基于泰爾指數和聚集度評價新醫改前后中國村醫隊伍的公平性

王書平，胡曄康，陳歡歡，黃二丹

(1.國家衛生健康委衛生發展研究中心，北京 100191；2.中國衛生經濟學會，北京 100191)

1 研究背景

村衛生室是農村公共衛生服務體系的重要組成部分，也是農村醫療服務體系的基礎。村衛生室人員為農村居民提供一般診療和相關預防保健服務是農村衛生事業發展的重要保障[1]，其合理的配置將會對農村居民的健康和農村地區衛生工作的順利開展有重要影響。然而，村醫生存壓力日益加大，隊伍不穩定等問題，已經成為影響和制約農村衛生工作科學發展的“瓶頸”[2]。隨著社會主義新農村建設的不斷推進、醫藥衛生體制改革的日益深化和農村疾病流行模式的逐步改變，農村社會的變遷，人員流動性大，空巢化嚴重以及村民的衛生服務需求提高，農村居民對鄉村醫生的整體素質寄予新的期待，農村衛生工作對鄉村醫生提出了更高要求[3]。

2009年新醫改以來，國家實施基本藥物制度和基本公共衛生均等化等相關政策，鄉村醫生的收入渠道發生改變，由原來的業務收入為主轉化為財政補助為主，主要包括公共衛生服務補助、基本藥物補助和一般診療費三部分。在新醫改文件的基礎上，原衛生部辦公廳《關于推進鄉村衛生服務一體化管理的意見》(衛辦農衛發〔2010〕48號)中要求實施鄉村一體化管理，并且提出鄉鎮衛生院和村衛生室人員實施聘用制。2013年，原國家衛生計生委等5部門關于印發《全國鄉村醫生教育規劃(2011-2020年)》的通知(國衛科教發〔2013〕26號)中提出要進一步增加鄉村醫生數量及提高鄉村醫生的質量。2014年，原國家衛生計生委等5部門關于印發《村衛生室管理辦法(試行)》的通知(國衛基層發〔2014〕33號)中明確了村衛生室的功能定位和服務范圍。這些措施的實施，將促進鄉村醫生的數量、質量和分布發生相應的改變。本研究分析2003-2018年中國及31個省(市)村衛生室人員與人口、地理面積和經濟相比下的公平性變化趨勢，評估新醫改前后農村村醫隊伍的公平性變化，為未來村醫人員配置提供相應的政策建議。

2 資料來源與方法

2.1 資料來源

村衛生人員數、執業(助理)醫師數、鄉村醫生和衛生員來源于2004-2019年中國衛生健康統計年鑒；各省(市)面積和農村人口數的數據來源于2004-2019年中國統計年鑒。

2.2 分析方法

分析指標包括：每千農村人口中村衛生室人員、每千農村人口村衛生室中執業(助理)醫生數、每千農村人口村衛生室中鄉村醫生和衛生員數、泰爾指數和聚集度。

不同類型村衛生室人員的公平性分析采用方法是泰爾指數和聚集度。根據經濟和地理位置，全國31個省(市)分為東、中、西3個地區，東部地區包括：北京、天津、河北、遼寧、上海、江蘇、浙江、福建、山東、廣東、海南11個省、直轄市；中部地區包括：山西、吉林、黑龍江、安徽、江西、河南、湖北、湖南8個省；西部地區包括：內蒙古、重慶、廣西、四川、貴州、云南、西藏、陜西、甘肅、青海、寧夏、新疆12個省、自治區和直轄市。

2.2.1 泰爾指數

泰爾指數是衡量區域間經濟發展均衡程度的重要指標。一般來說，泰爾指數越大，說明區域資源配置的均衡差異越大，公平性越差；反之，則公平性越好。本文利用泰爾指數來比較全國各區域間不同醫療資源配置相對公平性程度。計算公式為：

(公式1)

