云南省居家養老服務發展現狀、問題及對策

羅 琦，王安琪，陳 紅，范羅丹，余 華

(昆明醫科大學，云南 昆明 650300)

居家養老是指以家庭為核心，以社區為依托，以專業化服務為依靠，為居住在家的老人提供生活照料、醫療護理、精神慰藉和解決日常生活困難的社會化養老服務[1]。自2010年以來，中央及省政府對社會化養老服務的重視程度及投資力度逐年加大，經過近10年的發展，云南省居家養老服務發展初顯成效，但目前仍處于探索階段。本文結合云南省老年人居家養老服務需求及省內居家養老發展進程，分析居家養老發展存在的問題及改進對策，旨在為云南省居家養老發展和研究提供參考。

1 云南省老年人居家養老服務需求現狀

云南省擁有25個少數民族，目前，這些少數民族平均年齡增大，老年人口數量不斷增加。少數民族地區的養老模式呈現以家庭養老為主，社會養老為輔的特點，家庭養老總體上分為子女養老、部分靠子女部分靠自己、完全自養三種方式[2]。在物質、精神方面，少數民族老人處于相對貧困的狀態，看病艱難，一些地區休閑娛樂方式單一，老人精神歸屬難以維系[3]。張夢蕓[4]等對云南省社區老人居家護理需求調查發現，老年人對居家護理服務認知度較低，但服務需求很高，年齡越大、自理能力越差的老年人需求越高；服務項目中，需求最高的是健康管理、疾病指導、心理支持等服務。傅再軍[5]等對云南省城市空巢老人養老模式選擇的意愿進行調查發現，家庭養老仍是省內老年人養老模式首選，隨著健康水平下降，選擇社區居家養老和機構養老的老年人數明顯上升；家庭因素、經濟因素、社會支持因素對老年人養老模式選擇均有影響，昆明市老年人選擇居家養老服務的比例高于各地州。楊霞[6]等對云南省民族地區農村留守老年人社會養老服務需求調查結果顯示，在養老模式的選擇上，56.7%的老年人選擇家庭養老，27.4%的老年人選擇社會居家養老；老人最需要的服務為生活照料服務，其次是醫療服務，現有的社會居家養老服務難以滿足老年人的需求。張河川[7]等對云南省機構養老和居家養老的老年人心理需求比較發現，居家老人最關心吃住問題、保健康復、醫療護理、學習娛樂，對吃住問題的關心度明顯高于機構老人；居家老人生理、心理、社會健康程度均高于機構老人，且抑郁水平較低。

根據既往研究結果可以看出，受傳統觀念影響，家庭養老目前仍是云南省老年人的主要養老模式，尤其是農村和多民族地區，家庭養老比例較高，但認知程度普遍不高。在服務需求方面，居家老人對心理支持、健康和疾病的管理服務需求較大，對吃住的關心程度較高，而身心健康水平要高于機構老人。居家養老服務的選擇和普及程度存在差異，昆明市均優于各地州。

2 云南省居家養老服務發展現狀

云南省老齡人口呈現基數大、年齡高，空巢居多等特點。2005年云南省開始進入老齡化社會，2010年，云南省人口年齡結構為初步老齡化型，農村老齡化程度、長壽水平、高齡人口數均高于城市[8]。2015年，60歲以上人口約560萬人，占全省總人口的11.8%，預計2020年將達到12.4%[9]。云南省進入老齡化社會時間較晚，對老齡化的響應較緩，居家養老服務的發展落后于國內較發達地區。

2007年7月1日起，云南省正式施行《云南省老年人權益保障條例》，省內首次以立法形式保障老年人權益。2010年，云南省人民政府發布《關于加快推進養老服務事業發展的意見》，提出要建立志愿者公益服務、政府購買服務和市場化有償服務相結合的居家養老服務體系，這是云南省首次對居家養老建設提出構想[10]，是省內居家養老服務體系建設探索的起點。十一五期間云南省共建成28個省級居家養老服務示范點，啟動9個愛心護理試點建設項目，51個基層老年活動中心。2012年，云南省民政廳發布云南省老齡事業發展“十二五”規劃，提出要拓展居家養老服務功能，加快服務信息系統建設，并對硬件設施、服務隊伍、服務市場、老年人教育等作出要求[11]。截至2012年底，中央和云南省累計投資1.2億，資助340多個省級居家養老示范點的建設[12]。2014年，云南省施行《云南省養老機構管理實施辦法》，截至2015年底，全省共建成1424個居家養老服務中心。

