多胎妊娠患者124例減胎術后妊娠結局的分析

李佳美，何玉潔

(1.山西醫科大學，太原 030001； 2.山西醫科大學第一醫院遺傳生殖科，太原 030001)

近年來，隨著輔助生殖技術的快速發展，醫源性多胎妊娠的發生率顯著增加[1-2]。1980—2009年，美國雙胎出生率升高了76%，高序多胎妊娠的發生率上升了400%以上[3]。多胎妊娠患者妊娠期并發癥的發生率明顯升高，如自然流產、早產、低出生體重兒、羊水過多、胎膜早破、產后出血及子癇等[4-5]，且多胎妊娠新生兒發生腦癱、學習障礙、語言發育遲緩、行為困難、慢性腦病、生長發育遲緩和死亡的風險極大增加[6-7]。

多胎妊娠減胎術是多胎妊娠的補救措施，其核心目標是管理妊娠。多胎妊娠減胎術可選擇性地減少胚胎數量，有利于保留胚胎的生存，并可降低母體發生妊娠并發癥的可能，改善產科結局。目前，多胎妊娠減胎術已廣泛應用于臨床，成為改善多胎妊娠預后的重要手段。研究顯示，將三胎和四胎妊娠減至雙胎可明顯改善多胎妊娠患者的產科結局，并可增加新生兒活產率，降低早產率[8]。多胎妊娠減胎術有經陰道和經腹部兩種途徑，經陰道減胎適用于早期多胎妊娠，采用B超引導下機械法減胎；經腹部減胎適用于中期多胎妊娠，在B超引導下，將10%氯化鉀注射液注射至擬減胚胎心臟搏動處，以達到減胎目的。本研究主要分析124例行多胎妊娠減胎術的病例，觀察年齡、助孕方式、減胎時機對流產率、分娩孕周、新生兒體重和活產率的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集2016年10月至2018年10月山西醫科大學第一醫院遺傳生殖科收治的行多胎妊娠減胎術多胎妊娠患者124例。納入標準：①患者為多胎妊娠；②術前檢查無減胎術禁忌證；③減胎術術前行常規B超檢查，并確定術前有兩個或兩個以上的胚胎存活；④產前檢查發現多胎中存在異常。排除標準：①子宮肌瘤患者；②子宮內膜異位癥患者；③免疫系統疾病(如紅斑狼瘡等)患者；④甲狀腺疾病患者；⑤不明原因復發性流產患者；⑥攜帶明確遺傳性疾病基因等流產風險較高的患者；⑦無法隨訪的患者。減胎術前均告知患者減胎風險，患者均簽署知情同意書。

1.2方法 經陰道減胎患者術前需排空膀胱，采用膀胱截石位，消毒外陰及陰道，經陰道B超引導下將穿刺針插入需減滅妊娠囊胎心搏動明顯處，采用機械法減胎，胎心消失為減胎成功。經腹部減胎時，消毒腹部穿刺區，在腹部B超引導下將0.9%氯化鉀溶液經穿刺針注入需減滅胎兒的心臟或胸腔，胎兒心搏消失為減胎成功。

1.3觀察指標 ①比較經陰道減胎患者保留單胎和保留雙胎的流產率、活產率、分娩孕周以及新生兒出生體重；②比較保留單胎患者經陰道減胎組(孕早期)和經腹部減胎組(孕中期)的流產率、活產率、分娩孕周以及新生兒出生體重；③比較保留單胎與保留雙胎患者妊娠期并發癥發生率。

2 結 果

2.1經陰道減胎患者保留單胎與保留雙胎妊娠結局比較 經陰道減胎患者93例，保留單胎組患者36例，保留雙胎組患者57例，兩組間流產率、活產率及分娩孕周比較差異無統計學意義(P>0.05)；保留單胎組新生兒出生體重高于保留雙胎組(P<0.01)，見表1。

表1 經陰道減胎患者保留單胎與保留雙胎妊娠結局比較

a為χ2值，余為t值

2.2不同減胎時機對保留單胎妊娠結局的影響 保留單胎患者60例，根據不同孕齡選擇減胎方式分為經陰道減胎組(孕早期)和經腹部減胎組(孕中期)，經陰道減胎組36例，經腹部減胎組24例。兩組間流產率、活產率比較差異無統計學意義(P>0.05)；但經陰道減胎組患者的分娩孕周較經腹部減胎組患者長，且經陰道減胎組新生兒體重高于經腹部減胎組新生兒(P<0.05)，見表2。

2.3保留單胎組與保留雙胎組患者妊娠期并發癥發生率的比較 根據保留胚胎數的不同將患者分為保留單胎組(60例)和保留雙胎組(64例)。兩組甲狀腺功能異常、貧血、前置胎盤、病毒性肝炎、外陰陰道假絲酵母菌病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、胎盤早剝的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)；保留單胎組患者妊娠期高血壓的發生率低于保留雙胎組患者(P<0.05)，見表3。

表2 保留單胎患者經陰道減胎與經腹部減胎妊娠結局的比較

a為χ2值，余為t值

3 討 論

高序多胎妊娠女性妊娠期并發癥的發生率顯著升高。減胎術可減少多胎妊娠，并改善妊娠結局。1988年，Evans[9]公開報道了世界上第1例減胎術，隨后減胎術受到廣泛關注并逐漸應用于臨床[9]。減胎術可降低母兒圍生期嚴重并發癥、改善母兒圍生期預后、有效減少胚胎數量，是目前臨床工作中普遍運用的技術。

