障”“數據”“系統”“平臺”“法律”詞匯出現頻率也較高，表明“互聯網+”醫療健康一方面需要數據、系統、平臺方面的支撐環境，同時也需要制度、法律方面的保障環境。再次，“資源”“信息化”“保護”出現的頻次處于第三層級，“智能”“隱私”“支付”“準入”“創新”“人工智能”出現的頻次處于第四層級，表明資源、信息化、智能、隱私保護、支付、準入、創新等構成了“互聯網+”醫療健康服務環境的重要要素。從服務環境來看，沒有過于中心化的環境要素，多個環境要素處于相對均衡的狀態。

2 去中心化“互聯網+”醫療健康服務模式構建

中心化的“互聯網+”醫療健康體系將導致服務創新主體參與不足、服務模式單一，以及環境建設滯后，以去中心化為基本思路構建“互聯網+”醫療健康服務模式成為亟需。

去中心化(Decentralization)是互聯網發展過程中形成的社會關系形態和內容產生形態，是相對于“中心化”而言的新型網絡內容生產過程。其本意是指，在一個分布有眾多節點的系統中，每個節點都具有高度自治的特征，節點之間彼此可以自由連接，形成新的連接單元。去中心化網絡通過分布式賬本、非對稱加密、共識機制以及智能合約重構信任機制與激勵機制[9]，將去中心化應用于健康管理領域將有助于管理生態優化。

因此，打破中心化的格局，將去中心化思想引入“互聯網+”醫療健康領域，建立全要素服務主體充分參與、多樣化服務形態充分發展的去中心化“互聯網+”醫療健康服務生態，成為發揮“互聯網+”優勢、創新醫療服務模式的重要支撐。

2.1 去中心化“互聯網+”醫療健康服務創新主體

以醫院為中心的“互聯網+”醫療健康服務創新主體將從醫院所提供的服務出發，借助互聯網技術變革醫院就診流程。但醫院在“預防-治療-康復”環節中側重于治療，并不能對全環節進行全覆蓋。“互聯網+”醫療健康服務創新主體既需要包括醫院，也需要包括除醫院以外的患者、醫師、護士，以及行政部門、家庭、社會、相關實體。互聯網醫院可以依托實體醫院，利用互聯網技術拓展服務空間和時間，同時互聯網公司和企業也可以申辦互聯網醫院。互聯網+藥品、互聯網+保險結算、互聯網+醫學教育和科普、互聯網+人工智能應用等多個“互聯網+”醫療健康領域，都需要互聯網企業、藥品配送企業、醫療保險企業等不同實體以創新服務模式、創新產品功能的思想，對傳統醫療健康領域進行互聯網化革新。去中心化“互聯網+”醫療健康服務創新主體見圖3。

圖3 去中心化“互聯網+”醫療健康服務創新主體

去中心化“互聯網+”醫療健康服務創新主體有以下特征：

(1)醫院不再成為單一的服務創新中心，與健康相關的全部主體都參與到“互聯網+”醫療健康服務創新中。以醫院為中心的服務創新格局，不可避免地將醫院流程優化作為第一出發點，局限在“互聯網+診療”范圍而對其他內容有所忽略。只有全部主體都參與到服務創新活動中，才有可能從健康全領域角度將互聯網與醫療健康充分融合，對“互聯網+”醫療健康服務模式進行創新和變革。

(2)以醫院為中心的連接方式將轉變為多主體間網狀的連接方式。當以醫院為中心時，其他主體都與醫院進行信息溝通，醫院成為中心化的數據中轉站，主體間的信息交互都需要通過醫院中轉進行。去中心化的“互聯網+”醫療健康服務創新主體格局，將實現無中心信息交互，主體間信息溝通不再通過醫院中轉，而是在數據平臺支撐下直接交互，網狀信息交互得以實現。去中心化所帶來的網狀信息交互將比以醫院為中心的信息交互具有更好的溝通效率。多渠道的信息溝通也將對服務模式創新發揮積極的促進作用。

(3)去中心化的服務創新主體具有更加平等的地位，醫院的核心優勢地位不復存在。眾多的互聯網企業、大數據企業對健康服務模式進行顛覆式創新，改善患者就醫體驗，將在一定程度上削弱醫院話語權。醫院不再是醫療資源的唯一提供者，患者也可以借助互聯網實現醫療資源均等可及。在去中心化的服務創新格局中，眾多的服務創新主體平等地擁有創新醫療服務模式、獲得創新績效的權利，公平化、均等化的創新格局將逐漸形成。

2.2 去中心化“互聯網+”醫療健康服務內容

現有的“互聯網+”醫療健康還體現為以診療為中心，更多側重于通過互聯網技術實現在線掛號、預約就診、檢驗報告自助打印、病例管理等診療過程信息化環節。圍繞大健康“預防-診治-康復”全流程，必須突破診療這一中心，以防、治、養為主線，構建去中心化“互聯網+”醫療服務全鏈條。

去中心化“互聯網+”醫療健康服務內容有以下特征：

(1)以診療為中心的服務內容將拓展為防、治、養一體的內容。在診療所包括的在線掛號、在線支付、健康檔案等內容之外，與預防有關的智能體征監測、在線健康指導、科普教育等內容將納入服務內容；與診后康復相關的病患社區、用藥指導、便捷復診、藥品配送等內容也將納入服務內容。去中心化模式下防、治、養一體化的“互聯網+”醫療健康服務內容將比以診療為中心的服務內容更加豐富。