公式1中：T表示全國不同類型醫療衛生資源配置差異程度的泰爾指數；i表示省(市)的個數；Ni表示第i省份的常住人口數；N表示全國總人口數；Ri是第i省(市)的衛生資源數；R是全國衛生資源總數。泰爾指數又可以分解為組內差異和組間差異，分解公式如下：

(公式2)

公式2中：T組間為全國不用區域內衛生資源配置差異；T組內為全國東中西部之間的衛生資源配置差異；m表示經濟區域劃分的組數；Nm表示第m經濟區域的人口數；Rm表示第m經濟區域的衛生資源數；Tm表示各經濟區域的泰爾指數，公式為：

(公式3)

公式3中：Njm是第m經濟區域第j個省(市)的人口；Rjm是第m個經濟區域第j個省(市)的衛生資源。組間貢獻率=組間差異/總差異；組內貢獻率=組內差異/總差異。通過對組內貢獻率及組內貢獻率的計算可以得出，衛生資源的配置的差異及相應的影響程度，貢獻率越大，對總的泰爾指數的影響也越大。

2.2.2 集聚度指數

衛生資源集聚度(Health Resources Agglomeration Degree，HRAD)是反映某一個區域以占全國1%的土地面積聚集的全國衛生資源總量的比重的指標[4]。計算公式為：

(公式4)

公式4中，HARDi表示某地區的衛生資源集聚度，HRi是某地區i的擁有衛生資源數量，Ai是某地區i的土地面積，An是全國土地面積，HRn是全國衛生資源總量。

人口聚集度(Population Agglomeration Degree，PAD)是反映一個地區相當于全市人口聚集程度指標，表示的是某一地區占全國1%的國土面積上聚集的全國人口的比重，其計算公式如下：

(公式5)

公式5中，PADi表示某地區i的人口聚集度，Pi是某地區i的人口數量，Ai是某地區i的土地面積，An是全國土地面積，Pn是全國總人口。

3 主要結果

3.1 不同地區及全國每千農業人口村衛生室人員現狀及變化趨勢

2018年，全國、東部、中部和西部地區每千農業人口的村衛生室人員數分別為1.54、1.66、1.54和1.42人。2003-2018年，全國及分地區的村衛室人員數呈現出先增加后減少的趨勢。2014年資源數量達到最高數值，但總體趨勢上來看，資源呈現出上升趨勢。全國、東部、中部和西部地區的資源的年均增長率分別為2.5%、2.3%、3.0%和2.2%。詳見圖1。

3.2 泰爾指數評價不同類型村衛生室人員公平性

利用泰爾指數來評價不同類型村衛生室人員的公平性及公平性變化趨勢，2003-2018年，村衛生室中執業(助理)醫師數和注冊護士數的泰爾指數呈現出下降趨勢，分別從2003年的0.0863和2007年的0.1099下降至2018年的0.0371和0.0706，這說明執業(助理)醫師數和注冊護士數的在各個地區間配置的均衡性逐漸在優化。通過分析泰爾指數的構成看出組內的泰爾指數較大，其能夠解釋總的泰爾指數的比例在70%～85%，而組間的泰爾指數較小，其能解釋總的泰爾指數的比例相對較低，詳見表1。

圖1 2003-2018年全國及不同地區每千農業人口村衛室人員數現狀及趨勢

表1 2003-2018年不同類型村衛生室人員的泰爾指數和構成變化趨勢

注：全國及31個省(市)/自治區的村衛生室中注冊護士數是從2007年開始統計，因此其數據為2007-2018年。

鄉村醫生和衛生員的泰爾指數呈現出上升趨勢，從2003年的0.0159增加至2018年的0.0306；組間的泰爾指數呈現出先下降后上升趨勢。村衛生室人員的泰爾指數呈現出先上升后下降趨勢，從2003年的0.0142增加至2009年的0.0228，然后下降至2018年的0.0185，組間的泰爾指數相對較小，與總體的泰爾指數呈現的趨勢相同。