3.1減胎時機對妊娠結局的影響 在實施多胎妊娠減胎術時，根據孕周不同可選擇經陰道或經腹部減胎，目前孕早期多采用經陰道機械法減胎，而孕中期則采用經腹部減胎，包括向胎兒心臟注射藥物等方式。

Lee等[10]研究發現，經陰道減胎組和經腹部減胎組患者的孕齡比較差異無統計學意義，經陰道減胎組抱嬰率明顯高于經腹部減胎組，表明孕早期經陰道行機械法減胎的活產率明顯高于孕中期經腹部減胎。本研究結果顯示，經陰道減胎組保留單胎患者分娩孕周及新生兒體重明顯高于經腹部減胎組保留單胎患者，其原因可能與經腹部減胎氯化鉀注射液并不能嚴格局限于胎兒心臟部位，還可通過血管、胎盤等循環影響其他胎兒有關；此外，操作過程中氯化鉀注射液有意外進入保留胎兒羊水中的可能，刺激細胞因子和前列腺素等炎癥因子產生，導致炎癥反應，嚴重者導致流產或保留胎兒死亡。

經腹部減胎適用于孕中期減胎，與孕早期減胎相比，孕中期胎兒增大，手術更為復雜，被減胎兒的自然吸收也更困難，且被減胎兒自然吸收溶解過程中更易發生炎癥反應，從而激活溶酶體酶，破壞羊膜，引起羊膜和胎膜炎癥，導致胎膜早破，炎癥反應亦可促進前列腺素的釋放，導致早產[11]。本研究結果顯示，保留單胎患者經腹部減胎組與經陰道減胎組流產率和活產率比較差異無統計學意義，與Suresh等[12]的研究結果一致，可能與臨床樣本量過少有關。因此，應根據患者具體情況及臨床操作需要選擇適合患者的減胎時機。

3.2保留胎兒數對妊娠結局的影響 胎兒數量越多妊娠風險越高，減少多胎妊娠的胎兒數量可顯著提高胚胎質量，改善妊娠結局。Haas等[13]比較原始單胎、雙絨毛膜雙胎及減為單胎的雙絨毛膜雙胎的研究顯示，減為單胎的雙絨毛膜雙胎妊娠者的孕周較未減胎雙絨毛膜雙胎者平均增加2周。多胎妊娠者行減胎手術有利于成功分娩健康后代。

Stone等[14]對1 000例行減胎術多胎妊娠患者的研究顯示，保留雙胎組新生兒早產率是保留單胎組的3倍；保留雙胎組和保留單胎組患者的流產率分別為5.3%和3.8%，其平均分娩孕周為35.2周和38周，新生兒平均體重為2 223 g和2 997 g。本研究結果顯示，經陰道減胎保留單胎組新生兒體重明顯高于經陰道減胎保留雙胎組，差異有統計學意義。與減至雙胎高序多胎妊娠相比，減至單胎高序多胎妊娠的新生兒出生體重增加，且母兒圍生期并發癥的發生率均下降。目前，尚無有關多胎妊娠減胎保留胎兒數量的明確規定，2013年美國婦產科醫師學院指出，實施減胎術需衡量妊娠女性年齡、生育要求、一般身體狀況、經濟情況等因素，并綜合分析患者實施減胎的利弊，由高序多胎妊娠夫妻雙方做出最終決定[15]。

表3 保留單胎組與保留雙胎組妊娠期并發癥發生率的比較 [例(%)]

-：采用Fisher確切概率法

3.3妊娠期并發癥與妊娠結局的關系 多胎妊娠女性妊娠期并發癥的發生率顯著增加，減胎術可顯著降低圍生期母兒并發癥的發生率。多胎妊娠患者死胎、胎兒宮內生長受限、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破等的發生率顯著增加[16]。本研究中，兩組甲狀腺功能異常、貧血、前置胎盤、病毒性肝炎、外陰陰道假絲酵母菌病、胎膜早破、妊娠期糖尿病、胎盤早剝的發生率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

妊娠期高血壓疾病患者的病死率為15%～20%，而多胎妊娠是妊娠期高血壓疾病的高危因素之一[17]。雙胎妊娠發生子癇前期的風險是單胎妊娠的3～4倍，發病時間較單胎妊娠早，且多為重度子癇前期[18-19]。在本研究中，保留雙胎患者妊娠期高血壓的發生率明顯高于保留單胎患者(P<0.05)，可能與多胎妊娠胎盤滋養層細胞負荷過大，子宮動脈高抗性導致動脈灌注不足，胎盤缺血和缺氧有關；此外，雙胎妊娠子宮過度擴張易損害血管內皮結構和功能，導致妊娠期高血壓的發生[20]。因此，多胎妊娠女性應充分重視規律產檢的重要性，及時發現妊娠期高血壓的高危因素，結合自身實際情況制訂監測計劃，必要時終止妊娠以防止嚴重圍生期母兒并發癥的發生[21]。

綜上所述，多胎妊娠減胎術已成為被廣泛接受的降低醫源性多胎妊娠的補救性措施，可最大限度地降低孕產婦及新生兒的不良妊娠結局，但減胎術的作用有限，并不能從根本上改善妊娠結局。目前控制促排卵藥物的應用、采用自然周期替代促排卵周期、限制體外受精-胚胎移植數量等措施均可顯著減少多胎妊娠的發生，提高妊娠率、減少多胎妊娠并發癥發生、長期跟蹤隨訪減胎術后幸存胎兒是未來輔助生殖技術的主要研究目標。