2016年，云南省政府發布的《養老服務體系建設“十三五”》規劃提出，在“十三五”期間要實現居家養老服務全覆蓋，服務設施覆蓋所有城市社區及大部分農村社區的目標，加強居家養老服務站點建設，提高農村養老水平，加快旅游養老服務建設等。規劃還對各工作任務、責任部門、時間進度進行了詳細安排[13]，政府對居家養老體系的建設有了更清晰、更全面的認識。截至2017年底，全省共建設各類養老機構1025家，城鄉居家養老服務中心2186個，養老服務總床位達15.95萬張。其中，社會力量興辦養老機構135家，床位3.64萬張，每千名老年人擁有養老床位28張[14]。為滿足老年人終身學習的需求，2017年，云南省民政廳、老齡辦與云南開放大學合作舉辦老年開放大學，打造“互聯網+老年教育”的全新老年教育綜合體[15]。2018年8月，云南省政府連續出臺了《全面開放養老服務市場提升養老服務質量的實施意見》和《關于制定和實施老年人照顧服務項目的實施意見》，對省內養老服務市場全面開放，并對居家養老服務的推進、創新、保障措施等方面都做了較詳細的規劃[16]。2019年，養老服務被納入云南省10件惠民實事中，年度內計劃建設300個城鄉居家養老服務中心和農村互助養老服務站[17]。

在中央財政支持下，云南省出臺醫養融合發展政策，大力引進PPP模式養老項目，積極推進醫養融合與居家養老試點工作[15]。“十二五”“十三五”期間，政府分別設立了10.8億元和17.75億元的養老服務體系建設專項資金。其中，昆明、曲靖、玉溪等地居家養老服務建設成果顯著。

2009年，昆明市率先在盤龍區采用政府購買服務的方式，為居家老人發放“居家養老服務券”，老年人可享受生活照護、家政服務及精神慰藉等多種服務，為困難老人提供足不出戶的“家庭式”服務，老年人也可進入社區活動中心使用服務券，享受日托服務[18]。2013年6月，昆明首家民營居家養老服務中心——學府社區居家養老服務中心開業，到2015年，全市已建成或在建居家養老服務中心147個，能為老年人提供長住、日間照料(日托、月托)、全護、半護、康復訓練、心理咨詢及精神安慰等一系列服務[19]。2013年8月，昆明滇池度假區首個以日間照料為主的居家養老服務中心揭牌開放，全市新增5個居家養老試點社區，為社區內困難老人提供無償或低償的“家庭式”居家養老服務[20]。2017年7月，全國養生養老示范項目——“七彩云南·古滇名城”滇池國際養生養老度假區開業，區內無障礙設計全覆蓋，配有老年公寓、醫院、老年大學、休閑娛樂等服務設施，吸引了全國各地老年人入住養老，開業一年體驗客戶達3萬余人，常住135戶[21]。此外，昆明市積極開展醫養結合工作，截至2018年底，昆明市已組建家庭醫生團隊2021個，人數達282.84萬人，面向社區和家庭，可為居家老年人提供全程服務、上門服務、預約服務等[22]。

2014年8月，曲靖市被民政部、國家發改委確定為全國42個養老服務業綜合改革試點地區之一，城區現已建成綜合性商務健康養老服務網點，為老年人提供助醫助餐、助浴助潔、助急助樂等服務。同時，曲靖市與中國普天集團合作，積極推進“互聯網+智慧養老”綜合服務中心建設，為全市老人提供生活照料、家政服務、健康管理、遠程醫療等養老服務。截至2017年底，曲靖市累計建成居家養老服務中心263個，91個農村敬老院，每千名老人擁有床位數由試點前8張增加到17.7張[23]。2017年，《曲靖市養老服務體系建設“十三五”規劃》提出，到2020年，曲靖市將建成較完善的養老服務和監管體系，實現居家養老服務全覆蓋，服務設施和站點覆蓋所有城市社區、90%以鄉鎮及60%以上農村社區[24]。

玉溪市擁有較成熟的老年服務組織建設經驗，1993年3月成立老年大學，截至2012年已開設10個系、35個專業，在當地頗有影響力；課程具有當地特色，吸引老年人入學；并開展老年教育網絡課程，以教師下鄉等方式，擴大受惠群體。此外，玉溪市興建老年活動中心，普及老年協會，建立愛心敬老服務平臺，為社區老人提供生活保障及教育、文娛便利[25]。截至2018年，玉溪市共建成居家養老服務中心157個，近半數城鎮社區覆蓋綜合服務設施，全市城鄉居家養老服務中心項目217個，整合醫療、生活、家政、出行、健康等方面的資源，為老年人提供日間照料、娛樂、助餐等服務[26]。