(2)防、治、養全環節的服務內容為互聯網企業參與健康服務創新提供了契機。對于大多數互聯網企業而言，治療環節相比醫院來說不具有顯著優勢，但在防、養環節，互聯網技術融入健康服務更加容易。實踐中好大夫、丁香園、春雨醫生以及糖尿病患者社區等，在健康咨詢、科普教育、病患社區、用藥指導等環節取得了顯著成效。對于互聯網企業而言，找準防、治、養大鏈條中的一個點，實現信息技術對健康服務模式變革，就可以獲得較大的市場，如醫生交互社區、重癥監護遠程視頻、影像讀取等。

(3)在防、治、養環節內，各種健康服務同樣呈現去中心化特質。在防、治、養各環節所囊括的服務中，不再具有中心化的服務內容，不同類型的服務以均等化方式存在。以預防為例，體征監測、健康指導、尋醫問診、科普教育等內容無中心項目，并且隨著服務內容創新可能涌現新的服務項目。去中心化的服務內容給予服務項目均等的生存機會，只要服務內容能夠識別預防需求痛點、滿足預防需求，這些服務項目即有市場空間。

2.3 去中心化“互聯網+”醫療健康服務環境

在刻畫去中心化“互聯網+”醫療健康創新服務主體、服務內容的基礎上，考慮服務有序開展所必要的環境。根據之前對相關政策的詞頻分析可見，服務環境可以劃分為技術環境和監管環境兩個大的方面。

2.3.1 技術環境

包括系統、數據、平臺、智能、安全等內容。通訊技術、數據收集分析與處理技術、網絡安全技術、人工智能技術、影像技術等，都成為“互聯網+”醫療健康服務有序開展的重要支撐技術。技術的發展，將促進新的健康服務模式誕生。例如，以病案大數據分析為基礎的人工智能導診技術，將推動問診模式以及診療模式變革。農村醫師診療水平也將在大數據病案分析基礎上得到提升[10]。

2.3.2 監管環境

包括法律環境和政策環境。法律環境中，重點強調隱私保護、醫療責任劃分方面的法律界定。例如，在線問診環節如何處理病患的隱私保護，遠程診療中如何對醫療責任進行劃分。政策環境則強調“互聯網+”醫療健康的準入、備案、過程監管、質量評價、醫療廢棄物回收、醫師多點執業等內容。例如，互聯網醫院的服務范圍界定，網約護士的服務范圍界定、服務過程監控、醫療廢棄物回收、護士人身安全防護等內容都需要從可操作的政策層面予以明晰界定。

3 研究啟示

當前“互聯網+”醫療健康強調服務，服務主體以醫院為中心，服務內容以診療為中心，服務環境強調技術環境和監管環境。中心化的格局將為“互聯網+”醫療健康全域創新、全員參與造成障礙。構建去中心化“互聯網+”醫療健康服務生態，需要從以下幾個方面著手：

3.1 服務主體需要拓展

服務主體需從醫院向全部涉及健康的主體拓展，尤其需要發揮互聯網企業的服務創新作用。國務院辦公廳《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》(國辦發〔2018〕26號)文件中，所涉及的單位部門包括衛生管理、藥品管理、醫保、教育、科協、人社、科技部、工信部、發改委、公安系統、市場監督管理、財政、網信辦等眾多部門，涉及的主體既包括醫療機構，也包括第三方平臺、第三方配送機構等眾多單位。浙江、寧夏等地也相應出臺地方促進“互聯網+”醫療健康實施方案，囊括眾多管理部門，在建設實踐中也有眾多互聯網企業、大數據健康管理企業等單位參與，為其他地區構建去中心化“互聯網+”醫療服務體系提供了良好借鑒。

3.2 服務內容需要從以診療為中心向“防、治、養”一體化拓展

國家層面所確立的“互聯網+”醫療健康服務內容既包括醫療服務，也包括“互聯網+”公共衛生服務、家庭醫生簽約服務、藥品供應保障服務、醫療保障結算服務、醫學教育和科普服務、人工智能應用服務，強調了服務的多元化。各地建設實踐中，福建“互聯網+”糖尿病病友社區、浙江“互聯網+”護理取得顯著成效，去中心化的“互聯網+”醫療健康服務內容為創新“互聯網+”醫療健康格局提供了有益經驗。

3.3 夯實以技術環境和監管環境為依托的服務環境

國家層面在強調創新“互聯網+”醫療健康服務體系的同時，對于完善服務支撐體系高度重視，提出加快實現醫療健康信息互通共享、健全“互聯網+醫療健康”標準體系、提高醫院管理和便民服務水平、提升醫療機構基礎設施保障能力、及時制訂完善相關配套政策、強化醫療質量監管、保障數據信息安全等支撐措施。技術環境和監管環境成為構建支撐體系的重要內容。重慶首家掛牌互聯網醫院依托科技項目落地建設，體現其技術環境建設力度，寧夏在“互聯網+”醫療健康建設實踐中，相繼出臺《互聯網醫療機構監督管理辦法》《互聯網醫院執業醫師準入及評級制度》等文件強化監管環境建設，為各地“互聯網+”醫療健康環境夯實提供了有益借鑒。