3.3 聚集度評價不同類型村衛生室人員公平性

表2給出2018年不同類型村衛生室人員的聚集度和人口聚集度，從村衛生室中執業(助理)醫師數聚集度來看，天津市、河北省、山西省、內蒙古、吉林省、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、江西省、山東省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、廣西省、重慶市、四川省和貴州省等聚集度均是大于1，提示村衛生室中執業(助理)醫師數按照地理配置公平性較高；從該指標的聚集度與人口聚集度的差值來看，天津市、河北省、山西省、內蒙古、遼寧省、上海市、江蘇省、浙江省、安徽省、福建省、河南省、湖北省、湖南省、廣東省、四川省、青海省、寧夏回族自治區的執業(助理)醫師數聚集度與人口聚集度差值大于0，這些地區的衛生資源相比人口來說存在過剩，而其他的地區的差值均是小于0，提示該地區的衛生資源存在相對不足。同樣的分析思路也適用于村衛生室中注冊護士數、鄉村醫生和衛生員數和村衛生室人員數的指標。

表2 2018年的31個省(市)不同類型村衛生室人員的聚集度

表3 2003-2018年不同地區不同類型村衛生室人員聚集度變化趨勢

從表3中可以看出，東部地區農村人口聚集度高于中部地區，中部地區高于西部地區的人口聚集度。村衛生室不同類型人員的資源聚集度與人口的聚集度均呈正比，即各類的村衛生室的不同人員均分布在人口聚集度較高的東部地區。執業(助理)醫師數聚集度與人口聚集度的差值在東部地區的均是呈現大于0，而中部和西部的個別年份呈現出小于0。東部地區和西部地區不同類型人員的聚集度均是大于1，提示衛生資源按地理配置公平性較高；而西部地區的不同類型人員的聚集度小于1，提示衛生資源按地理配公平性較差。

4 討論及建議

4.1 將泰爾指數和聚集度2種方法結合，具有很好的互補性

泰爾指數數值較低，則說明資源的配置的均衡性較好[5]，泰爾指數不僅能測量不同類型資源在一定區域內的配置的總體的均衡型，還可以反應出該地區不同的區域間或區域內的衛生資源的均衡性，從而找出影響著公平性變動的原因[6]。該指標的缺點是僅僅考慮到人口因素，而沒有考慮到地理因素對衛生資源公平性的影響[7]。衛生資源聚集度能夠同時考慮人口和地理因素的情況下，不同區域內不同組別之間的資源配置的均衡性。將兩種方法結合在一起來評價，具有很好的互補性，能夠更好的分析不同類型村衛生室人員的分布及變化趨勢。

4.2 具有執業資質的村衛生人員的公平性在逐年優化

近年來，隨著農村疾病譜的變化及健康需求的增加，這些對村醫的醫療技術、醫療水平和綜合素質提高更高的要求，因此需要鄉村醫生向執業(助理)醫師和注冊護士的轉化。截至2018年，全國、東部、中部和西部的村衛生室人員中取得執業(助理)醫師數和注冊護士數的資格人員占比分別為37.1%、44.5%、38.6%和28.3%，具有職業資質的村衛生人員比例呈現出逐年增加的趨勢。村衛生室人員中執業(助理)醫師數和注冊護士數增加的原因，一方面是很多村醫意識到執業(助理)醫師資格的重要性；另一方面是國家加大對村醫的學歷提升計劃和技術培訓，這些培訓也促進村醫更好的考取執業(助理)醫師數。具有執業資質村衛生人員配置均衡性優化的原因可能為，一是國家對于村醫培訓對中西部地區有傾斜，尤其是邊遠偏遠地區、民族地區和革命老區；二是，2008年以來國家投入財政資金對村衛生室進行標準化建設；三是，部分地區出臺了針對新醫改對村醫影響的對策，如村醫的養老保障、基本公共衛生經費分配向村醫傾斜等；最后，國家推進城鎮化以來，農村人口的減少，這也會導致村醫中執業資格人員的公平性優化可能因素之一。