云南省居家養老服務建設起步較全國發達地區晚。目前云南省養老研究熱點為老齡化、養老保險、社會保障制度、養老機構等，社區居家養老服務的有關研究較少。從政策方向看，2014年以前的政策重點為養老硬件設施建設、社會福利制度，服務對象主要是特殊、困難老人。近年來，政策重點逐漸向服務供給、服務模式探索、質量監管、人才培養等方面轉移，居家養老服務內容、覆蓋人群逐漸擴大。從政策內容看，政府對云南省居家養老的發展思路逐漸清晰，發展目標更具體，并且對各重點任務的責任分工及計劃完成時間都作出詳細要求，政策的科學性、可操作性不斷提高。“十三五”期間，云南省在傳統服務模式的基礎上，開始構建“互聯網+”養老服務平臺，利用云南良好的生態環境和氣候條件，大力開展旅游養老服務等新型養老服務方式。可以看出，云南省居家養老服務正向體系化、全面化發展，同時具有云南地方特色。

3 云南省居家養老服務存在的問題

3.1 居家養老服務普及率低

近年來，云南省居家養老硬件設施得到較快發展，居家養老服務發展滯后的問題日益凸顯，省內還沒有出臺專門針對居家養老服務的政策。2017年底云南省每千名老人擁有養老床位28張，仍低于全國“十二五”末期30.3張的平均水平，養老床位緊缺。研究表明，省內有超過半數的老年人對居家養老完全不了解，但老年人對居家護理需求很高[6]。目前省內居家養老服務優惠政策大多針對殘疾、高齡等特殊老人群體，普通老人難以享受優惠政策，服務的人群覆蓋面窄，老年人購買力不足。同時，由于政府對居家養老的宣傳力度不夠，老人不了解居家養老服務，受傳統家庭養老觀念的影響，加上服務設施陳舊、地域分布不均等問題，給居家養老服務的開展帶來一定困難。

3.2 城鄉發展不均衡，服務內容單一

從政策和建設的實際情況看，云南省居家養老發展存在城鄉不均衡的問題，城市先于農村，昆明市及其周邊城市先于偏遠地州。目前云南省居家養老服務的內容大部分是生活照料和家政服務，主要服務方式有上門服務和社區日間照料中心，開展最多的是社區訂餐、送餐、基本生活護理等服務，不能滿足對居家老人的精神慰藉、健康與疾病管理以及對殘疾、高齡等困難老人的長期生活照顧的需求。此外，社區老年活動中心只起到提供文體娛樂場所的功能，在豐富老年人精神文化生活方面略顯單薄。居家養老服務內容和形式單一，難以實現個性化服務，而且居家養老服務圈尚未建成，難以惠及農村或居住偏遠的老人，服務的區域覆蓋率低且效率不高。此外，居家養老服務機構同基層衛生組織、社區老年協會及政府各部門尚未形成合力，各方職責不明確，無法對居家養老的開展提供及時的指導和糾正，社區難以充分發揮養老作用。

3.3 服務隊伍建設滯后，管理粗放

到2030年，云南省老年人口數將超過650萬，相比龐大的老年人數，省內養老護理員缺口越來越大，持證從業者不足5%[27]，距國家到2020年持證上崗的養老護理員總數不低于30%的目標有相當大的差距。由于養老護理員工作負荷大、工資低，再加上傳統觀念對護理員的偏見，社會認可度低，高學歷、年輕的護理專業學生畢業后大多不愿從事養老護理工作，現有的養老護理員學歷低，年齡大多為40～50歲。此外，社區居家養老服務機構缺乏專業的管理團隊，管理機制不健全，養老護理服務人員離職率高、流動性大，服務質量參差不齊。盡管近年來政府對居家養老服務建設的投資力度不斷加大，但由于服務質量難以保障、管理不當、人才流失等問題，無法實現良性循環，一些服務機構面臨運營困難的問題，不利于居家養老服務的發展。

3.4 缺乏服務規范的指導

為規范居家養老服務行業，近年來國內一些省市相繼開始實施居家養老服務規范，例如《北京市居家養老服務條例》、上海市制定《社區居家養老服務規范》、浙江省出臺《居家養老服務與管理規范》等規范。目前，云南省暫未出臺居家養老服務規范，尚未建立標準化體系。省內居家養老服務內容不統一，服務質量參差不齊，缺乏管理機制，不僅影響老年人的服務體驗，還會出現潛在安全隱患和風險，制約居家養老服務的發展。此外，政府及有關部門在監管過程中沒有統一的衡量標準，機構評級、服務質量評價工作開展困難。云南省少數民族人口眾多，其養老方式和觀念與漢族存在一定差異；一些地區地形復雜、交通不便利；農村地區老齡化問題嚴重，高齡老人逐年增多，因此不能照抄照搬其他省份的發展成果。如何規范居家養老服務行業，充分發揮現有硬件設施的作用，是云南省目前居家養老服務發展的當務之急。

4 改進對策

4.1 加大宣傳力度，擴大服務覆蓋面

政府應加大宣傳力度，以電視媒體、互聯網平臺、宣傳材料等多種方式，深化人群對老齡化和居家養老服務的認識，改變老年人單靠家庭養老的觀念，降低老年人對家庭的養老依賴，引導他們選擇新的養老方式，根據自身需要購買社區居家養老服務，更好地滿足養老需求。同時，積極開展云南省農村地區居家養老服務試點工作，讓農村老年人也能享受居家養老服務。城市及農村社區可以學習浙江省打造20分鐘居家養老服務圈，提高服務的時效性和可達性。應進一步完善財政補貼和政府購買服務制度，將居家養老服務補貼和優惠政策的覆蓋面逐漸擴大至所有老年人，提高政策的公平性和均衡性。同時，利用云南省自然、地理優勢，大力發展旅游養老項目，推動省內養老服務行業的發展，促進居家養老服務的開展及服務模式創新。

4.2 豐富服務內容，完善監管機制，促進城鄉均衡發展

鼓勵社區養老機構與家政服務、中介、餐飲服務等營利性機構合作，學習浙江省提供菜單式服務，基于老年人現實需求，積極探索“時間銀行”、農村互助養老、養老社區、長期照護、照顧者“喘息”服務等新型服務模式，豐富社區居家養老服務內容，開展因地制宜的居家養老服務。采用“評估——審批”的服務流程，為老年人進行需求評估，開展養老服務咨詢工作，制定個體化照護方案。并引入“互聯網+”居家養老服務平臺，為轄區老人建立健康檔案，為老年人提供便捷、及時的服務，

對少數民族地區的老人，可實行社會化養老服務與宗教信仰結合[5]。應建立質量監管機制，設立第三方評價組織，盡快開展機構評級、服務質量評價、滿意度調查、監督管理等工作，建立信息反饋通道，對評價不合格的個人和機構進行及時整改。此外，要加大對農村的投資力度，完善農村養老基礎設施建設，推進適老化改造工作；增加農村居家養老服務試點數量，打造農村區域性養老機構，可利用閑置的學校、醫院、民房等資源，改造成居家養老服務設施，開展自助、互助養老服務，促進農村養老服務的發展。

4.3 加快服務隊伍建設和人才培養

政府及相關部門要加快開展養老護理員的培訓工作，提升養老護理團隊整體素質，各高校應承擔對養老護理人才培養、考核的工作，完善護理及相關專業學生實習方案，將養老院、社區日間照料中心、居家養老服務中心等機構納入實習范圍內。政府應加大投資力度，提高養老護理員的薪資和待遇，吸引高學歷、年輕化、專業化的人員參與養老護理和管理工作中，減少人才流失，促進就業；完善護理及相關專業學生實習方案，將養老院、社區日間照料中心、居家養老服務中心等機構納入實習范圍內。要嚴格服務人員和機構管理者的考核上崗制度，服務情況接受第三方監督。同時，加快跨學科養老服務團隊的建設，為各服務中心合理分配醫師、康復師、護理人員、心理咨詢師、社會工作者、志愿者等服務人員，加強人員間的溝通與協作，提高綜合服務質量及團隊響應能力。

4.4 盡快制定服務與管理規范，建立標準化體系

標準化服務規范的建立是居家養老服務有序開展的前提，是服務質量的保障及可持續發展的關鍵。云南省可借鑒北京、上海、浙江等地經驗，因地制宜制訂居家養老服務與管理規范，對服務機構人員配置與資質、服務內容、服務要求、服務流程、監督管理以及開展所需資源等方面進行統一規范要求。以居家養老服務與管理規范作為開展服務的專業依據和參考標桿，為養老護理員專業化的培訓的提供參考，以保障老年人的人身安全，保護其合法權益不受侵害。同時，應加快云南省養老行業標準化體系的建設，完善養老設施、老年人用品、養老機構、老年人服務等方面的標準，積極開展省內標準化建設試點工作，為云南省居家養老發展提供依據和保障。

5 小結

2018年，云南省養老服務市場全面開放，為居家養老服務的發展營造了很好的政策和市場環境。面對日益加快的老齡化趨勢，云南省應根據老年人需求，因地制宜開展居家養老服務工作。在政府領導下，各部門積極配合、形成合力，加快養老機構轉型，鼓勵家庭和社會力量多方參與。積極學習國內外發展經驗，擴大居家養老服務覆蓋面，加強養老服務和管理隊伍的建設，豐富服務內容，建立居家養老服務與管理規范，充分發揮養老硬件設施的作用。要重視農村、少數民族、偏遠山區居家養老的建設和推廣，發展具有云南特色的居家養老服務體系，實現積極老齡化、健康老齡化。