4.3 組內資源的不均衡性是造成不同類型村衛生室人員分布不公平性的主要因素

不同類型村衛生室人員的總的泰爾指數可以分為組間和組內泰爾指數，通過分布不同類型的村衛生室人員泰爾指數，村衛生室中執業(助理)醫師數的分布的不公平性是由組內差異導致的，組內差異能夠解釋總的差異的70%左右。村衛生室鄉村醫生和衛生員及村衛生室全部人員的分布不均衡性都是由組內的差異造成，組內差異解釋總的差異的比例為90%，而組間解釋的差異在新醫改前后呈現下降趨勢，這有可能是新醫改以來的相關政策促進村醫數量的增加，同時這種政策也會對西部省份體現傾斜性；其次，由于村醫是一線服務農村居民，服務形式靈活，基本是村民隨叫隨到，同時考慮到新醫改以后村醫收入結構的變化和大量基本公共衛生服務加入[8]，這些改變可能會帶來偏遠山區、貧苦地區和民族地區等村醫的流失[9]，這與貴州的村醫訪談結果相似，該訪談中提到“現在外出打工掙的錢比當個村醫強多了，我是家里有老人走不開，要不誰愿干這個。他們說，村里的年輕人都愿外出打工，村醫工資太少，且工作任務又重[10]。

4.4 考慮到人口和地理面積的因素下，需要提高西部地區村醫資源的可及性

西部地區省份大多是地廣人稀，人口聚集度很低；同時經濟發展滯后，政府投入不足，資源總量不足，質量低下，這會導致村醫服務的可及性相對較差。這一研究結果與胡慧美[11]等人的論文結果相似。新醫改以來，政府采取一系列措施來吸引和增加農村衛生人員，尤其是針對鄉鎮衛生院和村衛生室。但是隨著基本藥物政策和基本公共衛生服務開展，基本藥物的“三統一”后，村醫的醫療收入大大的減少。村醫業務收入的主要為診療費和輸液費，由于三統一導致藥品利潤空間基本消失，村醫收入有所下降；而基本公共衛生服務的開展，不僅增加了鄉村醫生的工作量，同時也對鄉村醫生的工作能力提出更新、更高要求。這種工作內容的變化極大增加了地廣人稀地區的村衛生室人員的工作難度。并且由于地廣人稀服務人口數量較少，所以村醫的基本公共衛生服務的經費就會比較少，在加上城鎮化推進，大量的農村人口進入城市工作和生活，農村的年輕人都不愿意留在農村，而在農村留下的是老年人和留守兒童，這些人群無論是基本公共衛生服務還是醫療服務方面，都是需要重點關注的人群。

4.5 主要政策建議

為促進全國村醫資源配置的合理性，應進一步提高西部地區等經濟欠發達省份的村醫資源的可及性，改善村醫資源在不同省份之間分布合理性，提高衛生資源布局的公平性。在西部地區的資源配置時，需要不僅要考慮人口因素，同時要考慮地理因素對服務可及性的影響。

建議中西部采用鄉村醫生繼續教育和鄉村醫生學歷提升教育，增加村醫的執業助理醫師的通過比例。同時還可以采用鄉聘村用的措施，來繼續提高村醫的執業(助理)醫師的數量和注冊護士數量。同時建議進一步提高村醫的待遇，尤其是“取消藥品加成”后，服務人口較少的村醫，更需要財政加大支持力度。

5 局限性

本研究評價是村衛生人員的分布公平性，利用聚集度指標時，人口指標利用農村服務人口，由于數據限制，面積使用的是全省面積，而沒有使用農村人口居民的面積，因此在聚集度評價不同類型村衛生室人員可及性上有一定局限性，上述問題需要在以后研究中進一步完善。